1、消化道出血消化道出血(ch xi)gastrointestinal hemorrhage 第一頁，共五十八頁。定義定義(dngy)(dngy)消化道以屈氏韌帶（消化道以屈氏韌帶（the ligament of Traitzthe ligament of Traitz）為界，）為界，其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱其上的消化道出血稱上消化道出血其下的消化道出血稱為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量為下消化道出血。消化道短時間內(nèi)大量(dling)(dling)出血稱急出血稱急性大量性大量(dling)(dling)出血出血(acute massive bleeding) (acute

2、 massive bleeding) ，臨床表，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危性周圍循環(huán)障礙，是臨床常見急癥，病情嚴重者，可危及生命。及生命。 第二頁，共五十八頁。上消化道出血上消化道出血(ch xi)upper gastrointestinal hemorrhage 第三頁，共五十八頁。病病 因因 第四頁，共五十八頁。 一、上消化道疾病一、上消化道疾病(jbng)(jbng)食管疾病食管疾病胃十二指腸疾病胃十二指腸疾病第五頁，共五十八頁。Dieulafoys Lesion第

3、六頁，共五十八頁。Mallory-Weiss tear第七頁，共五十八頁。隆起隆起(ln q)(ln q)型胃癌型胃癌(Borrmann Type I).(Borrmann Type I).第八頁，共五十八頁。胃體潰瘍胃體潰瘍(kuyng)(kuyng)型癌型癌(Borrmann (Borrmann Type II)Type II)第九頁，共五十八頁。良性良性(lin xn)胃潰瘍胃潰瘍第十頁，共五十八頁。Diffuse subepithelial hemorrhages第十一頁，共五十八頁。二、門脈高壓引起的食管二、門脈高壓引起的食管(shgun)(shgun)胃底靜脈曲胃底靜脈曲張破裂或門

4、脈高壓性胃病。張破裂或門脈高壓性胃病。 第十二頁，共五十八頁。中度食管靜脈曲張中度食管靜脈曲張(jngmi-qzhng)（紅色征）（紅色征）第十三頁，共五十八頁。三、上消化道鄰近器官或組織的疾病三、上消化道鄰近器官或組織的疾病 膽道出血膽道出血胰腺疾病累及十二指腸胰腺疾病累及十二指腸 主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸 縱隔腫瘤縱隔腫瘤(zhngli)(zhngli)或膿腫破入食管或膿腫破入食管 第十四頁，共五十八頁。四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒癥尿毒癥 結(jié)締組織病結(jié)締組織病急性急性(jxng)(jxng)感染感染 應(yīng)激相關(guān)胃

5、粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷 第十五頁，共五十八頁。臨床常見臨床常見(chn(chn jin) jin)四大病因四大病因消化性潰瘍消化性潰瘍肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓引起引起(ynq)(ynq)的食管胃底靜脈的食管胃底靜脈曲張破裂曲張破裂急性胃粘膜糜爛急性胃粘膜糜爛消化道腫瘤消化道腫瘤第十六頁，共五十八頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十七頁，共五十八頁。一、嘔血一、嘔血(u xu)與黑糞（特征性表現(xiàn)與黑糞（特征性表現(xiàn) ） 上消化道大量出血(ch xi)之后，均有黑糞。 出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。 嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強

6、陽性。 第十八頁，共五十八頁。二、失血性周圍循環(huán)二、失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭衰竭 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn)嚴重者呈休克嚴重者呈休克(xik)狀態(tài)狀態(tài)第十九頁，共五十八頁。三、貧血和血象三、貧血和血象(xuxing)變化變化慢性出血可表現(xiàn)為貧血小細胞低色素性貧血急性大量出血后均有急性失血(shxu)后貧血 一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血。 正細胞正色素性貧血 白細胞增高第二十頁，共五十八頁。四、發(fā)熱四、發(fā)熱(f r)多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C ，持續(xù)(chx)35天降至正常。 第二十一頁，共五十八頁。五、氮質(zhì)血癥五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥 一過性氮質(zhì)血癥 由于休克時間過

7、長或原有腎臟病變(bngbin)基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭第二十二頁，共五十八頁。診診 斷斷第二十三頁，共五十八頁。 一、上消化道出血診斷一、上消化道出血診斷(zhndun)的的確立確立嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)(j sh)(j sh)及紅細及紅細胞壓積下降的實驗室證據(jù)胞壓積下降的實驗室證據(jù) 第二十四頁，共五十八頁。（一）排除（一）排除(pich)消化道以外的出消化道以外的出血因素血因素 1.排除進食引起(ynq)的黑糞 如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2. 排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血

8、 第二十五頁，共五十八頁。（二）判斷（二）判斷(pndun)上消化道還是下上消化道還是下消化道出血消化道出血 1.臨床癥狀：黑便、嘔血2.急診胃鏡檢查 3.胃管抽吸胃液檢查（適用于病情嚴重不宜(by)行急診胃鏡檢查者）4.下消化道出血的有關(guān)檢查 第二十六頁，共五十八頁。二、出血嚴重程度的估計和周二、出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)圍循環(huán)(xnhun)狀態(tài)的判斷狀態(tài)的判斷 成人出血成人出血5-10ml/5-10ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量出血量50-100ml/50-100ml/天可出現(xiàn)黑糞天可出現(xiàn)黑糞 胃內(nèi)儲積血量在胃內(nèi)儲積血量在250-300ml250-300ml可引

9、起嘔血可引起嘔血 出血量超過出血量超過400-500ml400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，可出現(xiàn)全身癥狀 短時間內(nèi)出血量超過短時間內(nèi)出血量超過1000ml1000ml，可出現(xiàn)周圍，可出現(xiàn)周圍(zhuwi)(zhuwi)循環(huán)衰竭表現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn) 第二十七頁，共五十八頁。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的急性大出血嚴重程度的估計最有價值的標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍標準是血容量減少所導(dǎo)致周圍(zhuwi)(zhuwi)循環(huán)循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)衰竭的臨床表現(xiàn) 嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助有一定幫助 ，但不可能據(jù)此對出血量作，但不可能據(jù)此對出血量作出精確

10、的估計。出精確的估計。 第二十八頁，共五十八頁。三、出血的病因三、出血的病因(bngyn)診斷診斷上腹痛上腹痛 NSAIDNSAID服用史或應(yīng)激史服用史或應(yīng)激史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸蟲、酗酒、肝硬化病史中年以上中年以上(yshng)(yshng)突然出現(xiàn)厭食、消瘦突然出現(xiàn)厭食、消瘦第二十九頁，共五十八頁。四、出血四、出血(ch xi)是否停止的判斷是否停止的判斷生命體征（心率，血壓）生命體征（心率，血壓）大便情況大便情況(qngkung)(qngkung)腸鳴音腸鳴音全血分析全血分析第三十頁，共五十八頁。考慮繼續(xù)出血或再出血：考慮繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞

11、質(zhì)稀反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)周圍循環(huán)(xnhun)(xnhun)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；又惡化；第三十一頁，共五十八頁。血紅蛋濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓血紅蛋濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)(chx)增高；增高；補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。持續(xù)或再次增高。第三十二頁，共五十八頁。 實驗室檢查實驗室檢查(jinch) 第三十三頁，

12、共五十八頁。（一）胃鏡檢查（一）胃鏡檢查(jinch) 是目前診斷上消化道出血病因的首選檢是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法查方法 多主張檢查在出血后多主張檢查在出血后2448小時內(nèi)進行，小時內(nèi)進行，稱急診胃鏡檢查稱急診胃鏡檢查 可同時可同時(tngsh)進行內(nèi)鏡止血治療進行內(nèi)鏡止血治療 急診胃鏡檢查前所做的準備急診胃鏡檢查前所做的準備第三十四頁，共五十八頁。（二）（二）X線鋇餐線鋇餐(bicn)檢查檢查 主要主要(zhyo)(zhyo)適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進行胃鏡檢查者愿進行胃鏡檢查者 對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變

13、在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值斷價值 檢查一般在出血停止數(shù)天后進行檢查一般在出血停止數(shù)天后進行 第三十五頁，共五十八頁。（三）其它（三）其它(qt)檢查檢查 選擇性動脈造影、放射性核素選擇性動脈造影、放射性核素99m99m锝標記锝標記紅細胞掃描、吞棉線紅細胞掃描、吞棉線(minxin)(minxin)試驗及小腸鏡試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血檢查等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進行介入治療位，并同時進行介入治療 第三十六頁，共五十八頁。治治 療療第三十七頁，

14、共五十八頁。一、一般一、一般(ybn)急救措施急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。吸氧。禁食。嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑嚴密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期糞情況。定期(dngq)復(fù)查血紅蛋白濃度、紅復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必細胞計數(shù)、紅細胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進行心電監(jiān)護。心電監(jiān)護。第三十八頁，共五十八頁。二、積極補充二、積極補充(bchng)血容量血容量 立即查血型和配血，盡快建立有效的靜立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道

15、，盡快補充血容量。脈輸液通道，盡快補充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替它血漿代用品暫時代替(dit)(dit)輸血。輸血。第三十九頁，共五十八頁。緊急輸血指征：緊急輸血指征：病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降(xijing)(xijing)和心和心率加快；率加快；心率大于心率大于120120次次/min/min或（及）收縮壓低于或（及）收縮壓低于1

16、2KPa12KPa即即90mmHg90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降（或較基礎(chǔ)壓下降25%25%）；）；血紅蛋白低于血紅蛋白低于7g/L7g/L或紅細胞壓積低于或紅細胞壓積低于25%25%。第四十頁，共五十八頁。三、止血三、止血(zh xu)措施措施（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施止血措施 (1) (1) 藥物治療藥物治療 ：垂體：垂體(chut)(chut)后葉素后葉素 、生長抑素及、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物其衍生物奧曲肽；改善凝血機制的藥物 (2) (2) 氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜超過氣囊壓迫術(shù)：三腔管，壓迫總時間不宜

17、超過2424小小時時 第四十一頁，共五十八頁。(3) (3) 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 ：活動性出血：活動性出血(ch xi)(ch xi)者，內(nèi)者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血(ch xi)(ch xi)，套扎。，套扎。(4) (4) 急癥手術(shù)急癥手術(shù) ：出血不止，患者肝臟儲：出血不止，患者肝臟儲備功能為備功能為Child-pugh AChild-pugh A級者可行斷流術(shù)。級者可行斷流術(shù)。(5) (5) 介入治療介入治療 ：TIPS TIPS 第四十二頁，共五十八頁。(6)(6)預(yù)防再出血：預(yù)防再出血： 食管食管靜脈曲張出血者可用內(nèi)鏡治療，首選靜脈曲張出血

18、者可用內(nèi)鏡治療，首選(shu xun)(shu xun)套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑套扎，套扎后的較小的曲張靜脈可用硬化劑注射；注射； 藥物治療藥物治療 ： 受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥受體阻滯劑；聯(lián)用擴血管藥物物 手術(shù)手術(shù) ：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù)：分流術(shù)或斷流術(shù)加脾切除術(shù) 終末期終末期 ：肝移植：肝移植 第四十三頁，共五十八頁。（二）其它病因（二）其它病因(bngyn)所致上消化所致上消化道大量出血的止血措施道大量出血的止血措施 1. 抑制胃酸分泌的藥物 ：H2RA或PPI 2. 內(nèi)鏡治療(zhlio) ：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法 3. 手術(shù)治療 4. 介入治療 ：血

19、管栓塞治療 第四十四頁，共五十八頁。預(yù)后預(yù)后(yhu)估計估計僅有僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。致死亡。 如何如何(rh)早期識別再出血及死亡危險性高早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。為急性上消化道大量出血處理的重點。第四十五頁，共五十八頁。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi) lower gastrointestinal hemorrhage第四十六頁，共五十八頁。病因病

20、因(bngyn)(bngyn)一、腸道原發(fā)疾病一、腸道原發(fā)疾病( (一一) ) 腫瘤腫瘤(zhngli)(zhngli)和息肉和息肉( (二二) ) 炎癥性病變炎癥性病變( (三三) ) 血管病變血管病變( (四四) ) 腸壁結(jié)構(gòu)性病變腸壁結(jié)構(gòu)性病變( (五五) ) 肛門病變肛門病變 痔和肛裂痔和肛裂第四十七頁，共五十八頁。二、全身二、全身(qun shn)(qun shn)疾病累及腸道疾病累及腸道白血病和出血性疾病白血病和出血性疾病(jbng)(jbng); ; 風(fēng)濕性疾病風(fēng)濕性疾病(jbng)(jbng)如如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、BehcetBeh

21、cet病等病等; ; 惡性組織細胞病；尿毒癥性腸炎。惡性組織細胞病；尿毒癥性腸炎。腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵入腸腔可引起出血。起出血。第四十八頁，共五十八頁。常見病因常見病因大腸癌大腸癌大腸息肉大腸息肉腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸腸道炎癥性病變（其中腸傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時(yush)可發(fā)生大量出可發(fā)生大量出血）血）第四十九頁，共五十八頁。隱原性出血隱原性出血(ch xi)(ch xi)(obscure bleeding )(obscure bleeding

22、)是指常規(guī)內(nèi)鏡和是指常規(guī)內(nèi)鏡和X X線鋇劑造影不能確定出血來源線鋇劑造影不能確定出血來源的持續(xù)或反復(fù)的持續(xù)或反復(fù)(fnf)(fnf)消化道出血消化道出血, , 多為小腸的腫瘤、多為小腸的腫瘤、MeckelMeckel憩室和血管病變憩室和血管病變, , 老年人發(fā)生的結(jié)腸血管老年人發(fā)生的結(jié)腸血管擴張亦不易診斷。擴張亦不易診斷。第五十頁，共五十八頁。診斷診斷(zhndun)(zhndun)下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則下消化道出血的診斷遵循上消化道診斷的基本原則一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因診斷二、下消化道出血的定位及病因診斷( (一一) ) 病史

23、病史1. 1. 年齡年齡2. 2. 出血前病史出血前病史3. 3. 糞便糞便(fnbin)(fnbin)顏色和性狀顏色和性狀4. 4. 伴隨癥狀伴隨癥狀第五十一頁，共五十八頁。( (二二) ) 體格檢查體格檢查 應(yīng)特別應(yīng)特別(tbi)(tbi)注意注意: : 1. 1. 皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張皮膚粘膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張; ; 淺表淋巴結(jié)有無腫大。淺表淋巴結(jié)有無腫大。2. 2. 腹部檢查要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部檢查要全面細致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。腹部包塊。3. 3. 一定要常規(guī)檢查肛門直腸一定要常規(guī)檢查肛門直腸, , 注意痔、肛裂、注意痔、肛裂、

24、瘺管瘺管; ; 直腸指檢有無腫物。直腸指檢有無腫物。第五十二頁，共五十八頁。( (三三) ) 實驗室檢查實驗室檢查(ji(jinch)nch)常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。常規(guī)血、尿、糞便及生化檢查。疑傷寒疑傷寒(shnghn)作血培養(yǎng)及肥達氏試驗。作血培養(yǎng)及肥達氏試驗。疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試。疑結(jié)核作結(jié)核菌素皮試。疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。疑全身性疾病作相應(yīng)檢查。第五十三頁，共五十八頁。( (四四) ) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(ji(jinch)nch)1. 1. 結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡檢查 是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。方法。2. X2. X線鋇劑造影線鋇劑造

25、影 X X線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾線鋇劑灌腸用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變病變, , 一般一般(ybn)(ybn)主張進行雙重氣鋇造影。主張進行雙重氣鋇造影。小腸小腸X X線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。線鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法。X X線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少線鋇劑造影檢查一般要求在大出血停止至少3 3天之后進行天之后進行3. 3. 核素掃描或選擇性腹部血管造影核素掃描或選擇性腹部血管造影 必須在活動性出血時進必須在活動性出血時進行行4. 4. 小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展小腸鏡檢查國內(nèi)僅少數(shù)醫(yī)院開展第五十四頁，共五十八頁。( (五五) ) 其它檢查：掛

26、線試驗其它檢查：掛線試驗( (六六) ) 手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶灶, , 大出血持續(xù)危及患者生命大出血持續(xù)危及患者生命(shngmng)(shngmng), , 必必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn), , 此時可借助此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。第五十五頁，共五十八頁。三、下消化道出血的診斷三、下消化道出血的診斷(zhndun)(zhndun)步驟步驟結(jié)合臨床及必要輔助檢查結(jié)合臨床及必要輔助檢查, ,確診一般并不困難。確診一般并不困難。診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的隱原性下消化道出血。多次胃診斷困難的主要是反復(fù)發(fā)作的隱原性下消化道出血。多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能