1、醫保門診報銷政策1、 門診統籌門診統籌是指提取部分當年籌集的統籌基金，對醫保居民在鄉鎮衛生院及定點村衛生室所發生的門診費用，按照一定比例予以報銷的制度。2、 報銷程序持醫保證、身份證、戶口薄在所屬鄉鎮衛生院和門診統籌定點村衛生室就診，憑開具的門診處方、收費收據可以報銷。3、 報銷標準門診補償不設起付線。鄉鎮衛生院補償比例為可報銷費用的50%，封頂線為40元/天，120元/人/年。村衛生室補償比例為可報銷費用的50%，基本藥物上浮10%；封頂線為20元/天，120元/人/年。城鎮居民醫保門診慢性病政策 一、 門診慢性病病種及補償標準，共21種分別是：1、惡性腫瘤門診放化療；2、腎功能衰竭透析治療

2、；3、器官移植抗排異治療；4、白血病；5、血友病；6、帕金森綜合征；7、擴張型心肌病；8、風濕性心臟病；9、慢性肺源性心臟病；10、重癥肝炎、肝硬化；11、腦癱；12、慢性再生障礙性貧血；13、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一）；14、類風濕性關節炎（活動期）；15、糖尿病（合并感染或有心、腎、肝、神經并發癥之一）；16、高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一）；17、腦血管病（腦出血、腦梗塞、腦血管畸形）；18、結核病（在治療療程內）；19、重癥肌無力；20冠心病；21、重性精神疾病。縮短審批時限，對于一般的門診慢性病，一般每半年由市縣兩級組織醫療專家集中鑒定一次，對惡性腫

3、瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術、心臟搭橋手術等可隨時申報、按月鑒定。二、門診慢性病就醫購藥管理1、定點就醫購藥。門診慢性病患者必須到指定的門診慢性病定點醫療機構治療或取藥。未經經辦機構批準，在非門診慢性病定點醫療機構治療或取藥的費用不予報銷。   2、嚴格用藥范圍。門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴大用藥范圍。門診慢性病醫療機構原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫藥服務；對尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫師開具的處方到

4、所在地經辦機構或人社所核定。未核定用藥范圍的，門診醫療費不予報銷。3、規范用藥及檢查。定點醫療機構要按照醫囑提供醫藥服務，并在患者的專用病歷本上予以記錄。需要調整藥品用量時，須有臨床醫師開具的處方，并報經辦機構核準，不得擅自調整。一次購藥不超過30天用量；藥品用量不超過藥品說明書規定的最大劑量。因病情需要進一步檢查、診療的，應提前到醫療保險經辦機構或所在地人社所（居民）簽字核準。需要住院治療的，住院期間不能同時發生該病種的門診費用。    4、定期年度審核。每年對鑒定通過一年以上、享受門診慢性病待遇的患者，進行年度審核。患者應提供近一年來的門診慢性病相關檢查化驗報

5、告的復印件或住院病歷復印件。對經過治療、身體康復、不再符合門診慢性病鑒定標準的，終止其享受下一年度門診慢性病待遇三、門診慢性病申請所需材料：1、 出具縣級以上國有醫療機構住院病歷、化驗單、檢查報告單等醫護文書2、 醫保證復印件、居民身份證復印件、一寸免冠照片兩張；3、 交送當地衛生院醫保報銷辦公室后，報送縣醫保處進行審批。四、門診慢性病費用報銷：慢性病患者在縣內定點醫療機構就醫發生的門診費用，由定點醫療機構負責審核、墊付補償費用；縣外定點醫療機構發生的費用，由縣醫保處負責審核，報銷時需持定點醫療機構門診病歷、收費發票原件、處方、費用清單、醫保證、慢性病門診醫療證、身份證（戶口薄）等有效證件，交

6、送當地衛生院后報送縣醫保處進行審批后再進行報銷。基本醫療保險不予支付費用的項目一、藥品 1、主要起營養滋補作用的藥品；2、部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類；3、用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；4、各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；5、血液制品、蛋白質制品（特殊適應癥與急救、搶救除外）；6、勞動保障部規定基本醫療保險基金不予支付的其他藥品。二、診療項目（一） 服務項目類1、掛號費、院外會診費、病歷工本費等；2、出診費、檢查治療加急費、定點手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。（二） 非疾病治療項目類1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；2、各種減肥、增胖

7、、增高項目；3、各種健康體檢；4、各種預防、保健的診療項目；5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。（三）診療設備及醫用材料類1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等醫療設備進行的檢查、治療項目；2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；4、各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。（四）治療項目類1、各類器客或組織移植的器客或組織源；2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器管或組織移植；3、近視眼矯形術；4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目。（五）其他1、各種不育（孕）

8、癥、性功能障礙的診療項目；2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。三、醫療服務設施1、就（轉）診交通費、急救車費；2、空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱以及損壞公物賠償費；3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；4、膳食費；5、文娛活動費以及其它特需生活服務費。城鎮居民醫保有關規定1、人工耳蝸。將人工耳蝸納入居民醫保住院報銷范圍，僅限9周歲以下（含9周歲）兒童使用。2、住院前3天門診檢查費用。在同一家醫院住院前3天內的門診檢查費用可并入住院費，并納入報銷范圍，僅限檢查費用，不包含藥品費、治療費。3、出院帶藥量。參保居民出院帶藥量統一按職工醫保標準執行，即：普通疾病

9、7天量，慢性疾病最長不超過28天量。 4、參加居民基本醫療保險的居民有下列行為之一的，人力資源和社會保障部門責令其退回已發生的費用，終止其醫療保險門診統籌待遇，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：（1） 將本人醫療保險證轉借他人就醫或冒用他人姓名就醫的；（2） 偽造、涂改處方及醫療費用單據等憑證的（3） 提供虛假醫療票據、病歷等資料騙取醫保基金的。5、新生兒參保須知：（1）鄉鎮政府人社所的介紹信（2）戶口本原件和復印件（3）出生證明原件和復印件（4）一寸照片一張我縣醫保意外傷害病人報銷有關事項1、 自2016年1月10日起，在我縣轄區內各類參保人員（含城鎮職工、城鄉居民）新發生的意外傷害病人，

10、醫保意外傷害調查審批表、醫保外傷證明書、醫保意外傷害住院告知單位書一式兩份。二、定點醫療機構對意外傷害住院管理 1.醫療機構應如實填寫120出車急救現場，尤其是意外傷害原因和性質。醫療機構接診醫生應認真詢問參保人意外傷害經過，在門診病歷、住院病歷上如實、詳細填寫意外傷害原因。2.參保人員因意外傷害住院，就診醫療機構首先按自費病人住院操作規范為其辦理住院登記手續。3、接診意外傷害住院患者，實行首診醫生負責制。首診醫生要將患者或家屬所陳述的意外傷害原因及經過作為第一手資料，如實地記載在病歷內。凡符合意外傷害報銷規定的，由首診醫生在8小時內通知參保患者或代辦人簽訂意外傷害診治補償協議書，并為其開具新

11、版的醫保意外傷害調查審批表、醫保外傷證明書、醫保意外傷害住院告知單位書、入院記錄等有關文書一式兩份，并通知其到醫院醫保辦公室蓋章登記。4、醫保辦公室蓋章后，由病人家屬（或其代理人）必須在入院24小時內，向醫院醫保服務窗口辦理住院信息登記手續5、醫院醫保服務窗口辦理住院登記時，應將意外傷害患者姓名、聯系電話、受傷原因、地點、時間及經過等詳細情況如實填寫錄入到醫保支付系統，以便及時開展稽查、取證、確認程序。 6、醫保窗口錄入信息后，通知病人家屬（或其代理人）將醫保意外傷害調查審批表、醫保外傷證明書、醫保意外傷害住院告知單位書、入院記錄、醫保證復印件等有關文書一式兩份，內容填寫齊全、相關印章加蓋完畢

12、后必須在入院3天內，分別交至就診醫院醫保辦公室和縣醫保處。三、意外傷害申請報銷程序為精簡程序，提高辦事效率，縣醫保處在收到病人家屬（或其代理人）送達的醫保意外傷害調查審批表、醫保外傷證明書、醫保意外傷害住院告知單位書、醫保證復印件、入院記錄等有關文書資料后進行初審，實行網上及時審批。醫院醫保窗口應及時關注網上審批狀態，以便通知病人辦理報銷結算業務。四、相關責任追究1、凡為參保人出具（提供）的意外傷害相關證明（資料）的單位或個人，要嚴格把關，實事求是，防止不符合報銷規定的人員獲取報銷基金，減少醫保基金運行的風險；如因徇私舞弊、弄虛作假騙取醫保基金的，將按照有關規定嚴肅查處。2、參合人或家屬及代理人必須遵守醫保管理規定，凡不按規定時間內辦理意外傷害住院報備手續、或需要提供的材料不符合要求、材料不完整，一律不予受理。3、參保人或家屬及代理人弄虛作假，偽造、隱瞞、虛構意外傷害事實經過的，一經查實，其醫療費用不予結報，已經結報的報銷款必須予以追回，情節嚴重的，取消其本年度享受醫保待遇資格，情節特別嚴重的，移送司法部門追究相應責任。4、對于醫療機構有串通、誘導參保人，或醫患合謀篡改醫學資料，按照患者意愿弄虛作假，偽造、隱瞞、虛構出具（提供）意外傷害相關證明（資料）和住院相關費用、醫療證明（資料）等，如經群眾舉報調查屬實或醫保處隨即抽查發現的，已支付的醫保住院報銷費用由