1、導(dǎo)師導(dǎo)師(dosh)概況概況o 林玲林玲，女，醫(yī)學(xué)博士，福建醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院第一副院長(zhǎng)（正處級(jí)），內(nèi)科學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，系首批衛(wèi)生部有突出(t ch)貢獻(xiàn)中青年專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)免疫風(fēng)濕科醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)委員、國(guó)家自然科學(xué)基金評(píng)審專家、中華風(fēng)濕病雜志第三屆及第四屆編委，中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)第三屆評(píng)委會(huì)委員、福建醫(yī)科大學(xué)自身免疫病研究室主任、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專科分會(huì)第二及第三屆主任委員、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)副主任委員及內(nèi)分泌專科分會(huì)常務(wù)委員。第一頁(yè)，共六十八頁(yè)。 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 古老疾病的現(xiàn)代古老疾病的現(xiàn)代(xindi)(xindi)診診治治福

2、建醫(yī)科大學(xué)2013級(jí)研究生 方承隆 專業(yè)(zhuny)：內(nèi)科學(xué)（風(fēng)濕病學(xué)） 2013.09.26第二頁(yè)，共六十八頁(yè)。方承隆-痛風(fēng)-3組o 一種富貴病，被稱為“病中之王，王者之病”o 中醫(yī)將其列入“痹癥”范疇o 1797年英國(guó)化學(xué)家Wollaston從他自己(zj)的耳廓上取下一個(gè)痛風(fēng)結(jié)節(jié)（他本人患有痛風(fēng)），從中分離出尿酸，將痛風(fēng)和尿酸沉積聯(lián)系起來(lái)。古老古老(glo)的疾病的疾病第三頁(yè)，共六十八頁(yè)。一組僅見(jiàn)于人類的異質(zhì)性疾病，具有以下各種組合的臨床特征：高尿酸血癥、反復(fù)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作(fzu)( MUA)（機(jī)制？）、痛風(fēng)石、腎臟病變、尿酸性尿路結(jié)石。現(xiàn)代現(xiàn)代(xindi)的理解的理解第四頁(yè)，共六

3、十八頁(yè)。高尿酸血癥定義高尿酸血癥定義(dngy)血尿酸p1mg/dl=59.45mol/Lp不分性別、年齡，血清中MSU的最大飽和量約為6.8mg/dl，超過(guò)此值即為高尿酸血癥推薦證據(jù)級(jí)別(jbi)pA級(jí) 多項(xiàng)RCT研究或Meta分析結(jié)果pB級(jí) 一項(xiàng)RCT研究或非RCT研究結(jié)果pC級(jí) 專家共識(shí)、病例報(bào)道等第五頁(yè)，共六十八頁(yè)。朱深銀朱深銀,周遠(yuǎn)大周遠(yuǎn)大(yund),杜冠華杜冠華, 醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)2006年年8月第月第25卷第卷第8期期803-805； 邵繼紅邵繼紅,徐耀初徐耀初,莫寶慶莫寶慶,等等. 痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展. 疾病控制雜志疾病控制雜

4、志, 2004, 8 (2) : 152 - 154.17.90%13.30%10.10%0.00%4.00%8.00%12.00%16.00%20.00%199819982003200320082008高尿酸血癥發(fā)病率高尿酸血癥77%第六頁(yè)，共六十八頁(yè)。病例病例(bngl)介紹介紹病例特點(diǎn)：23xx床患者，陳xx，男，64歲，于2013.07.19 23:28入院。以“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛30余年，加重伴右足部破潰5天”為主訴入院，關(guān)節(jié)腫痛以足背及第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)，伴紅腫熱痛，可自行消退，8年前疼痛加重，確診為“原發(fā)性痛風(fēng)”，不規(guī)律服“別嘌醇、秋水仙堿、小蘇打”等，癥狀進(jìn)行性加重，5年前開(kāi)始出現(xiàn)多

5、關(guān)節(jié)部位的結(jié)節(jié)，嚴(yán)格飲食控制，仍反復(fù)發(fā)作，1年前開(kāi)始出現(xiàn)四肢浮腫，無(wú)少尿、血尿、泡沫(pom)尿，無(wú)胸悶、氣促，未處理，5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右足部皮膚破潰，流豆腐渣狀物，紅腫熱痛明顯，無(wú)法忍受，伴發(fā)熱，最高體溫39.0，就診我院急診科，擬“痛風(fēng)并感染”收入院。既往史：3年前查血肌酐明顯升高，就診我院腎內(nèi)科，考慮“痛風(fēng)腎、尿毒癥”，予血透治療后好轉(zhuǎn)出院，院外不規(guī)則治療。第七頁(yè)，共六十八頁(yè)。體格檢查：T 37.5 R 20次/分 P 95次/分 BP 130/70mmHg。神清，全身皮膚粘膜無(wú)黃染、蒼白、出血點(diǎn)，雙耳廓可見(jiàn)多個(gè)大小不等痛風(fēng)結(jié)節(jié)，最大直徑約2cm*3cm，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心

6、肺腹查體（-），雙手、雙足多關(guān)節(jié)均可見(jiàn)數(shù)個(gè)大小不等軟性結(jié)節(jié)，雙足背紅腫明顯，右足為著，雙手、足趾間關(guān)節(jié)見(jiàn)多個(gè)硬性結(jié)節(jié)，最大約3*2cm，右足多關(guān)節(jié)腫脹(zhngzhng)，皮膚破潰，流豆腐渣狀物，局部皮溫升高，雙足皮膚見(jiàn)多個(gè)色素沉著斑，上附少量鱗屑。雙下肢明顯浮腫。第八頁(yè)，共六十八頁(yè)。第九頁(yè)，共六十八頁(yè)。入院時(shí)輔助(fzh)檢查：（2013.07.19，我院急診科）血常規(guī)：WBC 18.5*109/l,HGB 95g/l,PLT 179*109/l；急診生化：BUN 21.11mmol/l 肌酐 246umol/l 尿酸 550umol/l；尿常規(guī)：BLD（+）。入院診斷：1、原發(fā)性痛風(fēng)并痛風(fēng)

7、性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石形成 痛風(fēng)性腎病 2、右足部感染 3、慢性腎功能不全第十頁(yè)，共六十八頁(yè)。入院入院(r yun)后輔助檢查：后輔助檢查：（07.28）血需氧細(xì)菌普通培養(yǎng)：（-）（07.29）床邊胸片：雙肺可疑浸潤(rùn)性病變伴右側(cè)胸膜反應(yīng) 2、臥位心影橫徑增大，主動(dòng)脈硬化、鈣化 3、右膈面抬高；右足部分泌物培養(yǎng)：陰溝腸桿菌復(fù)合菌（07.30）ESR 140mm/h；PCT 5.907ng/ml (07.31)糞常規(guī)+OB（-）第十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。1977年年ACR急性痛風(fēng)分類急性痛風(fēng)分類(fn li)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；一天內(nèi)炎癥得到最大發(fā)展；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；觀察到關(guān)節(jié)表面皮膚發(fā)紅；第

8、一跖趾關(guān)節(jié)的疼痛或腫脹；包括第一跖趾關(guān)節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；包括跗骨間關(guān)節(jié)的單側(cè)性發(fā)作；可疑痛風(fēng)(tn fn)石；高尿酸血癥；X線顯示單個(gè)關(guān)節(jié)不對(duì)稱腫脹；X線顯示皮質(zhì)下無(wú)侵蝕性病變的囊腫；關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。12條臨床條臨床(ln chun)、實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室和X線表現(xiàn)線表現(xiàn)6條條第十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。1985年年HOLMES診斷診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)符合(fh)下列一條即可：1) 滑囊液白細(xì)胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶征象。2) 關(guān)節(jié)腔積液或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶。3) 反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎和無(wú)癥狀間隙期、高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有特效者。診斷金標(biāo)準(zhǔn)診斷金標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)但不實(shí)用

9、但不實(shí)用“三聯(lián)征三聯(lián)征”最常用，但最常用，但易誤、漏診易誤、漏診第十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。一定一定(ydng)的誤、漏診的誤、漏診 o在一項(xiàng)9108名風(fēng)濕病門診病人研究中，155 (1.7%)病人被診斷痛風(fēng)，164 (1.8%) 病人被誤診為痛風(fēng)（包括PsA，假性痛風(fēng)，非特異關(guān)節(jié)痛）。o痛風(fēng)不僅(bjn)與感染性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)相似，而且可共存，易漏診n滑膜液革蘭染色和培養(yǎng)、血培養(yǎng)非常關(guān)鍵o持續(xù)發(fā)熱o 其他部位感染后的急性關(guān)節(jié)炎o(hù)滑膜炎惡化第十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。血尿酸升高對(duì)痛風(fēng)血尿酸升高對(duì)痛風(fēng)(tn fn)診斷價(jià)值有診斷價(jià)值有限限 尿酸水平正常不能排除急性痛風(fēng)p 盡管急性發(fā)作期間病

10、人尿酸池增加，仍有一半(ybn)的急性痛風(fēng)病人血尿酸水平是正常的（可能與SIR有關(guān)）p 痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，血清尿酸可以增高，也可以下降，甚至低于尿酸飽和水平（6.8 mg/dL）。 相反，單獨(dú)血尿酸升高不能作為診斷痛風(fēng)的唯一標(biāo)準(zhǔn)p 大多數(shù)高尿酸血癥病人永遠(yuǎn)不會(huì)有急性痛風(fēng)發(fā)作。 （可能與結(jié)合球蛋白有關(guān)） Rheumatology (Oxford). 2013 Apr;52(4):676-8.第十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。第十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。第二十頁(yè)，共六十八頁(yè)。第二十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。第二十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。本例診斷本例診斷(zhndun)

11、明確嗎？明確嗎？第二十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。入院后，完善相關(guān)輔助檢查，并先后予“頭孢美唑、左氧氟沙星、奧硝唑”抗感染，“云克”治療關(guān)節(jié)炎，“瑞立泰、奇曼丁、安康信、雙氯芬酸鈉”止痛及保胃、促消化、堿化尿液等處理，并請(qǐng)普外科會(huì)診，遵會(huì)診意見(jiàn)每日局部清洗、換藥、清除壞死組織(zzh)，于2013-07-29加用“別嘌呤醇0.1 bid”抑制尿酸形成，并取右足部分泌物涂片找菌、培養(yǎng)+藥敏，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素為“特治星”，并請(qǐng)骨科會(huì)診，遵會(huì)診意見(jiàn)加強(qiáng)抗感染處理，并每天換藥。治療治療(zhlio)情況情況第二十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。2202302402502602702807.197.227.298.01

12、肌肌酐（酐（umol/l)肌酐治療治療(zhlio)反應(yīng)？反應(yīng)？第二十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。治療治療(zhlio)反應(yīng)？反應(yīng)？4404604805005205405607.197.227.298.01尿酸尿酸(umol/l)尿酸第二十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。0204060801007.197.227.298.01血紅蛋白血紅蛋白(g/l)血紅蛋白治療治療(zhlio)反應(yīng)？反應(yīng)？第二十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。患者無(wú)訴特殊不適，患者無(wú)訴特殊不適，糞常規(guī)糞常規(guī)(chnggu)+OB：陰性：陰性治療治療(zhlio)反應(yīng)？反應(yīng)？第二十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。 腫瘤腫瘤(zhngli)？ 合并合并PsA？第三十頁(yè)，共六十八

13、頁(yè)。綜合性綜合性治療治療(zhlio)非藥物非藥物(yow)治療治療+藥物治藥物治療療第三十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。o 適用于所有痛風(fēng)患者n患者教育，飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式n處理可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病n避免(bmin)“非必需“會(huì)導(dǎo)致高尿酸藥物的應(yīng)用n評(píng)估痛風(fēng)的嚴(yán)重度（痛風(fēng)石、發(fā)作頻率、急慢性癥狀體征）第三十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。非藥物非藥物(yow)措施措施o避免應(yīng)用某些利尿劑（尤為噻嗪類利尿劑、袢利尿劑）o減少飲酒（尤其是啤酒）、戒煙o(wú)減肥n限制碳水化合物n增加蛋白質(zhì)攝入n應(yīng)用不飽和脂肪o 冷敷可輔助治療(zhlio)急性發(fā)作o休息及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)o避免痛風(fēng)發(fā)作的誘因，常

14、見(jiàn)誘因因有：鞋子不適、脫水、饑餓、受傷等。降低胰島素抵抗增加(zngji)腎尿酸排泄第三十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。飲食飲食(ynsh)控制控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟（B級(jí)） 牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚(yú)、貝類（B級(jí)）低脂或者脫脂奶制品（B級(jí)） 高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物（C級(jí)） 天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點(diǎn)（C級(jí)） 蔬菜（C級(jí)） 過(guò)度飲酒（男性每天2份，女性每天1份）（B級(jí)） 任意量的酒（病情進(jìn)展，控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）（C級(jí)） 飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）（B級(jí)）第三十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。o豆類？第三十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。治療治療(

15、zhlio)誤誤區(qū)區(qū)第三十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。痛風(fēng)需要痛風(fēng)需要3種治療種治療(zhlio)方案方案o 終止急性(jxng)發(fā)作n 非甾體抗炎藥物（NSAIDs）n 秋水仙堿n 全身和關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素 o 降尿酸治療n 降低升高的的總尿酸池o 降尿酸治療期間預(yù)防急性發(fā)作第三十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。2011年年ACR關(guān)于急性痛風(fēng)關(guān)于急性痛風(fēng)(tn fn)治療治療共識(shí)共識(shí)第三十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。2012ACR指南急性痛風(fēng)(tn fn)的處理第四十頁(yè)，共六十八頁(yè)。o 視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）是在白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”。病

16、人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度，從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度(chngd)也就是疼痛的量。VAS第四十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。2012年年ACR關(guān)于急性痛風(fēng)治療關(guān)于急性痛風(fēng)治療(zhlio)指南指南第四十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。2012ACR指南(zhnn)急性痛風(fēng)的處理第四十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。NSAIDso 成功(chnggng)治療最重要取決于盡快開(kāi)始NSAIDs治療并足量使用，直至急性關(guān)節(jié)炎完全緩解o 如傳統(tǒng)NSAIDs不能不耐受或有禁忌時(shí)，可使用環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑o 我們的患者存在痛風(fēng)性腎病（腎功能失代償期），應(yīng)酌情減量第四十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。o 對(duì)于

17、有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，可使用依托(ytu)考昔。如使用塞來(lái)昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)收益還不確定。急性急性(jxng)痛風(fēng)的處理痛風(fēng)的處理第四十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。摒棄舊的秋水仙堿使用摒棄舊的秋水仙堿使用(shyng)方法方法o 1-2h用1次秋水仙堿，直到n 關(guān)節(jié)癥狀明顯改善n 出現(xiàn)嚴(yán)重(ynzhng)胃腸道癥狀n 最大劑量達(dá)6mgSemin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419第四十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。秋水仙堿新的使用秋水仙堿新的使用(shyng)方法方法1（ACR2012）n 指南推薦發(fā)作后36小時(shí)內(nèi)服用秋水仙堿n 初始一次劑量1.2 mg

18、+ 1小時(shí)后單次附加(fji)劑量0.6mg，12h后改為0.6mg qd或bid至癥狀完全緩解。n 中、重度腎功能不全患者須減量。第四十七頁(yè)，共六十八頁(yè)。秋水仙堿新的使用方法秋水仙堿新的使用方法(fngf)2（EULAR推薦推薦）o 0.5mg，每日3次o 12 h后癥狀開(kāi)始減輕，48h時(shí)療效(lioxio)與NSAIDs相似o 第1天可與NSAIDs合用Semin Arthritis Rheum,2008, 38, 411419第四十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素o 可用于NSAIDs或秋水仙堿相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥或無(wú)效時(shí)o ACR2012指南推薦糖皮質(zhì)激素可用于控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀，

19、12個(gè)大關(guān)節(jié)受累者可予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，多關(guān)節(jié)受累或關(guān)節(jié)位置不宜接受關(guān)節(jié)腔注射者可口服(kuf)潑尼松，不能口服(kuf)潑尼松者可予靜脈或肌肉注射甲潑尼龍o但患者目前存在感染征象，且NSAIDs控制關(guān)節(jié)炎癥狀效果良好，暫不予皮質(zhì)激素第四十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。第五十頁(yè)，共六十八頁(yè)。l嚴(yán)重、多關(guān)節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療(zhlio)。l秋水仙堿+NSAIDs；口服激素/關(guān)節(jié)腔內(nèi)激素治療+秋水仙堿。l不建議激素+NSAIDs。第五十一頁(yè)，共六十八頁(yè)。難治性急性難治性急性(jxng)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎ACR2012指南中將療效不理想定義為24小時(shí)內(nèi)VAS改善20%或24小時(shí)后VAS改善50%。此時(shí)，應(yīng)考慮

20、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷是否正確；若診斷無(wú)誤(ww)，可嘗試換另一類單藥或加用一種藥物聯(lián)合治療。目前已開(kāi)始試用生物制劑治療難治性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，但白細(xì)胞介素1抑制劑的療效尚未得到專家一致肯定。第五十二頁(yè)，共六十八頁(yè)。藥物不良藥物不良(bling)事件事件指南強(qiáng)調(diào)要注意共患病或藥物間相互作用導(dǎo)致的藥物毒性增加(zngji)。如痛風(fēng)患者伴中、重度腎功能不全或肝病時(shí)，應(yīng)注意NSAIDs、COX-2抑制劑或秋水仙堿的毒性；伴消化道潰瘍、感染或糖尿病時(shí)，應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)；在進(jìn)行抗凝或抗血小板聚集治療時(shí)，再用NSAID要注意藥物間的相互作用。第五十三頁(yè)，共六十八頁(yè)。急性急性(jxng)發(fā)作期的發(fā)作期的

21、ULTACR2012指南與指南與2013中國(guó)指南不同中國(guó)指南不同o ACR2012痛風(fēng)指南首次指出，在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，在恰當(dāng)抗炎治療后，可開(kāi)始ULT。該觀點(diǎn)有待國(guó)內(nèi)大量臨床資料證實(shí)。o 20132013中國(guó)痛風(fēng)指南：中國(guó)痛風(fēng)指南：AGAAGA禁用降尿酸藥禁用降尿酸藥，降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息(pngx)至少2周后方可開(kāi)始。原因：降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿降尿酸藥物不僅沒(méi)有抗炎止痛作用，而且還會(huì)使血尿酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶酸下降過(guò)快，促使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風(fēng)石表面溶解，形成不溶性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)性結(jié)晶而加重炎癥反應(yīng)。o 在ULT過(guò)程中出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)

22、作，不停用降尿酸藥。第五十四頁(yè)，共六十八頁(yè)。降尿酸治療降尿酸治療(zhlio)增加新藥和新途徑增加新藥和新途徑抑制抑制(yzh)尿酸合成尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄Nature Reviews Rheumatology, 2010, 6: 30-38. 第五十五頁(yè)，共六十八頁(yè)。別嘌醇別嘌醇 o 從小劑量開(kāi)始（減少痛風(fēng)急性發(fā)作及嚴(yán)重皮疹的概率）推薦初始劑量100 mg/d（慢性腎臟病4期及以上者為50 mg/d）； 每25周漸加量；維持最大治療劑量（300 mg/d）使SUA降至目標(biāo)值以下，腎功能不全者，只要對(duì)其充分宣教及規(guī)律監(jiān)測(cè)藥物毒性反應(yīng)，也可按此劑量治療；維持劑量可達(dá)300mg/d，注

23、意搔癢、皮疹和肝酶增高，可盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥疹。o主要缺點(diǎn)是高尿酸血癥控制不佳n對(duì)痛風(fēng)性腎病患者(hunzh)產(chǎn)生嚴(yán)重副作用的擔(dān)心nAHS第五十六頁(yè)，共六十八頁(yè)。HLA-B*5801o 建議用藥前篩查人白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801基因型。研究證實(shí)，漢族人群HLA-B*5801基因頻率較高，且該基因陽(yáng)性是別嘌醇過(guò)敏高危因素之一，故在國(guó)內(nèi)對(duì)其進(jìn)行篩查或?yàn)轭A(yù)防別嘌醇過(guò)敏有效手段。o ACR2012指南：對(duì)于特定的人群，如：韓國(guó)裔，同時(shí)有3級(jí)以上CKD；所有中國(guó)漢人、泰國(guó)裔，發(fā)生(fshng)別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏性藥疹危險(xiǎn)性增高，在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)。第五十七頁(yè)

24、，共六十八頁(yè)。Febuxostat（非布索坦）（非布索坦） o 新的黃嘌呤氧化酶抑制劑o 主要經(jīng)肝臟代謝，極少以原形經(jīng)腎臟排泄n 對(duì)輕中度CKD（2期和3期）不需調(diào)整劑量。n 對(duì)嚴(yán)重CKD（4期和5期），還沒(méi)有研究 o 對(duì)別嘌醇過(guò)敏和腎臟病患者(hunzh)最有價(jià)值 o 不與別嘌醇合用o FDA推薦最大劑量為80mg/d第五十八頁(yè)，共六十八頁(yè)。促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄(pixi)藥物藥物o丙磺舒促進(jìn)尿酸排泄藥物單藥治療的首選。若肌酐清除小于50ml/min，則不作為一線用藥。o非諾貝特、氯沙坦兼有降尿酸作用，可做補(bǔ)充治療。o 有尿路結(jié)石的是禁忌。o使用前查尿尿酸，已升高者不適用，同時(shí)(tngsh)，在降尿酸過(guò)程中檢測(cè)尿尿酸。o 注意堿化、水化。第五十九頁(yè)，共六十八頁(yè)。促進(jìn)促進(jìn)(cjn)尿酸排泄藥物尿酸排泄藥物o 腎功能正常n 丙磺舒 0.25 bid 0.5 tidn 苯磺唑酮 50mg bid100mg tidn 苯溴馬隆 25100 mg qd（FDA已禁止(jnzh)使用）o 腎功能輕中度下降（CKD 2期和3期）n 苯溴馬隆 2550 mg qd（FDA已禁止使用）第六十頁(yè)，共六十八頁(yè)。苯溴馬隆苯溴馬隆p 臨床療效(lioxio)n可用于輕中度腎功能不全者（ GFR 30ml/min ）n 降尿酸效率顯著優(yōu)于別嘌呤醇