1、-老年性白障安康調查調查員： 調查時間：您好！歡迎您參與我們的調查！為了解我市老年性白障患病現狀及術后恢復情況，我們組織開展了本次調查活動。調查結果提供給政府制定政策。本問卷采用匿名方式，請您根據本人的知曉情況如實答復。希望支持我們的工作，！一、 根本信息1.性別：男 女 2.您的年齡：_周歲3.婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶 離異 其他4.文化程度：小學及以下 初中 高中/職高/中專 大專/本科 碩士及以上5.您現在的職業：機關、事業單位工作人員 工礦企業職員 商業和效勞人員 農民 軍人 學生 物業或待業人員 離退休人員 其他6.您的身高：_厘米7.您的體重：_公斤8.您的腰圍：_厘米9.您目前

2、的血壓：收縮壓_mmHg，舒壓_mmHg二、身體情況10.您經常吃蔬菜和水果嗎. A.幾乎每天吃 B.經常吃C.有時吃D.很少吃E.從來不吃11.您體育鍛煉運動健身的最主要方式是什么. A.打太極 B.散步C.氣功 D.播送體操E.其他12.6毛錢1尺布，3元6毛可以買幾尺. A.無法答復 B.1尺C.3尺 D.6尺13.最近您感覺自己精神狀況如何. A.正常 B.老是丟三落四C.經常覺得很累 D.經常發呆14.您平時睡覺怎么睡舒服. A.平躺著 B.側著睡C.趴著睡 D.手腳縮著睡15.最近您認為您走路的方式跟以前有什么變化. A.無變化 B.比以往更小心，怕跌倒C.需借助拐杖走 D.需別人

3、攙扶16.您最近眼部周圍皮膚情況如何. A.正常，有彈性 B.破損C.出血 D.枯燥E.皺紋增多17.您最近覺得視力有什么變化. A.無變化B.逐漸下降，但眼睛不疼C.看不清東西，只感覺到有光，眼睛痛D.突然看不清東西，眼睛也很痛E.看不清任何東西18.您最近大局部事情可以自己做嗎.例如：吃飯，穿衣，洗澡，上廁所等。 A.無需幫助B.需要一些幫助C.需要輔助工具幫助D.完全需要幫助19.您經常參加的文化，娛樂活動的方式是什么. A.看電視，聽播送B.栽花種草C.下棋打牌D.與人聊天逛街E.文藝活動三、心理安康20.現在你最擔憂的問題是什么.( )A.失明 B.手術疼痛 C.外貌 D.術后恢復情

4、況21當你知道自己患病后，你最迫切想了解的是什么.( )A.手術費用 B.手術風險 C.術后安康教育 D.外貌有無改變22.最近一周的睡眠情況.( )A.良好B.易醒 C.多夢D.需借助藥物入眠23.你最近經常出現的感覺是什么? ( )A.愉快 B.神經過敏和不安 C.害怕和擔憂 D.平靜24最近經常和朋友、家人在一起聊天活動嗎.( )A.和以前一樣 B.有所減少C.偶爾D.從不25.和以前相比，你自己的興趣愛好有什么變化.( )A.更積極 B.跟以前一樣 C.沒有以前感興趣D.一般26你經常覺得其他同齡人都比自己強嗎.( )A.幾乎沒有B.有些 C.經常 D.幾乎總是如此27.你出門后會忘記

5、鎖門嗎? ( )A.經常 B.有時C.很少D.不會28.請問今年是哪年.( )A.2002B.2005 C.2021D.2021E.202129.現在我說一句話，請你復述一遍“吃葡萄不吐葡萄皮 ( )A.說得清楚 B.錯誤復述 C.不能完整復述 D.拒絕答復四、社會方面30.請問你最近一星期哪些事占去您大局部時間? ( )A.睡覺 B.聽收音機C.與其他白障患者在一起 D.與家人在一起 E.其他 31.請問您看病的費用是如何解決的.( )A,國家免費 B.醫保加自費 C.由單位支付D.全自費 E.社會力量救濟32.您怎樣獲得外界的消息.( )A.看報紙 B.看電視C.通過網絡 D.聽別人說E.

6、聽收音機 33.請問最近家人對您的態度怎樣.( )A.不變 B.家人陪伴時間增多了C.請保姆照顧 D.子女輪流照顧 E.其他34.請問您視力模糊后，家中的設施有什么改變.( )A.不變 B.比以往更亂C.局部改造，仍有不變 D.完全改造后，更利于通行，生活五、生活質量35您認為手術后發生的最大的改變是什么.( )A.視力變清晰 B.心理壓力變小C.對生活重新充滿信心 D.家庭關系更和睦E.更懂得你珍惜36.您平時有刻意去了解有關眼睛保健方面的知識嗎.( )A.了解很多 B.偶爾了解C.不刻意去了解 D.不在乎37.您認為您患了白障后對您的家人影響大嗎.( )A.影響很大 B.有一定影響C.偶爾

7、影響 D.無影響38.在生活上還是心理上發生的變化對您的影響比較大.( )A.生活上影響大 B.心理上影響大C.生活和心理都有影響 D.都沒影響39.您平時主要通過什么方式來與別人進展交流，溝通.( )A.社會活動B.溝通C.網絡溝通D.親戚朋友探視E.其他40.您覺得生活有樂趣嗎.( )A.根本沒樂趣 B.很少有樂趣C.有樂趣一般 D.比較有樂趣E.極有樂趣調查到此完畢，感您的合作與支持！設計綱要現代醫學認為，隨著年齡的增長，晶體任何部位的混濁就可以稱之為老年性白障。隨著生活水平的不斷提高，人口預期平均壽命增長以及人口的老齡化，老年性白障的發病人數迅速提高，從2005年到2021年短短15年

8、的時間，因老年性白障而致盲的人口從2000萬迅速提高到預計的4000萬，數量翻了一番，老年性白障對人類生存質量的影響之大可見一斑！調查對象60歲和60歲以上患老年性白障的老人設計目的通過對老年人軀體、心理、社會安康和生活質量的評估，發現其潛在的安康問題，從而為其進展干預、預防宣教、安康教育、自我保健等方面提供幫助。設計原理：一、軀體安康：第,題，通過評估日常生活中的飲食情況及活動情況來調查患者的營養狀況。第題用來評估患者的智力。第題，通過自我的感覺調查患者的意識狀態。第題，通過睡覺姿勢評估患者的體位。第題，通過詢問患者走路方式的改變情況，評估患者患病后的步態。第題，評估患者皮膚情況。第題，用來

9、評估患者的視力情況。第題，評估患者的生活自理能力。第題，評估患者的高級日常生活能力。二、心理安康：第17題都是通過調查對象最近的睡眠情況、經常出現的感覺等來評估其情緒是否焦慮、抑郁、孤獨和自卑。第8題通過考察調查對象記憶力來評估其認知能力。第9題通過答復今年年歷來評估其時間定向力。第10題通過復述一句話來評估調查對象的語言能力。三、社會安康：第1題:根據老年人現在所從事的工作，社會中的 活動情況，家中所做的家務活動等評估角色轉變情況。第2題：根據老年人目前經濟來源情況和所處的家庭情況評估患者的經濟環境。 第3題:根據老年人曾經的文化程度和目前承受文化的方式，評估患者的文化。 第4題：根據老年人各家庭成員之間的關系，情況，評估患者的社會環境。第5題：根據老年人視力模糊以前的家庭物理環境情況評估患者的物理環境。 四、生活質量：第題：對生活質量中幸福程度的評估。第題：通過對眼睛保健知識的了解來評估生活質量的上下。第題：生活質量中對生活綜合質量的評估。第題：通過生活和心理發生的變化來表達對生活滿意度的評估。