1、.種大出血的初步診斷及急救.急診工作方法 掌握生命體征始終放在首位.常見急性出血病因出血急癥出血急癥外傷出血出血性疾病頭頸部外傷胸部外傷腹部外傷四肢外傷神經系統呼吸系統消化系統泌尿系統其他.外傷急救流程院前急救院前急救急診室急救急診室急救ICU急救急救.外傷大出血院內急救急診室急救急診室急救ICU急救急救.第一階段 檢查生命體征檢查生命體征：意識狀態、血壓、呼吸、脈搏、體溫、瞳孔大小和對光反射、四肢活動等。 時間要求：2min 盡快把握致命傷的情況盡快把握致命傷的情況：上呼吸道阻塞、張力性氣胸、出血性休克、腦疝、心包填塞等。.第二階段 確保氣道通暢（氣管插管，呼吸機），充分供氧。 保持、新建靜

2、脈通路（留置針，中心靜脈置管），采血（血型及交叉試驗）、多路靜脈輸液，及時開始抗休克治療，測定中心靜脈壓。 控制出血（壓迫止血、止血帶等）。 監護心電圖和中心靜脈壓。.第三階段 留置鼻胃管、導尿管（取尿送檢、觀察尿量）。 詳細追問現在史和過去史。 全身系統的體格檢查。 最主要的神經系統檢查。.第四階段 進行輔助性診斷檢查（X線、B超、CT）或簡單的診斷性操作（胸穿、腹穿等）。.第五階段主要損傷的特殊治療和監護（按先后順序排主要損傷的特殊治療和監護（按先后順序排列）列）胸部及心臟大血管傷：胸腔閉式引流、心包穿刺、開胸手術等；腹部：剖腹探查術；顱腦損傷或顱內血腫：在緊急情況下與和同時或先后進行；四

3、肢、顏面和骨盆：骨折的整復、固定、牽引。.外出血的緊急止血一、指壓法止血一、指壓法止血 頭面部出血：壓迫同側面動脈（下頜骨角前23橫指處向下頜骨壓迫）； 頸部出血：壓迫同側頸動脈（一般于第5頸椎橫突水平向后壓迫，不得同時壓迫兩側頸動脈）； 肩部出血：鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動后對準第一肋骨壓迫； 上臂出血：腋窩中點壓向肱骨頭（腋動脈），肱二頭肌內側壓向肱骨干； 下肢出血：可壓迫腹股溝韌帶下方的股動脈。.外出血的緊急止血二、止血帶的使用二、止血帶的使用：主要用于四肢的止血。1. 類型類型：常用充氣止血帶和橡皮管止血帶。充氣止血帶：接觸面廣、壓力均勻，能準確控制壓力的大小，但現場搶救時不易獲得；

4、橡皮管止血帶：現場搶救使用最廣，但施壓面窄、容易造成神經和皮膚損傷。.外出血的緊急止血二、止血帶的使用二、止血帶的使用：2. 止血帶的纏扎部位止血帶的纏扎部位：上肢：上臂上1/3處下肢：大腿中、下1/3交界處禁區禁區：上臂中、下1/3處容易損 傷橈神經！.外出血的緊急止血二、止血帶的使用二、止血帶的使用：3. 止血帶的壓力止血帶的壓力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kPa（500mmHg）橡皮管：能阻斷動脈血流的最低壓力（經驗控制），要有墊襯（減少神經和皮膚損傷）。.外出血的緊急止血二、止血帶的使用二、止血帶的使用：4. 注意事項注意事項： 做好標記，寫明扎止血帶的時間，一般

5、不超過1小時。如須纏扎時間較長，應定時放松至少30秒，放松止血帶期間用指壓法或傷口處加壓包扎法暫時止血。.外出血的緊急止血三、其他止血法三、其他止血法：1. 加壓包扎止血法加壓包扎止血法：適用于頭頸、軀干和四肢體表出血；2. 填塞止血法填塞止血法：一般只用于大腿跟部、腋窩或肩部等處難以用一般加壓包扎的較大出血。.內出血的診處早期診斷是關鍵！早期診斷是關鍵！.血 胸 血容量減少：面色蒼白，口渴，脈快而弱，血壓下降，甚至休克； 胸膜腔積液：胸悶氣短，呼吸急促，氣管下段偏向健側，傷側肋間隙飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱或消失； X線檢查、診斷性胸腔穿刺可確診。.血 胸 絕大多數的出血都

6、會自動停止。一般而言，在X光片上看得到的血胸都需要大口徑的胸管引流。若立刻引流出1500毫升的血液或持續四小時的出血量超過每小時200毫升，就要考慮開胸止血手術。胸腔內的出血量達1500毫升以上稱大量血胸，臨床表征是休克，頸靜脈可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成縱隔腔移位使得血液回流不順而鼓脹，呼吸音消失，扣診實音加強。 .大量血胸處理大量輸液，并校正休克現象(必要時須輸血)插入胸管引流，并避免肺臟被血塊擠壓而塌陷由合格醫師行剖胸探查術，并修補創傷之血管或肺臟.血 腹 血容量減少表現，甚至休克； 腹部體征：腹膨隆，可有腹肌緊張，壓痛、反跳痛（+），叩診濁音或移動性濁音（+）； B超

7、、CT或診斷性腹腔穿刺可確診。.血 腹 輸液（必要時輸血），防治休克，預防感染； 血流動力學穩定、輔助檢查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔積液量少，可考慮先非手術治療，密切觀察生命體征、HB、HCT、尿量等變化； 出現血流動力學變化（HR、BP）、休克或HB、HCT進行性下降，應急診行剖腹探查術。.失血性休克的液體治療.休克的診斷 診斷條件：診斷條件：）發生休克的病因）發生休克的病因）意識異常）意識異常）脈搏快超過）脈搏快超過100100次次minmin）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發花、粘膜）四肢濕冷胸骨部位皮膚指壓陽性、皮膚發花、粘膜蒼白紫紺，尿量小于蒼白紫紺，尿量小于17ml/h 1

8、7ml/h 或無尿或無尿）收縮壓小于）收縮壓小于80mmHg80mmHg）脈壓小于）脈壓小于20mmHg20mmHg）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降）原有高血壓者收縮壓較遠有水平下降3030以上以上 凡符合凡符合1 1），以及），以及2 2）3 3）4 4）中的兩項，和）中的兩項，和5 5）6 6）7 7）中）中的一項者，即可診斷。的一項者，即可診斷。.臨床表現分分期期程程度度神志神志口口渴渴皮膚粘膜皮膚粘膜脈搏脈搏血壓血壓體表體表血管血管尿尿量量估計估計失血失血量量色色澤澤溫溫度度休休克克代代償償期期輕輕度度神 志 清神 志 清楚 ， 伴楚 ， 伴有 痛 苦有 痛 苦表 情 ，表 情 ，精

9、 神 緊精 神 緊張張口口渴渴開開始始蒼蒼白白正正常，常，發發涼涼100次次/分以分以下 ，下 ，尚 有尚 有力力收 縮 壓 正收 縮 壓 正常 或 稍 升常 或 稍 升高 ， 舒 張高 ， 舒 張壓 增 高 ，壓 增 高 ，脈 壓 差 縮脈 壓 差 縮小小正常正常正正常常2 0 以 下以 下（800ml以下）以下）休休克克抑抑制制期期中中度度神 志神 志尚 清尚 清楚 ，楚 ，表 情表 情淡漠淡漠很很口口渴渴蒼蒼白白發發冷冷1 0 02 0 0次次/分鐘分鐘收 縮 壓收 縮 壓為為9070mmHg ， 脈， 脈壓小壓小表 淺表 淺靜 脈靜 脈塌 陷塌 陷毛 細毛 細血 管血 管充 盈充 盈遲

10、緩遲緩尿尿少少2 0 4 0 （8 0 01600ml）重重度度意 識意 識模糊，模糊，甚 至甚 至昏迷昏迷非常非常口渴，口渴，可能可能無主無主訴訴顯著顯著蒼白，蒼白，肢端肢端青紫青紫厥冷厥冷（肢（肢端更端更明顯）明顯）速 而速 而細弱，細弱，或 摸或 摸不清不清收 縮 壓收 縮 壓在在70mmHg 以 下以 下或 測 不或 測 不到到毛細血毛細血管充盈管充盈非常遲非常遲緩，表緩，表淺靜脈淺靜脈塌陷塌陷尿尿少少或或無無尿尿4 0 以 上以 上（1600ml以以上）上）.失血量估計 休克指數（脈搏休克指數（脈搏/ /收縮壓）：正常為收縮壓）：正常為0.450.45。指。指數為數為1 1，失血量約

11、，失血量約1000ml;1000ml;指數為指數為2 2，失血約，失血約2000ml2000ml。 收縮壓：收縮壓：10.7kPa10.7kPa（80mmHg80mmHg）以下，失血約）以下，失血約1500ml1500ml以上。以上。 凡有以下情況之一，失血量約凡有以下情況之一，失血量約1500ml1500ml以上：以上：皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸皮膚蒼白、口渴；頸外靜脈塌陷；快速輸平衡液平衡液1000ml1000ml，血壓仍不回升；一側股骨開，血壓仍不回升；一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。放性骨折或骨盆骨折。.失血性休克輸液輸血原則 失血的后果： 1、低血容量；2、失血性貧血 治療：

12、 第一步：迅速補充血容量（組織灌注） 第二步：提高血液的攜氧能力 第三步：糾正可能存在的止血或凝血障礙 * * * * 晶體液還是膠體液？ 三個難點 紅細胞還是全血？ 庫血還是新鮮血？. 首批晶體液擴容首批晶體液擴容 早期有效擴容是改善預后的關鍵； 失血性休克補充血容量和組織間液都很重要； 動物實驗證實先輸晶體液好； 經驗證明首批擴容液應“先晶后膠”； 晶體液用量至少為失血量的34倍；.首批2000ml林格氏乳酸鈉液已作為常規復蘇措施 首批2000ml林格乳酸鈉液20min內輸入后的反應 迅速反應 短暫反應 無反應生命體征 恢復正常 短暫改善 無改善估計失血量 20% 20%40% 40%追加

13、晶體液 不一定 必 需 必 需輸 血 不一定 需 要 急 需備 血 配血備用 配好即輸 緊急發血手術干預 有可能 很可能 極有可能.急性失血的輸液輸血療法急性失血的輸液輸血療法容量損失 建議的液體和血液小于20% 晶體液為主，不輸血20%50% 晶體液或并用膠體液 紅細胞50%100% 晶體液、膠體液 紅細胞，可輸部分全血大于100% 除上述外，白蛋白、 血小板、新鮮冰凍血漿 酌情選用.急性失血補充療法中的血液學指標急性失血補充療法中的血液學指標 指標 達到的水平血容量 接近正常血紅蛋白 大于100g/L血細胞比容（HCT） 大于0.32 血清總蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/L

14、PT，APTT 小于1.5倍對照.小 結1、急性失血應迅速輸液擴容而不是輸血；2、輸液要先“晶”后“膠”；3、在擴容的基礎上合理輸血（主要是輸紅細胞）； .消化道出血的急救處理消化道出血消化道出血上消化道出血上消化道出血下消化道出血下消化道出血.消化道出血概述：概述：消化道出血是消化系統疾病中最常見的急癥消化道出血是消化系統疾病中最常見的急癥之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命之一，常因出血量大，病情嚴重而危及生命分類：分類：（部位）（部位）以屈式韌帶為界：其上以屈式韌帶為界：其上-上消化道出血上消化道出血其下其下-下消化道出血下消化道出血. 上消化道出血定義：是指屈式韌帶以上的消化道出血定

15、義：是指屈式韌帶以上的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因食管胃十二指腸胰腺膽道吻合術吻合術胃空腸胃空腸空腸消化性潰瘍消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張急性胃粘膜損害急性胃粘膜損害腫瘤腫瘤Mallory-Weiss綜合征綜合征憩室憩室Dieulafory病病 膽道疾病膽道疾病. 下消化道出血定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血定義：是指屈式韌帶以下的消化道出血出血部位和病因出血部位和病因空腸回腸盲腸結腸直腸炎性病變腫瘤性疾病血管疾病腸道憩室全身性疾病. 急性消化道大出血客觀指標客觀指標：在單位時間內失血量超過在單位時間內失血量超過1000毫升毫升或循環血量丟失或循環血量丟失20%以上以

16、上2.常伴有急性周圍循環衰竭（休克狀態）常伴有急性周圍循環衰竭（休克狀態）3.臨床表現不同形式的嘔血、黑便（血便）臨床表現不同形式的嘔血、黑便（血便） .出血嚴重程度的估計出血嚴重程度的估計 l糞便潛血出現（糞便潛血出現（ 陽性陽性）：消化道出血消化道出血5l0mll黑黑便：便：出血在出血在50100mll嘔血：胃內儲積血量在嘔血：胃內儲積血量在250300mll出血量出血量400ml不引起全身周圍循環衰竭不引起全身周圍循環衰竭l出血量出血量400ml-500ml引起引起全身癥狀全身癥狀l1000ml引起周圍循環衰竭引起周圍循環衰竭. 出血嚴重程度的估計出血嚴重程度的估計 注意：注意： 出血積

17、存于胃腸道出血積存于胃腸道嘔血中混有胃內容物嘔血中混有胃內容物黑便、血便中混有糞便黑便、血便中混有糞便. 出血嚴重程度的判斷指標出血嚴重程度的判斷指標 血壓血壓脈率脈率HB周圍循環狀況周圍循環狀況mmHg次次/分分g/L輕度輕度15%基本正常基本正常正常正常無變化無變化興奮緊張頭暈興奮緊張頭暈中度中度20%下降下降10070-100口渴少尿壓差口渴少尿壓差重度重度30%12070心悸冷汗心悸冷汗四肢涼恍惚四肢涼恍惚輸血指征：輸血指征：血壓血壓120次次/分分或或加快加快10次次/分分.消化道出血的治療消化道出血的治療 治療原則： 及早糾正失血及早糾正失血防治繼續出血防治繼續出血病因治療病因治療

18、急救措施急救措施積極補充血容量積極補充血容量止血措施止血措施內科（藥物內科（藥物.內鏡）內鏡）手術介入手術介入治療方法： .消化道出血的治療 （一）（一）一般急救措施一般急救措施臥床（體位）臥床（體位）氧氣氧氣禁食禁食心電監護（心電監護（P.BP.R）尿量、神志尿量、神志動態觀察（嘔血、黑便動態觀察（嘔血、黑便、血便）、血便）復查復查HB.RBC.BUN.消化道出血的治療消化道出血的治療 （二）積極補充血容量（二）積極補充血容量1.立即配血（血型鑒定、交叉配合）立即配血（血型鑒定、交叉配合）2.盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置盡快建立靜脈通道（靜脈切開、中心靜脈置管）管）3.補液：先輸平

19、衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、補液：先輸平衡液或葡萄糖（宜快）后輸血、血漿代用品（低右、林格、血漿代用品（低右、林格、706代血漿）代血漿）4.另開通道予止血治療另開通道予止血治療.消化道出血的治療消化道出血的治療 緊急輸血指征： l突發暈厥（改變體位） l血壓下降 (收縮壓 90mmHg 較基礎血壓120 次/分） l失血性休克 lHB 低于 70 g/L 或血細胞比積 25%.如何判斷活動性出血1.反復嘔血反復嘔血、黑黑便、血便便、血便次數：次數：增多增多，糞質稀薄糞質稀薄，伴有腸鳴音亢進伴有腸鳴音亢進；2.周圍循環衰竭表現：周圍循環衰竭表現：經充分補液輸血而未見明顯改善經充分補液輸血而未見

20、明顯改善，或雖暫時或雖暫時好轉而又惡化好轉而又惡化； 3.HB濃度濃度、RBC計數：計數：繼續下降繼續下降, , 4.網織紅細胞網織紅細胞：持續增高持續增高；5.血尿素氮：血尿素氮：持續或再次增高持續或再次增高.止血措施方法：藥物治療方法：藥物治療局部治療局部治療內鏡治療內鏡治療介入治療介入治療手術治療手術治療.食管靜脈曲張所致大出血的止血治療 （一）藥物止血（一）藥物止血1.血管加壓素（腦垂體后葉素）血管加壓素（腦垂體后葉素）推薦療法推薦療法:20u+5%GS200ml，20min滴完滴完，4h后可重復后可重復作用機制：內臟小動脈收縮，減少門作用機制：內臟小動脈收縮，減少門V血流和血流和壓力

21、壓力不良反應：腹痛不良反應：腹痛.血壓升高血壓升高.心絞痛心絞痛.心律失常心律失常.心梗心梗.食管靜脈曲張所致大出血的止血治療2.三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，三甘氨酰賴氨酸加壓素（特立加壓素，可立新，glypressin）推薦療法推薦療法:12mg靜滴，靜滴，Q6h，有效率可達，有效率可達70%作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用機制：為合成的加壓素衍生物，對平滑肌無作用，半衰期長，不良反應少。作用，半衰期長，不良反應少。.食管靜脈曲張所致大出血的止血治療食管靜脈曲張所致大出血的止血治療3.生長抑素：生長抑素：機制：減少內臟血流量，門脈血量減少（奇靜脈）機制：減少內臟血

22、流量，門脈血量減少（奇靜脈）用法：思他寧用法：思他寧（14肽天然生長抑素）肽天然生長抑素）首劑首劑250ugiv，以后，以后250ug/hivdrip24d奧曲肽（奧曲肽（8肽生長抑素）肽生長抑素）首劑首劑50ugiv，以后，以后2550ug/hivdrip24d.食管靜脈曲張所致大出血的止血治療 （二）局部治療二）局部治療三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血目的：短期止血，贏得手術時機目的：短期止血，贏得手術時機方法：插入胃腔，胃囊注氣方法：插入胃腔，胃囊注氣150200ml，0.250.5kg重物牽引，洗胃，如仍出血則食管重物牽引，洗胃，如仍出血則食管囊注氣囊注氣60100ml，放置，放置

23、2472h。指征：食管靜脈曲張所致大出血指征：食管靜脈曲張所致大出血注意事項：壓迫時間注意事項：壓迫時間-糜爛出血糜爛出血插管插管-反流反流.滑脫滑脫-窒息窒息.食管靜脈曲張所致大出血的止血治療（三）內鏡治療三）內鏡治療內鏡硬化劑注射（內鏡硬化劑注射（EVS）是通過內鏡將硬化劑是通過內鏡將硬化劑注入曲張靜脈內注入曲張靜脈內常用硬化劑：油酸乙純胺常用硬化劑：油酸乙純胺.魚肝油酸鈉魚肝油酸鈉.無水酒精無水酒精經內鏡曲張靜脈套扎（經內鏡曲張靜脈套扎（EVL）是通過內鏡將皮是通過內鏡將皮圈套扎住曲張靜脈圈套扎住曲張靜脈目的：緊急止血目的：緊急止血防止早期再出血防止早期再出血并發癥：形成潰瘍并發癥：形成

24、潰瘍.出血出血.穿孔穿孔.疤痕狹窄疤痕狹窄（術后護理，（術后護理，熟練操作）熟練操作）.非食管靜脈曲張大出血的止血治療 常用種類常用種類H2組織胺受體阻滯劑組織胺受體阻滯劑質子泵抑制劑質子泵抑制劑西米替定西米替定(cimetidine)奧美拉唑奧美拉唑(omeprazole)雷尼替定雷尼替定潘妥拉唑潘妥拉唑法莫替定法莫替定蘭索拉唑蘭索拉唑尼扎替定尼扎替定雷貝拉唑雷貝拉唑.非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療（二）局部治療（二）局部治療是通過不同的給藥途徑是通過不同的給藥途徑.是藥物是藥物出血局部出血局部止血止血給藥途徑：給藥途徑：常用種類常用種類l胃管內注入胃管內注入.去甲腎上腺素去甲腎上腺素l

25、內鏡下噴灑內鏡下噴灑凝血酶凝血酶l口服口服云南白藥云南白藥l適應癥：適應癥：PU.AGMD孟式液（鹼式硫酸亞鐵孟式液（鹼式硫酸亞鐵）.非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療1.去甲腎上腺素去甲腎上腺素機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸機制：使胃腸黏膜出血的小動脈收縮，減少胃酸分泌分泌劑量：劑量：8mg+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔方法：每隔1/2h-1h灌注一次灌注一次重復重復3-4次，無效停用次，無效停用.非食管靜脈曲張所致大出血的藥物治療2.凝血酶凝血酶機制機制:使胃腸粘膜小動脈出血凝固使胃腸粘膜小動脈出血凝固劑量：劑量：2000u+NS100ml途徑：分次口服或注入胃管途徑：分次口服或注入胃管方法：每隔方法：每隔2h-4h灌注一次灌注一次首次首次2000u3000u，以后，以后3-4h重復重復出血停止、潛血陰轉停藥，食管出血可用本出血停止、潛血陰轉停藥，食管出血可用本法法。.非食管靜脈曲張所致大出血的治療 （三）內鏡治療 1.內鏡下高頻電凝內鏡下高頻電凝.經內鏡采用高頻電凝發生器、高頻電極熱活經內鏡采用高頻電凝發生器、高頻電極熱活檢鉗在直視下電凝止血。檢鉗在直視下電凝止血。2.內鏡下激光止血內鏡下激光止血采