1、1乳癌合并糖尿病的護理查房乳腺中心乳腺中心 王偉娜王偉娜 2013-8-92病史簡介 患者：患者：孫亞卿孫亞卿，女性，女性，47歲。歲。 現病史現病史：發現左乳腫塊發現左乳腫塊5月余于月余于2013-7-11日收入院。日收入院。 既往史既往史：既往糖尿病史既往糖尿病史2年。門冬胰島素年。門冬胰島素24iu/早餐前，早餐前，晚餐前晚餐前皮下注射，二甲雙胍皮下注射，二甲雙胍”半粒半粒2/日口服，血糖控日口服，血糖控制尚可。否認肝炎、結核、傷寒等傳染性疾病病史，無手制尚可。否認肝炎、結核、傷寒等傳染性疾病病史，無手術外傷史。術外傷史。3體格檢查 生命體征： 一般情況：T:36.2 P:78 P:78

2、次次/ /分分 R:18R:18次次/ /分分 BPBP：1 13838/8/89 9mmHgmmHg精神飲食睡眠可，發育正常，營養良好，體型偏胖，步態自主，查體合作。平靜面容；皮膚黏膜無黃染，無皮下結節和紅斑，無水腫，淺表淋巴結未及。4專科檢查 雙乳對稱，左乳頭凹陷，左乳外上限可捫及一大小約4.0*3cm腫塊，質硬，邊界不清，活動度一般，無明顯壓痛，乳頭無溢液；右乳未觸及明顯腫塊；雙腋窩淋巴結未觸及腫大。5 輔助檢查 左乳針吸：找到癌細胞 雙乳鉬靶：左乳腫物BI-RADS 4C類 雙乳彩超：左乳頭外下腺體層實性占位（BI-RADS 5類）6臨床診斷 左乳癌（T2N0M0)IIA期 2型糖尿病

3、7 診治過程 入院后積極完善各項檢查待手術治療。 7月15日 尿常規 ：葡萄糖3+，血常規：11.51mmol/l,請內分泌科會診。 會診意見：會診意見： 1 給低鹽低脂糖尿病飲食， 2 停“門冬胰島素”及“二甲雙胍” 3 改為”諾和靈R” 10iu 8iu 10iu三餐前半小時皮下注射，甘精胰島素10iu睡前皮下注射 4 監測血糖4/日，根據血糖調整胰島素用量8 診治過程 經治療血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治術，朮晨血糖6.3mmol/l。手術順利安返回房。 術后給特級護理，低鹽低脂糖尿病飲食，降糖藥物治療，胸壁引流管接負壓盒，補液抗炎、抑酸護胃、營養支持等治療。 經治療患者

4、于8-5日順利出院。9 定義：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂定義：糖尿病是由于胰島功能減退而引起碳水化合物代謝紊亂 的代謝障礙性疾病。主要特點是的代謝障礙性疾病。主要特點是血糖過高血糖過高、糖尿、多尿、糖尿、多尿、 多飲、多食、消瘦、疲乏。多飲、多食、消瘦、疲乏。 分型：分型： 1 1型糖尿病：多發生于青少年，病因為型糖尿病：多發生于青少年，病因為胰島素分泌缺乏胰島素分泌缺乏， 必須依賴胰島素治療維持生命。必須依賴胰島素治療維持生命。 2 2型糖尿病：多見于型糖尿病：多見于3030歲以上中、老年人，其胰島素的歲以上中、老年人，其胰島素的 分泌量并不低甚至還偏高，病因主要是分泌

5、量并不低甚至還偏高，病因主要是機體機體 對胰島素不敏感對胰島素不敏感（即胰島素抵抗）（即胰島素抵抗） 糖糖 尿尿 病病 概概 述述（T2DMT2DM）（T1DMT1DM）10 典型癥狀：“三多一少三多一少”，視力模糊；2型可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。 多數病人起病隱襲，無明顯癥狀，以并發癥或伴發病就診； 圍手術期發現血糖高 健康體檢發現血糖高 糖糖 尿尿 病病 臨床表現臨床表現11急性并發癥急性并發癥（1）糖尿病酮癥酸中毒（2）高滲性非酮癥糖尿病昏迷 2. 慢性并發癥慢性并發癥心血管病變 腎臟病變(3) 神經病變眼部病變糖尿病足感染 糖糖 尿尿 病病 并發癥并發癥12 呼吸深快有爛蘋果味呼吸深

6、快有爛蘋果味 三多一少加重三多一少加重 惡心、嘔吐、脫水惡心、嘔吐、脫水 嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷 PHPH7.357.35、 血酮血酮4.8mmol/L4.8mmol/L 尿酮（強陽性）尿酮（強陽性） 血糖（血糖（16.716.733.3mmol/L)33.3mmol/L)糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 2. 2. 臨床表現：臨床表現：DKADKA多見于多見于T1DMT1DM1 誘因誘因1 1型糖尿病患者有自發型糖尿病患者有自發DKADKA傾傾向，向，2 2型糖尿病患者在一定誘型糖尿病患者在一定誘因下也可發生。因下也可發生。 主要的誘因：主要的誘因：感染、創傷、手術、妊娠和感染、創傷、手術、妊

7、娠和分娩分娩胰島素治療中斷或不適當減胰島素治療中斷或不適當減量量飲食不當飲食不當131. 1. 病病 死死 率率: : 高達高達40%40%，多見于，多見于50-7050-70歲中老年人。歲中老年人。2. 2. 誘誘 因因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、腦血管意外、 應激及某些藥物應激及某些藥物如糖皮質激素、免疫抑制劑、如糖皮質激素、免疫抑制劑、 噻嗪類利尿劑和噻嗪類利尿劑和受體阻滯劑等受體阻滯劑等。3. 3. 臨床表現臨床表現：多尿、多飲（多食不明顯，反而食欲減退）：多尿、多飲（多食不明顯，反而食欲減退） 嚴重高血糖嚴重高血糖（33.333.366.6mmo

8、l/L)66.6mmol/L) 精神癥狀（嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷）精神癥狀（嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷） 脫水（血鈉脫水（血鈉155155mmol/Lmmol/L，血漿滲透壓血漿滲透壓 350350mmol/Lmmol/L） 休克休克高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 多見于多見于T2DMT2DM14 皮膚：皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥貨膿毒血癥，皮膚真菌感染如足癬、甲癬貨膿毒血癥，皮膚真菌感染如足癬、甲癬等也較常見。等也較常見。 泌尿系統：泌尿系統：腎盂腎炎和膀胱炎是常見的感腎盂腎炎和膀胱炎是常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。染

9、，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。 呼吸系統呼吸系統: :肺結核發病率高，進展快，易形肺結核發病率高，進展快，易形成空洞。成空洞。感感 染染 15尿糖：陽性是診斷糖尿病的線索，但尿糖陰性不能排除糖尿病的可能，受腎糖閾的影響；血糖：是診斷糖尿病的重要依據，并可用于判斷病情和控制情況。 空腹血糖(FPG)正常范圍為3.96.0mmol/L 實驗室檢查實驗室檢查1 116OGTT（口服葡萄糖耐量試驗） 條件： (1)試驗前3天碳水化合物攝入每天不少于150g; (2)禁食1016 小時； (3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O； (4)3-5分鐘內飲完 取血點：60 120 診斷標準:

10、2hPG11.1mmol/L 考慮診斷糖尿病 2hPG 7.8mmol/L 正常 實驗室檢查實驗室檢查2 217（一）確診為糖尿病一）確診為糖尿病： 1、具有典型癥狀，空腹血糖、具有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、沒有典型癥狀，僅空腹血糖、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。應再重復一次，仍達以上值者，可以確診為糖尿病。 3、沒有典型癥狀，僅空腹血糖、沒有典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量實

11、驗糖耐量實驗2小時血糖小時血糖11.1mmol/l者可以確診為糖尿病。者可以確診為糖尿病。 （二）可排除糖尿病（二）可排除糖尿病： 1、如糖耐量、如糖耐量2小時血糖小時血糖7.8-11.1 mmol/l之間，為糖耐量受損；如之間，為糖耐量受損；如空腹血糖空腹血糖6.1-7.0 mmol/l為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。為空腹血糖受損，均不診斷為糖尿病。 2、若餐后血糖、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖及空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl餐后血糖餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl)糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白9.0%酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒酮癥酸中毒或乳酸性酸中毒

12、有心衰有心衰嚴重水腫嚴重水腫其他不宜手術情況其他不宜手術情況 糖尿病患者推遲手術的指征糖尿病患者推遲手術的指征20糖尿病治療原則糖尿病治療原則五駕馬車五駕馬車211. 1. 口服降糖藥治療口服降糖藥治療促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類：磺脲類：D860D860、優降糖、達美康等。、優降糖、達美康等。非磺脲類：非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈等。瑞格列奈、那格列奈等。雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。雙胍類：餐中、餐后服用。常用二甲雙胍、格華止。藥物治療藥物治療1 1最常見的嚴重副作用：最常見的嚴重副作用：低血糖低血糖肥胖或超重的肥胖或超重的2型糖尿病型糖尿病病人第一線藥物病人第一線藥

13、物22 -葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平等，為葡萄糖苷酶抑制劑：常用拜糖平等，為T2DMT2DM一線用藥。一線用藥。 胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用于胰島素增敏劑：常用文迪雅等。不適用于T1DMT1DM、孕、乳、孕、乳、 兒童等。兒童等。藥物治療藥物治療1 1進餐第一口服藥進餐第一口服藥早餐前早餐前30分鐘服藥分鐘服藥232. 2. 胰島素治療胰島素治療適應癥：適應癥： T1DMT1DM及急性并發癥及急性并發癥 T2DMT2DM經口服降糖藥無效的病人及合并心、腦、腎等并發癥，經口服降糖藥無效的病人及合并心、腦、腎等并發癥， 伴發病需手術治療的圍手術期、妊娠、分娩等伴發病需手術治療的圍手術期、

14、妊娠、分娩等制劑及類型：制劑及類型： 速效、中效和長效速效、中效和長效 胰島素筆、胰島素泵胰島素筆、胰島素泵藥物治療藥物治療2 2 241、超短效胰島素：有優泌樂（賴脯胰島素）和諾和銳（門冬胰島素）等。本品注射后1020分鐘起效，作用持續時間35小時，可餐前注射。2、短效胰島素：諾和靈R、優泌林R和甘舒霖R為人胰島素。本品注射后30分鐘開始作用，持續57小時，可用于皮下、肌肉注射及靜脈點滴，一般在餐前30分鐘皮下注射。3、中效胰島素：有諾和靈N，優泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小時起效，持續時間為1416小時。中效胰島素每日注射一次或兩次，應根據病情決定。皮下或肌肉注射，但不可靜脈點滴。中效胰

15、島素是混懸液，抽取前應搖勻。胰島素的分類胰島素的分類254、長效胰島素:如來得時（甘精胰島素）、諾和平（地特胰島素），本品一般為每日傍晚注射，作用可平穩保持22小時左右，且不易發生夜間低血糖，長效胰島素一般不單用，常與短效胰島素合用，不可作靜脈點滴。5、預混胰島素：是將短效與中效胰島素按不同比例（30/70/、50/50、70/30）預先混合的胰島素制劑，如諾和靈30R為30%諾和靈R與70%諾和靈N預先混合的胰島素。胰島素的分類胰島素的分類26核對床號、姓名、胰島素的種類、劑量每次注射前洗手 用75%酒精消毒、待干后注射 掌握皮膚消毒方法(由內向外) 請不要用酒精擦拭胰島素注射針頭 知道所用

16、胰島素的類型、作用時間 注射前核對劑量、劑型確認無誤后再注射 更換胰島素和針頭時要排盡空氣 預混胰島素注射前充分搖勻上下搖勻（10次) 掌握合適的進針角度，兒童、肥胖、消瘦者均不同 注射后針頭在皮下保留6s 以上 每次更換注射針頭(最長時間6次) 注射后套上針帽后再取下針頭，防止刺傷 注射胰島素后按時進餐胰島素筆使用的注意事項胰島素筆使用的注意事項27 胰島素不應放在冰箱內的冷凍層；（放置溫度不要2，也不要30，以28為好）。未開封的胰島素在2-8時可保存30個月；已開封的動物原性胰島素可保存周，人胰島素在室溫25時瓶裝可保存6周，筆芯可保存4周。 諾和銳特充在常溫下保存（25以下，陰涼處），

17、如放置在冰箱內可影響筆的使用壽命。 不要劇烈搖動胰島素瓶，以免作用減弱； 放在冰箱內不復溫會產生局部刺激； 避免高溫和陽光照射：因胰島素制劑于高溫環境下易分解，引起失效。胰島素的儲存胰島素的儲存28根據病人病情根據病人病情 -制定護理計劃制定護理計劃 護理護理29根據病人病情根據病人病情 -制定護理計劃制定護理計劃 護理計劃護理計劃30營養失調營養失調: : 低于低于/ /高于機體需要量，與物質代謝紊亂有關高于機體需要量，與物質代謝紊亂有關護理措施護理措施: :飲食護理飲食護理運動護理運動護理口服降糖藥物護理口服降糖藥物護理胰島素治療的護理胰島素治療的護理護理診斷護理診斷1 131 嚴格定時進

18、食；嚴格定時進食； 控制飲食的關鍵在于控制總熱量；控制飲食的關鍵在于控制總熱量； 嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、嚴格限制各種甜食，包括各種食糖、糖果、甜點心、餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等；餅干、冷飲、水果及各種含糖飲料等； 病人進行體育鍛煉不宜空腹，應補充適量食物，防病人進行體育鍛煉不宜空腹，應補充適量食物，防止低血糖；止低血糖； 保持大便通暢，多食含纖維素高的食物；保持大便通暢，多食含纖維素高的食物； 每周定期測量體重一次，衣服重量要相同，且用同每周定期測量體重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果體重一磅秤；如果體重2kg2kg應報告醫師；應報告醫師；飲食護理飲食護理

19、32 規律運動的益處規律運動的益處促進血液循環促進血液循環緩解輕中度高血壓緩解輕中度高血壓減輕體重減輕體重提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 如何運動如何運動項項 目目: : 有氧運動有氧運動時時 間：餐后間：餐后1 1小時開始小時開始運動量：靶心率運動量：靶心率=170-=170-年齡年齡原原 則則: : 循序漸進循序漸進 持之以恒持之以恒 量力而行量力而行運動護理運動護理哪些情況時不宜運動？哪些情況時不宜運動？ 血糖血糖13.313.3mmol/Lmmol/L 尿酮呈陽性尿酮呈陽性 患心腦血管疾病患心腦血管疾病 收縮壓收縮壓180mmhg180mmhg2 2型

20、糖尿病肥胖病人型糖尿病肥胖病人 應鼓勵運動和適當體力勞應鼓勵運動和適當體力勞動，但須避免過度疲勞和動，但須避免過度疲勞和精神緊張的體育比賽，以精神緊張的體育比賽，以免興奮交感神經及胰島免興奮交感神經及胰島A A細細胞等，導致血糖升高胞等，導致血糖升高33 了解各類口服降糖藥物的作用、劑量、用法、副作用和注意事項了解各類口服降糖藥物的作用、劑量、用法、副作用和注意事項 指導病人正確服用，及時糾正不良反應指導病人正確服用，及時糾正不良反應 觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，及時評價藥物療效觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重變化，及時評價藥物療效 指導患者按時進餐、切勿提前或推后指導患者按時進餐、切勿

21、提前或推后降糖藥物護降糖藥物護理理34 準確執行醫囑：準確執行醫囑：種類、劑量、時間；種類、劑量、時間； 注射時間、部位和方法：注射時間、部位和方法： 腹部腹部- -吸收率吸收率100%100%，手臂，手臂- -吸收率吸收率85%85%， 大腿大腿- -吸收率吸收率70%70%，臀部，臀部- -吸收率最低；吸收率最低； 胰島素不良反應的觀察和處理胰島素不良反應的觀察和處理 低血糖反應低血糖反應 注射部位皮下脂肪萎縮或增生注射部位皮下脂肪萎縮或增生 過敏反應過敏反應 胰島素治療過程中應定期監測血糖、尿糖變化胰島素治療過程中應定期監測血糖、尿糖變化胰島素胰島素治療的護理治療的護理癥狀：癥狀：血糖血

22、糖3.93.9mmol/Lmmol/L，饑餓感，伴軟弱無力、饑餓感，伴軟弱無力、出汗、惡心、心悸、出汗、惡心、心悸、面色蒼白、重者可昏迷面色蒼白、重者可昏迷緊急護理措施：緊急護理措施：1.1.進食含糖飲食進食含糖飲食2.2.靜脈推注靜脈推注50%GS20-30ML50%GS20-30ML35有感染的危險有感染的危險: : 與血糖增高、脂質代謝紊亂、營養不良與血糖增高、脂質代謝紊亂、營養不良 和微循環障礙有關和微循環障礙有關護理措施護理措施: : 皮膚護理皮膚護理 呼吸道、口鼻腔的護理呼吸道、口鼻腔的護理 泌尿道護理泌尿道護理護理診斷護理診斷2 236術前術前30 分鐘靜脈滴注抗生素。分鐘靜脈滴

23、注抗生素。手術力求簡單、有效手術力求簡單、有效, 不宜擴大手術范圍不宜擴大手術范圍, 盡量縮短手術時間，盡量縮短手術時間，止血徹底，嚴格無菌操作止血徹底，嚴格無菌操作手術病人最好不用留置導尿手術病人最好不用留置導尿,必須導尿者應嚴格消毒必須導尿者應嚴格消毒, 定期沖洗定期沖洗, 盡早拔除盡早拔除肥胖糖尿病者皮下脂肪分肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3層逢合，切口撤線延遲層逢合，切口撤線延遲3-5天為宜；天為宜；術中盡量少用電刀術中盡量少用電刀, 以減少組織損傷以減少組織損傷, 特別是切口脂肪液化后積于特別是切口脂肪液化后積于皮下而感染皮下而感染慎用術后鎮痛泵慎用術后鎮痛泵(PCA ) , 因因PCA 可使膀胱弛緩可使膀胱弛緩, 易致尿路潴留易致尿路潴留, 導導尿后增加尿路感染的幾率尿后增加尿路感染的幾率 糖尿病病人術后預防性應用抗生素十分必要糖尿病病人術后預防性應用抗生素十分必要, 宜使用廣譜抗生宜使用廣譜抗生素素糖尿病病人感染性手術或術后繼發腹腔、切口、呼吸道、泌尿糖尿病病人感染性手術或術后繼發腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染生殖道及置管后的感染, 應盡早取標本進行細菌培養加藥敏試驗應盡早取標本進行細菌培養加藥敏試驗,