1、華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科胡 祥 定義：由多種原因引起的以慢性高血糖為主要特征的代謝紊亂臨床綜合征。 基本病理生理改變：胰島素分泌缺陷及/或其生物作用障礙引起糖、蛋白質、脂肪和電解質代謝紊亂。 臨床特點：“三多一少”，急、慢性并發癥Joslins Diabetes Mellitus 14th Edition 糖尿病的診斷與病理生理狀況分析 糖尿病并發癥 糖尿病的一般代謝控制糖尿病的診斷標準糖尿病的診斷標準糖代謝狀態分類（糖代謝狀態分類（WHO 1999WHO 1999）IFG和IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）空腹狀態指至少8h沒有進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐

2、時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；中國2 型糖尿病防治指南 20101型糖尿病v患者胰島B細胞破壞引起胰島素絕對缺乏。v該型病情重、發病急、有酮癥傾向;年齡主要是幼年及青少年，較瘦小2型糖尿病（最為常見）v主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷，有較強的遺傳易感性。 v此類患者肥胖者較多，起病緩慢，較少發生酮癥酸中毒，對磺脲類口服降糖藥有效。特殊類型糖尿病v細胞功能遺傳性缺陷：如MODYv胰島素作用遺傳性缺陷：胰島素敏感性降低與受體缺陷有關。v胰腺外分泌疾病：如胰腺炎等引起的高血糖狀態。v內分泌疾病：如肢端肥大癥、柯興綜合癥、甲亢等，可引起繼發性糖尿病。 妊娠期糖尿病（GD

3、M）v妊娠時發現葡萄糖耐量減低或明確的糖尿病，均可診斷為GDM。 急性并發癥 v酮癥酸中毒 v高滲性昏迷 慢性并發癥 v大血管病變： 主要是動脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化等。 v微血管病變：糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病等2型糖尿病的控制目標 目前強調：目前強調：v早期早期v長程長程v綜合綜合v個體化個體化a毛細血管血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇中國2 型糖尿病防治指南 2010 血糖升高是診斷糖尿病的依據，也是評價療效的主要指標。 目前多用葡萄糖氧化酶或己糖激酶法測定血糖。 靜脈全血、血漿和血清葡萄糖

4、測定在醫療機構進行，患者可用小型血糖儀自測毛細血管全血葡萄糖。 一次血糖測定僅代表瞬間血糖水平(點值血糖); v一日內多次血糖測定(三餐前后及睡前，每周2日，如懷疑有夜間低血糖，應加測凌晨時段的血糖)可更淮確反映血糖控制情況。 靜脈血漿或血清血糖比靜脈全血血糖約高1.1mmol/L(20mg/dl)v空腹時的毛細血管全血血糖與靜脈全血血糖相同，而餐后與靜脈血漿或血清血糖相同。 半定量測定：如含己糖激酶和葡萄糖氧化酶的尿糖試條v在多數情況下，24小時尿糖總量與糖代謝紊亂的程度有較高的一致性，故可作為判定血糖控制的參考指標。 尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索v不能作為診斷依據，尿糖陰性不能排除糖尿病

5、的可能。 腎糖閾與尿糖v正常人腎糖閾為血糖180mg/dl。v患糖尿病和其他腎臟疾患時，腎糖閾大多升高，血糖雖已升高， 尿糖仍可陰性；v相反，妊娠或患有腎性糖尿時，腎糖閾降低，血糖正常時尿糖亦呈陽性或強陽性。 方法與特點v如果采用硝基氫氰酸鹽試驗法，只有乙酰乙酸和丙酮可使本試驗呈陽性反應v當酸中毒明顯時，酮體組分以-羥丁酸為主，故尿酮體陰性并不能排除酮癥。 尿酮體陽性v新發病者尿酮體陽性提示為1型糖尿病，v對2型糖尿病或正在治療的患者，提示療效不滿意或出現了急性并發癥。糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)vHbA1為血紅蛋白兩條p鏈N端的纈氨酸與葡萄糖化合的不可逆性反應物，其濃度與平均血糖呈正相關

6、。vHbA1以HbA1c組分為主,紅細胞在血循環中的平均壽命約為120天，HbA1c在總血紅蛋白中所占的比例能反映取血前812周的平均血糖水平，與點值血糖相互補充，為血糖控制的監測指標，為判斷糖尿病控制的金標準。vHbA1c應采用親和色譜或高效液相色譜法測定，正常值 為4%6%。v已有學會將HbA1c作為糖尿病的診斷依據，中國尚未將其作為診斷依據。糖化血漿蛋白v人血漿蛋白（主要是白蛋白）與葡萄糖化合，產生果糖胺（fructosamine，FA)。血清白蛋白在血中的濃度相對穩定，半衰期19天，測定FA可反映近23周的平均血糖水平。v當血清白蛋白為50g/L時， FA正常值為1.52.4mmol/

7、L。一般不作為糖尿病的診斷依據。v液態酶法測定糖化血清白蛋白（GA)單一成分，穩定性好，受干擾因素小。 口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)v血糖高于正常范圍但又未達到糖尿病診斷標準者，需進行OGTT。 vOGTT應在不限制飲食(其中糖類攝入量不少于150g/d)和正常體力活動23天后的清晨(上 午)進行，應避免使用影響糖代謝的藥物，試驗前禁食至少814小時，其間可以飲水。v取空腹血標本 后，受試者飲用含有75g葡萄糖粉(或含1個水分子的葡萄糖82.5g)的液體250300ml，5分鐘內飲完； 兒童按每千克體重1.75g葡萄糖服用，總量不超過75g。在服糖后2小時采取血標本測定血漿葡萄糖。 靜脈注射

8、葡萄糖耐量試驗（IVGTT）只適用于胃切除術后、胃空腸吻合術后、吸收不良綜合征者和有胃腸功能紊亂者。方法：v葡萄糖的負荷量為0.5g/kg標準體重，配成50%溶液，在24分鐘內靜注完畢。v注射前采血，然后從開始注射算起，每30分鐘取血一次，共23小時;v或從開始注射到注射完畢之間的任何時間作為起點，每510分鐘從靜脈或取毛細血管血，共5060分鐘。v將1015分鐘到5060分 鐘的血糖對數值繪于半對數表上，以橫坐標為時間，計算從某血糖數值下降到其半數值的時間（t1/2）。該方法以K值代表每分鐘血糖下降的百分數作為糖尿病的診斷標準。K值= (0.693/t1/2 x 100%)/分鐘。正常人K=

9、1.2。50歲以下者若K值小于0.9則可診斷為糖尿病，若在0.91.1之間則為IGT。K值受血胰島素水平、肝糖輸出率和外周組織糖利用率的影響，故少數正常人的K值也可降低。正常人的血糖高峰出現于注射完畢時，一般為11.113.88mmol/L(200250 xng/dl)，120分內降至正常范圍。2h 血糖仍7.8mmol/L為異常。胰島素的分泌形式有兩種，在無外來因素干擾情況下，空腹狀態時的胰島素分泌稱為基礎分泌, 各種刺激誘發的胰島素分泌稱為刺激后分泌，并分為早相分泌(1相分泌）和晚相分泌(2相分泌)兩個部分。在OGTT同時測定血漿胰島素和(或)C-肽，能了解胰島細胞功能，有助于糖尿病的分型

10、、病情判斷及治療指導。v正常人基礎血漿胰島素為520mU/L， 口服葡萄糖后3060分鐘上升至峰值(可為基礎值的510倍，多數為50100mU/L)，3小時后降至基礎水平。v1型糖尿病的胰島素基礎值常為05mU/L，葡萄糖刺激后無明顯增加,呈低平曲線。v2型糖尿病的胰島素早相分泌受損，當空腹血糖7.8mmol/L時，隨著空腹血糖的升高，晚相分泌的量逐漸下降; 當空腹血糖達1011mmol/L時，胰島素分泌顯著缺乏。該試驗的采血時間點為空腹及服糖后30分鐘、 lh、2h 和 3h。正常人基礎血漿C-肽水平約為500pmol/L，不受外源性胰島素的影響，能較準確地反映細胞功能。vC肽和胰島素以等分

11、子量由胰島細胞生成和釋放，胰島素經門靜脈進入肝臟，其中40%50% 在肝內被降解，未被降解的胰島素進入體循環，半衰期56分鐘。肝臟攝取C-肽很少(-2.3mmo!/L)和陰離子間隙增大與碳酸鹽的降低程度大致相等。DKA患者偶見堿血癥，多因嚴重嘔吐、攝入利尿藥或堿性物質補充過多所致。v血鈉、血氯常降低，也可正常或升高;血鉀在治療前高低不定，治療后常出現嚴重低鉀血癥。v血尿素氮和肌酐呈輕至中度升高，一般為腎前性，隨DKA治 療恢復而下降，但腎臟本身有病變時可不下降或繼續升高。血清淀粉酶、谷草轉氨酶和谷丙轉氨酶可呈一過性增高，一般在治療后23天恢復正常。末梢血白細胞數和血脂升高，血清可呈乳糜狀。對昏

12、迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到DKA的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增 高，血pH和/或二氧化碳結合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為DKA。 尿比重較高。尿糖呈強陽性。尿酮陰性或弱 陽性，常伴有蛋白尿和管型尿。 血糖明顯增高， 多為33.366.6mmol/L。血鈉多升高，可達155 mmol/L以上。 血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據，一般在350m0sm/L以上。 血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性。血酮正常或略高。 血漿滲透壓顯著增高是 HHS的重要特征和診斷依據,一般在350mOsm/L以上。 血漿總滲透壓是指血漿有效滲透壓(包括葡萄糖)與能自由通過細胞膜

13、的尿素氮形成的滲透壓之和。 血漿總滲透壓可直接測定，也可用公式計算， 即血漿總滲透壓(mOsm/L) =2 (Na+ + K+) (mmol/L) + 血糖(mmol/L) + BUN (mmol/L),因 BUN 能自由通過細胞膜，不構成細胞外液的有效滲透壓，略去之值即為有效血漿滲透壓。 血尿素氮、肌酐和酮體常增高，多為腎前性(失水所致)，也可能是腎臟病變所致;如尿素氮和血肌酐不隨HHS治療好轉而下降或進一步升高，提示預后不良。 血酮正常或略高，一般不超過4.8mmol/L (50mg/dl)。 HHS的實驗室診斷參考標準是:血糖33.3mmol/L；有效血漿滲透壓多320mOsm/L；血清

14、碳酸氫根多15mmol/L，或動脈血pH7.30；尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性。 由于HHS可與DKA 和(或)乳酸酸中毒并存，當上述診斷標準中的、缺乏或不完全符合時，不能否定HHS的診斷。 尿液檢查v多數患者的尿比重較高，尿比重不升或固定于1.010左右時，提示腎損害嚴重。v尿糖呈強陽性，腎損害使腎糖閾升高，但尿糖陰性者罕見。尿酮陰性或弱陽性，常伴有蛋白尿和管型尿。 血液檢查v血糖明顯增高，多為33.366.6mmol/L(6001200mg/dl)，文獻報道的最高血糖達 267mmol/L(4800mg/dl)o血鈉多升高，可達155mmol/L以上，但由于HHS同時存在使血鈉及血鉀

15、升高和降低的多種病理生理改變，未經治療HHS的血鈉和血鉀高低不一。v血漿滲透壓顯著增高是HHS的重要特征和診斷依據,一般在350mOsm/L以上。 有高度糖尿病風險的妊娠婦女：v有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史，肥胖，多囊卵巢綜合征，有糖尿病家族史，早孕期空腹尿糖陽性者， 無明顯原因的多次自然流產史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者等， 應盡早監測血糖，如果空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dl)及（或）隨機血糖11.1mmol/L (200mg/dl)應在2周內重復測定。如血糖仍然如此可診斷妊娠糖尿病。 所有妊娠婦女應在妊娠2428周采取以下兩種方法之一測定血糖： 一步法：進行75gOGTT檢測。 (2)兩步法：先行50g0GTT進行初篩，服 糖后1h血糖高于7.2mmol/L(130mg/dl)者進 行75gOGTT。75g OGT