1、中國急性肺栓塞診斷與治療指南(2015)急性肺栓塞（PE），PE是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見的PE類型，指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征，占PE的絕大多數，通常所稱的PE即指PTE。深靜脈血栓形成(DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與DVT在發病機制上存在相互關聯，是同一種疾病病程

2、中兩個不同階段的臨床表現，因此統稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。本指南相關推薦主要針對血栓性PE。本指南在易患因素、危險分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進行了更新，并對妊娠期和腫瘤患者PE的治療給出正式推薦，旨在為PE的診治提供依據和原則，幫助臨床醫師作出醫療決策，但在臨床實踐中面對每一個具體患者時，應該根據個體化原則制定診療措施。為了便于讀者了解診療措施的價值或意義，多因素權衡利弊，本指南對推薦類別的表述仍沿用國際上通常采用的方式：I類：指那些已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。類：指那些有用有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。

3、 a類：有關證據觀點傾向于有用有效，應用這些操作或治療是合理的。 b類：有關證據觀點尚不能充分證明有用有效，可以考慮應用。 類：指那些已證實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。一、流行病學急性PE是VTE最嚴重的臨床表現，多數情況下PE繼發于DVT， PE可以沒有癥狀，有時偶然發現才得以確診，甚至某些PE患者的首發表現就是猝死，因而很難獲得準確的PE流行病學資料，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發生風險與年齡增加相關，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年2008年全國60多家

4、三甲醫院的PE患者進行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發生率為0.1%7。二、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素（多為永久性因素）與環境因素（多為暫時性因素）。6周到3個月內的暫時性或可逆性危險因素（如外科手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發VTE，但在缺少任何已知危險因素的情況下，PE也可以發生。重大創傷、外科手術、下肢骨折、關節置換、脊髓損傷是VTE的強誘發因素，腫瘤、妊娠、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管等也是VTE公認的易患因素。隨著研究的深入，新的易患因素被不斷發現：VTE作為心血管疾病的一部分，與動脈

5、疾病尤其動脈粥樣硬化有著共同的危險因素，如吸煙、肥胖、高脂血癥、高血壓、糖尿病；3月內發生過心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動、心房撲動住院患者VTE風險顯著增高；體外受精進一步增加妊娠相關VTE的風險，尤其妊娠初期3個月；感染是住院期間VTE的常見誘發因素，輸血和促紅細胞生成因子也增加VTE風險。常見易患因素見表14。三、自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率為9-11，3個月全因死亡率為8.6-17VTE存在復發的風險。VTE早期復發的累計比例2周時為2.0，3個月時為6.4，6個月時為810,11。復發率在前2周最高，隨后逐漸下降， VTE晚期復發（6個月后，多數在停用抗凝劑后）的累計比例

6、1年時達13，5年時達23，10年時達3011。有VTE復發史的患者更易反復發作，無明顯誘因的VTE較有暫時性危險因素的VTE更易復發。抗凝治療期間或停藥后D二聚體水平升高者復發風險增高。四、病理生理急性PE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。1. 血流動力學改變：PE可導致肺循環阻力增加，肺動脈壓升高。肺血管床面積減少25%30%時肺動脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%40%時肺動脈平均壓可達30 mm Hg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面

7、積減少40%50%時肺動脈平均壓可達40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指數下降；肺血管床面積減少50%70%可出現持續性肺動脈高壓；肺血管床面積減少85%可導致猝死。PE時血栓素A2等物質釋放，可誘發血管收縮。解剖學阻塞和血管收縮導致肺血管阻力增加，動脈順應性下降。2. 右心功能：肺血管阻力突然增加導致右心室壓力和容量增加、右心室擴張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，通過Frank-Starling機制影響了右心室的收縮性，右心室收縮時間延長；神經體液激活導致變力和變時刺激。上述代償機制與體循環血管收縮共同增加了肺動脈壓力，以增加阻塞肺血管床的血流，由此暫時穩定體循環血壓。但這種即刻的代償程度有

8、限，未預適應的薄壁右心室無法產生40mmHg以上的壓力以抵抗平均肺動脈壓，最終發生右心功能不全。右室壁張力增加使右冠狀動脈相對供血不足，同時右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血，進一步加重右心功能不全。3. 心室間相互作用：右心室收縮時間延長，室間隔在左心室舒張早期突向左側，右束支傳導阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，加之右心功能不全導致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環低血壓和血液動力學不穩定。4. 呼吸功能： PE時呼吸衰竭主要是血液動力學紊亂的結果。心輸出量的降低引起混合靜脈血氧飽和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛細血管床的通氣/血流比例失調，導致低氧血癥。由

9、于右心房與左心房之間壓差倒轉，1/3的患者超聲可以檢測到經過卵圓孔的右向左分流，引起嚴重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風險。五、臨床表現PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。1. 癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現取決于栓子的大小、數量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎疾病。多數患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。胸痛是PE常見癥狀，多因遠端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表現為典型的心絞痛性質，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中

10、央型PE急劇而嚴重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內發生，呈鮮紅色，或數日內發生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但無論是否存在血液動力學障礙均可發生，有時是急性PE的唯一或首發癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發現。2. 體征：主要是呼吸系統和循環系統體征，特別是呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動力學儲備嚴重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發現

11、一側大腿或小腿周徑較對側增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。其他呼吸系統體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區可出現第2心音亢進或分裂，三尖瓣區可聞及收縮期雜音。急性PE致急性右心負荷加重，可出現肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。對1880例PE患者臨床表現進行分析13，上述癥狀和體征出現的頻度分別為：呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側肢體疼痛（6%）、單側肢體腫脹（24%）。六、實驗室檢查1動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥

12、、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達40的患者動脈血氧飽和度正常，20的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。許多其他情況下也會產生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創傷、外科手術等，所以D二聚體水平升高的陽性預測價值很低。因此血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。低度可疑的急性PE患者，高敏或中敏方

13、法檢測D二聚體水平正常可除外PE。中度可疑的急性PE患者，D二聚體陰性仍需進一步檢查。高度可疑急性PE的患者不主張進行D二聚體檢測，因為此類患者，無論采取何種檢測方法、血漿D二聚體檢測結果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動脈造影等進行評價。3. 心電圖：急性PE的心電圖表現無特異性。可表現為胸前導聯V1V4及肢體導聯、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導聯S波加深，導聯出現Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導阻滯。上述改變為急性肺動脈阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現于嚴重PE患者。輕癥可以僅表現為竇性心動過速，見于約40的患者。房性心

14、律失常，尤其心房顫動也比較多見。4. 超聲心動圖：在提示診斷、預后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發現肺動脈近端或右心腔血栓，如同時患者臨床表現疑似PE，可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負荷過重的表現，如右心室壁局部運動幅度下降，右心室和(或)右心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運動異常，肺動脈干增寬等。5. 胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細，肺動脈段突出或瘤樣擴張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴大征。也可出現肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤

15、狀肺不張、患側膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因導致的呼吸困難和胸痛。6. CT肺動脈造影：CT具有無創、掃描速度快、圖像清晰、較經濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態，以及累及的部位及范圍。PE的直接征象為肺動脈內低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創檢查技術，敏感性為83%，特異性為78%100%。其主要局限性是對亞段及以遠肺動脈內血栓的敏感性較差。在臨床應

16、用中，CT肺動脈造影應結合患者臨床可能性評分進行判斷。低危患者如果CT結果正常，即可排除PE；對臨床評分為高危的患者，CT肺動脈造影結果陰性并不能除外單發的亞段PE。如CT顯示段或段以上血栓，能確診PE，但對可疑亞段或以遠血栓，則需進一步結合下肢靜脈超聲、肺通氣灌注掃描或肺動脈造影等檢查明確診斷。CT靜脈造影被認為是診斷疑似PE患者DVT的簡易方法，因為可與CT肺動脈造影同時完成，僅需注射一次造影劑。 聯合CT靜脈和肺動脈造影使PE診斷的敏感性由83%增加至90% 17,18。但CT靜脈造影明顯增加放射劑量，對于年輕女性需慎重。加壓靜脈超聲成像(compression venous ultra

17、sonography, CUS)與CT靜脈造影對DVT患者的診斷價值相似18，因此建議采用超聲代替CT靜脈造影。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠PE中具有特殊意義。但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調，因此單憑此項檢查可能造成誤診，部分有基礎心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應用受限。此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像，與胸部X線平片、CT肺動脈造影相結合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度19。8

18、. 磁共振肺動脈造影(MRPA)：在單次屏氣20秒內完成MRPA掃描，可確保肺動脈內較高信號強度，直接顯示肺動脈內栓子及PE所致的低灌注區。既往認為該法對肺段以上肺動脈內血栓診斷的敏感度和特異度均較高，適用于碘造影劑過敏者20。但近期兩項大規模臨床研究結果（IRM-EP、PIOPED III）表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨的檢查用于排除PE，目前國際上正在進行多中心臨床試驗探討MRPA聯合CUS排除PE的可行性。9. 肺動脈造影：是診斷PE的“金標準”，其敏感性為98%，特異性為95%98%。PE的直接征象有肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩

19、慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進行造影檢查。對于疑診ACS直接送往導管室的血液動力學不穩定患者，在排除ACS后，可以考慮肺動脈造影，且可同時行經皮導管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和DVT為VTE的不同臨床表現形式，90%PE患者栓子來源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT關系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應檢測有無下肢DVT形成。除常規下肢靜脈超聲外，對可疑患者推薦行CUS檢查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術診斷DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征

20、象。CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%21。七、診斷PE不僅臨床表現不特異，常規檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特異性。多排螺旋CT、放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤其肺動脈造影具有侵入性，許多基層醫院尚不具備檢查條件。結合我國實際情況，參照歐洲心臟病學會(ESC)2014年急性PE診療指南，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，再進行初始危險分層，然后逐級選擇檢查手段以明確診斷。1. 臨床可能性評估 常用的臨床評估標準有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分22,23。這兩種評分標準簡單易懂

21、，所需的臨床資料易于獲得，適合在基層醫院普及。最近，Wells和Geneva法則都進行了簡化，更增加了臨床實用性，其有效性也得到了證實（表2、表3）。表2 Wells評分Wells既往PE或DVT病史心率100bpm過去4周內有手術或制動史 咯血腫瘤活動期 DVT臨床表現其他鑒別診斷的可能性低于PE 臨床概率三分類法（簡化版不推薦三分類法） 低 中 高 兩分類法 PE可能性小 PE可能表3 Geneva評分Geneva既往PE或DVT病史 心率75-94bpm 95bpm過去1個月內手術史或骨折史 咯血腫瘤活動期 單側下肢痛下肢深靜脈觸痛和單側腫脹 年齡>65歲 臨床概率 三分類法 低

22、中 高 兩分類法 PE可能性小 PE可能0-5 60-2 30-3 4-10 110-1 2-4 5原始版 3 3 5 2 2 2 3 4 1簡化版 1 1 2 1 1 1 1 1 10-4 50-1 20-1 2-6 7原始版 1.5 1.5 1.5 1 1 3 3簡化版 1 1 1 1 1 1 12初始危險分層 對急性PE的嚴重程度進行初始危險分層（圖1）以評估PE的早期死亡風險（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據患者當前的臨床狀態，只要存在休克或者持續低血壓即為高危PE，休克或者持續低血壓是指收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續15分鐘以上,排除

23、新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE。此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。PE=肺栓塞a.排除新發心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率 圖1 急性PE初始危險分層 2.1伴休克或低血壓的可疑PE 臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危PE，隨時危及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。如患者和醫院條件所限無法行CT肺動脈造影，首選床旁超聲心動圖檢查（I，C），以發現急性肺高壓和右心室

24、功能障礙的證據。對于病情不穩定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進一步檢查，如果發現右心血栓則更強化PE診斷。床旁輔助影像學檢查還推薦CUS，如果經胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可選擇經食道超聲心動圖（b，C），以查找靜脈或肺動脈血栓，進一步支持PE診斷。患者病情一旦得到穩定，應考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。對于疑診ACS直接送往導管室的不穩定患者，在排除ACS后，如考慮PE可能，可行肺動脈造影（b，C）。推薦診斷策略見圖2。定下一步診斷策略（I，A）。對于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進行血漿D二聚體檢測，以減少不必要的影像學檢查和輻

25、射，建議使用高敏法檢測（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）；臨床概率為中患者，如中敏法檢測D二聚體陰性，需進一步檢查（b，C）；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷。推薦診斷策略見圖3。PE特異性治療尋找其他引起血液動尋找其他引起血液動2.2不伴休克或低血壓的可疑PE 首先進行臨床可能性評估，在此基礎上決直接再灌注力學不穩定的原因力學不穩定的原因圖3 可疑非高危PE患者診斷流程圖八、治療（一）危險度分層PE的治療方案需根據病情嚴重程度而定，因此必須迅速準確地對患者進行危險度分層以制定相應的治療策略（圖4）。首先根據是

26、否出現休克或者持續性低血壓對疑診或確診PE進行初始危險度分層，以識別早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液動力學不穩定，出現休克或低血壓，應視為高危患者，立即進入緊急診斷流程（圖2），一旦確診PE，迅速啟動再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高危患者，需應用有效的臨床預后風險評分，推薦肺栓塞嚴重指數（pulmonary embolism severity index，PESI），或其簡化版本sPESI 24,25，以區分中危和低危患者（b，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡化版sPESI（見表4）。對中危患者，需進一步評估風險（b，B）。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時

27、伴有心肌損傷生物標志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應進行嚴密監測，以早期發現血液動力學失代償，一旦出現即啟動補救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標志物正常者為中低危。圖4 基于危險度分層的急性PE治療策略V級。 注：PESI分級方法： 65分為I級，66-85分為級，86-105分為級，106-125分為IV級，>125分為（二）急性期治療1.血液動力學和呼吸支持急性右心衰及其導致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治療極其重要。研究提示積極擴容不僅無益，反而有可能因過度機械牽張或反射機制抑制心肌收縮力而惡化右心功能26。對心臟指數低、血壓正常的

28、PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時，通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管受體升高體循環血壓，也能改善右心室冠狀動脈灌注，但應限于低血壓患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺對心臟指數低、血壓正常的PE患者有益，但應掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數可導致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優點，而無體循環擴血管效應，可能對PE伴休克患者有益。血管擴張劑降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經體循環給藥后

29、可能導致體循環血壓進一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學狀態和氣體交換28。左西孟旦在擴張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯29。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉。當給予機械通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學效應。機械通氣造成的胸腔內正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學不穩定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O。2. 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預防早期死亡和VTE復發。2.1 腸外抗凝劑對于高或

30、中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結果的同時應給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達肝癸鈉優于普通肝素，發生大出血和肝素誘導血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)的風險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應容易監測、可迅速被魚精蛋白中和的優點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統發揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考

31、慮更換抗凝藥物。2.1.1 普通肝素：首先給予負荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續靜脈滴注。抗凝必須充分，否則將嚴重影響療效，導致血栓復發率明顯增高。在初始24小時內需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間(APTT) 1次，并根據APTT調整普通肝素的劑量(表5)，每次調整劑量后3小時再測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達到穩定水平后，改為每日測定APTT 1次。應用普通肝素可能會引起HIT，在使用普通肝素的第35日必須復查血小板計數。若需較長時間使用普通肝素，應在第710日和14日復查血小板計數，普通肝素使

32、用2周后則較少出現HIT。若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%，或血小板計數小于100×109/L，應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板數量開始逐漸恢復。表5. 根據APTT調整普通肝素劑量的方法APTT<35秒(<1.2倍正常對照值)3545秒(1.21.5倍正常對照值)4670秒(1.52.3倍正常對照值)7190秒(2.33.0倍正常對照值)>90秒(>3倍正常對照值)普通肝素調整劑量 靜脈注射80 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4 IU/kg/h 靜脈注射40 IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2 IU/kg/h 無需調整劑量 靜脈滴注劑

33、量減少2 IU/kg/h 停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h2.1.2 低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥。一般不需常規監測，但在妊娠期間需定期監測抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值應在最近一次注射后4小時測定，谷值則應在下一次注射前測定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3 磺達肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑， 2.5mg皮下注射，每天1次，無需監測，但由于其消除隨體重減輕而降低，對體重<50 kg的患者慎用。嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），

34、因其將在體內蓄積，增加出血的風險，禁用磺達肝癸鈉。對于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應減量50使用。2.2 口服抗凝藥應盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。50多年來，維生素K拮抗劑（vitamin K antagonist， VKA）一直是口服抗凝治療的“金標準”，包括華法林、硝芐丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等，其中華法林國內最為常用。近年來，一些新型口服抗凝藥開始應用于臨床。2.2.1 華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過抑制依賴維生素K凝血因子(、)的合成而發揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉聯用。國外指南對

35、于年輕人（<60歲）或較為健康的門診患者推薦起始劑量為10mg，老年人和住院患者為5mg，5-7天后根據國際標準化比值（internationalnormalized ratio,INR）調整每日劑量，當INR穩定在2.03.0時停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉，繼續予華法林治療。與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國房顫抗栓臨床試驗的結果表明，華法林的維持劑量大約為3 mg30。為了減少過度抗凝的情況，根據2013年華法林抗凝治療的中國專家共識31，通常不建議給予負荷劑量，推薦初始劑量為13 mg，某些患者如老年、肝功能受損、

36、慢性心力衰竭和出血高風險患者，初始劑量還可適當降低。為達到快速抗凝目的，華法林應與普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉重疊應用5天以上，當INR達到目標范圍（2.03.0）并持續2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達肝癸鈉。國內外已經將華法林量效有關的基因多態性檢測商品化，主要是CYP2C9和VKORCI，通過基因多態性檢測有助于初始劑量的選擇。但基因多態性僅能解釋3060的華法林個體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對所有服用華法林的患者常規進行基因檢測。如有條件，基因檢測可作為華法利劑量調整的輔助手段。2.2.2 非維生

37、素K依賴的新型口服抗凝藥近年來大規模臨床試驗為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據，包括達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。（1）達比加群：達比加群是直接凝血酶抑制劑。RE-COVER試驗比較了VTE患者達比加群（150mg，每日2次）與華法林的治療作用32，主要觀察事件為有癥狀、客觀確診的VTE患者的6個月復發率，共納入2539例，21僅有PE，9.6%同時有PE和DVT，兩組均給予腸道外抗凝劑，平均10天，有效性終點方面達比加群不劣于華法林（HR

38、1.10; 95% CI 0.651.84），大出血事件無統計學差異，但達比加群的所有出血事件更少（HR 0.71; 95% CI 0.590.85）。RE-COVER II研究納入2589例患者33，進一步驗證了這一結果。（2）利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。依據EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE試驗，以依諾肝素/華法林為對照，驗證了利伐沙班單藥口服（15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次）在控制VTE復發方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標準治療（HR 1.12; 95% CI 0.751.68），兩者主要安全性事件（大出血或臨床相關的非大出血）發生率相當，而利伐

39、沙班大出血發生率更低34,35。（3）阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。依據AMPLIFY研究36，阿哌沙班單藥口服治療（10mg，每日2次，7天； 繼以5mg，每天2次）在減少復發癥狀性VTE或VTE相關死亡等有效性事件方面不劣于傳統的依諾肝素/華法林治療（相對風險RR 0.84; 95% CI 0.601.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血發生率及大出血合并臨床相關的非大出血的復合事件發生率更低（RR 0.31; 95% CI 0.170.55; 優越性P< 0.001）。（4）依度沙班：是直接Xa因子抑制劑。Hokusal-VTE研究比較了依度沙班與華法林的作用37。依度沙班在主要有

40、效性事件（復發癥狀性VTE或致死性PE）方面不劣于華法林，且主要安全性事件（大出血或臨床相關的非大出血）發生率更低。上述試驗結果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標準的肝素/華法林方案，且更安全 38。目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達比加群和依度沙班必須聯合腸外抗凝劑應用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴重腎功能損害患者（，A）。3.溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；

41、通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織灌注，逆轉右心衰竭，增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發率。歐美多項隨機臨床試驗證實，溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學指標，提高患者早期生存率39-41。國內一項大樣本回顧性研究也證實，對急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優于對癥治療組和單純抗凝治療組42。3.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激

42、酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）兩種。（1）尿激酶： 2014年歐洲心臟病協會推薦方法為4：負荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/kg/h持續靜脈滴注1224 h；或者采用2h溶栓方案：300萬IU持續靜脈滴注2h。我國 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注，總有效率為86.1%，無大出血發生，方案安全、有效和簡便易行43。本指南建議我國尿激酶治療急性PE的用法為: UK 20000 IU/kg/2h靜脈滴注。（2）rt-PA：2014年歐洲心臟病協會推薦方法為4

43、：100mg，2h內靜脈給予；或者按0.6 mg/kg給藥，靜脈注射15min。目前我國大多數醫院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持續靜脈滴注，無需負荷量。2010年朝陽醫院王辰教授發表了我國VTE研究組rt-PA治療急性PE的臨床研究結果，共入選118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持續靜脈滴注2h，53例采用全量（100mg）持續靜脈滴注2h，結果顯示半量rt-PA溶栓治療PE與全量相比有效性相似且更安全，尤其體重< 65kg的患者出血事件明顯減少44。關于50mg和100mg兩個劑量的療效比較，目前尚無定論。本指南推薦rt-PA用法：50100 mg持續靜脈

44、滴注2h，體重< 65kg的患者給藥總劑量不應超過1.5mg/kg。3.2 禁忌證絕對禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個月內缺血性卒中；（3）中樞神經系統損傷或腫瘤；（4）近3周內重大外傷、手術或者頭部損傷；（5）1個月內消化道出血；（6）已知的出血高風險患者。相對禁忌證：（1）6個月內短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack, TIA）發作；（2）口服抗凝藥應用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓 >180 mm Hg)；（7）嚴重肝功能不全；（8）感染性心內膜炎；（9）

45、活動性潰瘍。值得注意的是，對于危及生命的高危PE患者，大多數禁忌癥應視為相對禁忌癥。3.3 溶栓時間窗肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內換氣三重氧供，因此肺梗死的發生率低，即使發生也相對比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發生危險。因此,在急性PE起病48小時內即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內行溶栓治療仍有一定作用。3.4 溶栓治療過程中注意事項（1）溶栓前應行常規檢查：血常規、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作

46、對比以判斷溶栓療效。（2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素，rt-PA溶栓時是否停用普通肝素無特殊要求，輸注過程中可繼續應用。（4）使用rt-PA溶栓時，可在第一小時內泵入50 mg觀察有無不良反應，如無則在第二小時內序貫泵入另外50 mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。（5）溶栓治療結束后，應每24h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80 秒)時，開始規范的肝素治療。常規使用普通肝素或低分子量肝素治療。由于溶栓的出血風險，以及有時可能需要立即停用并逆轉肝素的抗凝效應，推薦溶栓治療后的

47、數小時繼續給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或者磺達肝癸鈉。如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達肝癸鈉，則普通肝素輸注應推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達肝癸鈉注射后24小時（每天1次給藥）。4. 外科血栓清除術1924年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術。近來，包括心臟外科醫生在內的多學科綜合團隊再次將血栓清除術引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動力學崩潰前，多學科迅速干預并實施個體化血栓清除術，可使圍手術期的死亡率降低至6%或更低。術前溶栓增加了出血風險，但不是外科血栓清除術的絕對禁忌癥。

48、系列結果表明，術后患者存活率、WHO功能分級和生活質量均獲得提高。5.經皮導管介入治療介入治療可去除肺動脈及主要分支內的血栓，促進右心室功能恢復，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導管或球囊導管進行血栓碎裂；（2）液壓導管裝置進行血栓流變溶解；（3）抽吸導管進行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對于沒有溶栓禁忌癥的患者，可同時經導管溶栓或者機械搗栓基礎上藥物溶栓。匯總35項介入治療的非隨機研究資料表明，在納入的594例患者中，介入治療的臨床成功率為87%45。由于67%的患者同時接受了輔助局部溶栓治療，單純導管機械性干預本身的作用難以確定。介入相關并發癥的發生率約2

49、%，包括右心室衰竭惡化導致的死亡、遠端栓塞、肺動脈穿孔并肺出血、體循環出血、心包填塞、心臟傳導阻滯或心動過緩、溶血、對比劑腎病以及穿刺并發癥。6. 靜脈濾器不推薦PE患者常規植入下腔靜脈濾器（，A）。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復發的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（a，C）。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可以減少PE急性期病死率，但增加VTE復發風險46。尚無證據支持對近端靜脈有漂浮血栓的患者常規植入靜脈濾器。永久性下腔靜脈濾器的并發癥較少導致死亡，但很常見，早期并發癥包括插入部位血栓，發生率可達到10%。上腔靜脈濾器植入有導致嚴重的心包填塞的風險。晚期并發癥包括約20%的D

50、VT復發和高達40%血栓后綜合征。無論是否應用抗凝劑及抗凝時程長短，5年后下腔靜脈堵塞的發生率約22%，9年后約33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性，臨時性濾器必須在數天內取出，而可回收性濾器可放置更長時間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。長期留置的晚期并發癥發生率10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎片栓塞以及裝置本身血栓形成。7. 早期出院和家庭治療篩選不良事件風險低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風險預測模型。低PESI分級（I級或級）可作為急性PE患者進行家庭治療的標準47。簡化版的PESI（sP

51、ESI）對于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價值尚缺乏直接的證據。NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者 48，臨床評估為低危PE、同時NT-proBNP水平<500pg/mL的152例患者中，經3個月隨訪，無一例發生死亡、VTE復發或大出血。8 治療策略急性PE治療策略的推薦流程見圖4。（1）合并休克或低血壓的PE（高危PE）：PE患者出現休克或低血壓時住院期間死亡風險極高，尤其在入院后最初數小時內。給予血液動力學和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇（I，B）。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液

52、動力學不穩定的患者，可行外科血栓清除術（I，C）。對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經皮導管介入治療（a，C） 。（2）不伴休克或低血壓的PE（中危或低危PE）：不推薦常規全身溶栓治療（，B）。除合并嚴重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達肝癸鈉是大多數不伴血液動力學障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。PE確診后，應采用有效的臨床評分進行風險評估（推薦PESI或sPESI，見表4）和危險分層（b，B） 。中危患者，應行超聲心動圖或CT肺動脈造影評估右心室功能并進行肌鈣蛋白檢測，以進一步危險分層（b，B）。對中高危患者，應嚴密監測，以及早發現血液動力學失代償，一旦出現即啟動補救性再灌

53、注治療（I，B）；對中低危患者，建議給予抗凝治療。PESI分級為I級或II級以及sPESI評分為0的低危患者，可考慮早期出院和家庭治療。（三）抗凝治療時程PE患者抗凝治療的目的在于預防VTE復發。目前證據表明：（1）PE患者應接受至少3個月的抗凝治療；（2）6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復發風險相似；（3）長期抗凝降低約90%的VTE復發風險，但這一獲益被每年1%以上的大出血風險所抵消。因此，抗凝治療的時程應因人而異。1. 誘發型PEVTE可被一些暫時性或可逆性危險因素，如手術、創傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療所誘發，稱為誘發型PE。對于此類PE患者，如果

54、暫時性危險因素已經去除，推薦口服抗凝治療3個月（I，B）。2. 無誘因PE無誘因PE患者的復發風險高于誘發型PE，應給予口服抗凝治療至少3個月（I，A）。此后，根據復發和出血風險決定抗凝治療的時程。可根據以下列情況鑒別患者是否具有長期的高復發風險：（1）既往有1次以上的VTE發作；（2）抗磷脂抗體綜合征；（3）遺傳性血栓形成傾向；（4）近端靜脈殘余血栓；（5）出院時超聲心動圖檢查存在持續性右心室功能障礙。此外，VKA停用1月后D二聚體陰性是VTE復發的保護性因素。目前，尚無評價接受抗凝治療的VTE患者出血風險評分體系。基于現有證據，出血危險因素主要有：（1）高齡（尤其>70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝病；（5）聯用抗血小板治療；（6）其他嚴重急性或慢性疾病；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴格監測凝血功能。對于首次發作的無誘因PE且出血風險低者，可考慮長期抗凝治療（a，B）。對于復發的無誘因DVT或PE患者，建議進行長期抗凝治療（I，B）。血栓形成傾向分子攜帶者、狼