1、教學(xué)查房顱內(nèi)出血- 教學(xué)查房教學(xué)查房(ch fn) 新生兒顱內(nèi)出血新生兒顱內(nèi)出血第一頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-n早產(chǎn)：早產(chǎn)：生發(fā)基質(zhì)薄弱生發(fā)基質(zhì)薄弱n缺血缺氧：缺血缺氧：腦血流自主調(diào)節(jié)功能減弱或喪失腦血流自主調(diào)節(jié)功能減弱或喪失n外傷：外傷：主要是產(chǎn)傷，其它如搬動(dòng)、吸痰、氣管插管、靜脈穿刺主要是產(chǎn)傷，其它如搬動(dòng)、吸痰、氣管插管、靜脈穿刺(chunc)(chunc)、呼、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋晃鼨C(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)龋籲其他：其他：新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原發(fā)性血小板減新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、出血性疾病、母患原發(fā)性血小板減少性紫癜或孕期使用苯妥英鈉少性紫癜或孕期

2、使用苯妥英鈉/ /苯巴比妥苯巴比妥/ /利福平等藥物、不適當(dāng)輸入高滲溶液利福平等藥物、不適當(dāng)輸入高滲溶液( (碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、甘露醇等) )。問題問題1：顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血(ch xi)的常見原因是什么？的常見原因是什么？第二頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-3早早 產(chǎn)產(chǎn)32W32W早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)胚胎生發(fā)(shngf)基質(zhì)基質(zhì)未成熟未成熟毛細(xì)血管毛細(xì)血管(mo x xu un)網(wǎng)網(wǎng)血管血管(xugun)壁僅有壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和缺少膠原和彈力纖維支撐彈力纖維支撐缺缺 氧氧出出 血血小腦軟腦膜下顆粒層小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下腦

3、室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂血管壁破裂室管膜下出血室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出腦室周圍白質(zhì)出血血腦室出血腦室出血血液外滲血液外滲毛細(xì)血管破裂毛細(xì)血管破裂穿破室管膜穿破室管膜動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓呈呈“U U”字形走向匯字形走向匯于于GalenGalen靜脈靜脈病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制1第三頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-窒息窒息(zhx)缺缺氧氧血管血管(xugun)內(nèi)內(nèi)壓增加壓增加低氧血癥、高碳酸低氧血癥、高碳酸(tn sun)血癥血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血破裂出血?jiǎng)用}壓動(dòng)脈壓壓力被

4、動(dòng)性血流壓力被動(dòng)性血流腦靜 脈 血 管腦靜 脈 血 管破裂出血破裂出血靜脈淤滯、血栓形成靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓動(dòng)脈壓病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制2第四頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-問題問題(wnt)2：顱內(nèi)出血的常見類型及特點(diǎn)？：顱內(nèi)出血的常見類型及特點(diǎn)？n頭顱頭顱B超、超、CT、MRI 分型分型 腦室腦室(nosh)周圍周圍-腦室內(nèi)出血腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦實(shí)質(zhì)出血腦實(shí)質(zhì)出血 硬腦膜下出血硬腦膜下出血 小腦出血小腦出血 第五頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-問題問題2：顱內(nèi)出血：顱內(nèi)出血(ch xi)的常見類型及特點(diǎn)？的常見類型及特點(diǎn)？

5、n腦室周圍腦室周圍-腦室內(nèi)出血：腦室內(nèi)出血：是引起是引起早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一死亡的主要原因之一 早產(chǎn)兒常見，早產(chǎn)兒常見， GAGA愈小、愈小、BWBW愈低，發(fā)病率愈高。愈低，發(fā)病率愈高。 50%50%在生后在生后24h24h，90%90%在在72h72h。 可引起梗阻性腦積水。可引起梗阻性腦積水。n原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血：原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血： 多見于足月兒，與缺氧多見于足月兒，與缺氧(qu yn)(qu yn)、酸中毒、產(chǎn)傷等有關(guān)。、酸中毒、產(chǎn)傷等有關(guān)。 大多出血量少，臨床癥狀輕，預(yù)后良好。典型病例可于大多出血量少，臨床癥狀輕，預(yù)后良好。典型病例可于生后第生后第2 2天發(fā)生驚厥，但發(fā)

6、作天發(fā)生驚厥，但發(fā)作間歇表現(xiàn)正常間歇表現(xiàn)正常，極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡，極少數(shù)病例大量出血短期內(nèi)死亡。 主要后遺癥是主要后遺癥是交通性或阻塞性腦積水交通性或阻塞性腦積水 第六頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-n腦實(shí)質(zhì)出血腦實(shí)質(zhì)出血: 多見于足月兒，由多見于足月兒，由小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致；小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致； 出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后也不同；出血部位、量不同，臨床表現(xiàn)及預(yù)后也不同； 腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高；腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高； 主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩(chhun)(chh

7、un)； 出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通者行程腦穿通畸形。出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通者行程腦穿通畸形。 主要后遺癥是腦癱、癲癇、智力或運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。主要后遺癥是腦癱、癲癇、智力或運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩。第七頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-n硬膜下出血：硬膜下出血： 多見于足月兒，是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血最常見的類型多見于足月兒，是產(chǎn)傷性顱內(nèi)出血最常見的類型。 出血量少者出血量少者無癥狀，無癥狀，出血量多者出生出血量多者出生2424小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、小時(shí)后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視偏癱和斜視，嚴(yán)重，嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)天幕天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂可壓迫腦

8、干，可壓迫腦干，出生后數(shù)小時(shí)死出生后數(shù)小時(shí)死亡亡。n小腦出血：小腦出血： 多見于胎齡多見于胎齡3232周、體重周、體重1500g1500g的早產(chǎn)兒，或有產(chǎn)傷的足月兒。的早產(chǎn)兒，或有產(chǎn)傷的足月兒。 包括包括原發(fā)性小腦出血、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦、靜脈出血性梗死、產(chǎn)傷引原發(fā)性小腦出血、腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦、靜脈出血性梗死、產(chǎn)傷引起小腦撕裂。起小腦撕裂。 臨床癥狀與出血量有關(guān)，預(yù)后較差。臨床癥狀與出血量有關(guān)，預(yù)后較差。 第八頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-問題問題3：腦室：腦室(nosh)周圍周圍-腦室內(nèi)出血的分度？腦室內(nèi)出血的分度？n級(jí)級(jí) 室管膜下出血室管膜下出血n級(jí)級(jí) 腦室

9、腦室(nosh)內(nèi)出血，無腦室內(nèi)出血，無腦室(nosh)擴(kuò)大擴(kuò)大n 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大n 級(jí)級(jí) 腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血 預(yù)后預(yù)后(yhu)(yhu): : 級(jí)出血絕大部分存級(jí)出血絕大部分存活、預(yù)后好活、預(yù)后好 級(jí)級(jí)級(jí)出血者級(jí)出血者50%50%以上死亡，幸存以上死亡，幸存者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者半數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 第九頁(yè)，共十八頁(yè)。10教學(xué)查房顱內(nèi)出血-神志改變神志改變(gibin) 激惹、嗜睡、昏迷激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變呼吸改變 增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停增快或減慢、呼吸不規(guī)則或暫停顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 前囟隆起、腦性尖叫、驚

10、厥前囟隆起、腦性尖叫、驚厥眼眼征征 凝視、斜視、凝視、斜視、眼球震顫眼球震顫瞳孔瞳孔 不對(duì)稱、不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力肌張力 增高、減弱或消失增高、減弱或消失其他其他 不明原因不明原因蒼白蒼白、黃疸、貧血黃疸、貧血問題問題(wnt)4：顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？：顱內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)？第十頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內(nèi)出血？：如何診斷顱內(nèi)出血？n病史、提供病史、提供(tgng)(tgng)診斷線索診斷線索n癥狀、體征癥狀、體征n頭顱頭顱B B超、超、CTCT、MRIMRIn確診確診第十一頁(yè)，共十八頁(yè)。12教學(xué)查房顱內(nèi)出血-頭顱

11、頭顱B超超 v無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行無創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行v對(duì)對(duì)PVH-IVH及白質(zhì)軟化（及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化）、多囊腦軟化分辨率高分辨率高首首選選v生后盡早（生后盡早（3 3天內(nèi)）進(jìn)行，天內(nèi)）進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)周后動(dòng)態(tài)(dngti)(dngti)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)v檢查檢查PVL最佳時(shí)間是生后最佳時(shí)間是生后3 4周周問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內(nèi)出血？：如何診斷顱內(nèi)出血？第十二頁(yè)，共十八頁(yè)。13教學(xué)查房顱內(nèi)出血-CT v有助于了解顱內(nèi)出血類型有助于了解顱內(nèi)出血類型v最適檢查時(shí)間最適檢查時(shí)間(shjin)為生后為生后25天天MRI v分辨率高，無創(chuàng)、無分辨率高

12、，無創(chuàng)、無X線輻射危害線輻射危害v軸位、矢狀位及冠狀位成像軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示清晰顯示v顱后窩及腦干等顱后窩及腦干等B超和超和CT不易探及部位病變不易探及部位病變問題問題(wnt)(wnt)5 5：如何診斷顱內(nèi)出血？：如何診斷顱內(nèi)出血？第十三頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-n一般治療：一般治療：保持安靜，避免保持安靜，避免(bmin)搬動(dòng)及刺激性操作；搬動(dòng)及刺激性操作； 維持正常的維持正常的PaO2、PaCO2、pH； 維持正常的滲透壓及灌注壓維持正常的滲透壓及灌注壓n止血：止血：維生素維生素K1、新鮮冰凍血漿、新鮮冰凍血漿n控制驚厥：首選苯巴比妥，控制驚厥：首選苯巴比妥，負(fù)荷量負(fù)

13、荷量20mg/kg20mg/kg，若不能控制驚厥，若不能控制驚厥，1 1小時(shí)后可加用小時(shí)后可加用10mg/kg10mg/kg，12122424小時(shí)后給維持量，為小時(shí)后給維持量，為5mg/(kgd) 5mg/(kgd) n降顱壓：速尿：降顱壓：速尿：0.50.51.0mg/kg.1.0mg/kg.次，次，2 23 3次次/ /日，靜注；甘露醇：日，靜注；甘露醇：0.250.5g/kg.0.250.5g/kg.次，靜注，次，靜注，q4h-q6hq4h-q6hn外科治療：外科治療：OmayaOmaya囊埋置術(shù)、側(cè)腦室囊埋置術(shù)、側(cè)腦室- -腹腔分流腹腔分流 問題問題(wnt)6：治療原則是什么？：治療

14、原則是什么？第十四頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素與出血部位、出血量、胎齡及其他圍生期因素(yn s)(yn s)有關(guān)有關(guān)早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒 腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)(shzh)大量出血大量出血嚴(yán)重慢性嚴(yán)重慢性(mn xng)缺氧缺氧、級(jí)級(jí)PVH-IVH神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥預(yù)后差預(yù)后差!問題問題7：怎樣進(jìn)行醫(yī)患溝通？：怎樣進(jìn)行醫(yī)患溝通？第十五頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-v預(yù)防預(yù)防是關(guān)鍵是關(guān)鍵v提高產(chǎn)科技術(shù)減少新生兒窒息和產(chǎn)傷；對(duì)患有出血性疾病的孕婦提高產(chǎn)科技術(shù)減少新生兒窒息和產(chǎn)傷；對(duì)患有出血性疾病的孕婦及時(shí)給予治療。及時(shí)給予治療。v提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，操作輕柔，避免過度刺激、粗暴操作，避免醫(yī)源性顱內(nèi)提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，操作輕柔，避免過度刺激、粗暴操作，避免醫(yī)源性顱內(nèi)出血發(fā)生出血發(fā)生v維持血壓、血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持血壓、血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定v及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，避免出現(xiàn)嚴(yán)重高碳酸(tn sun)血癥及血癥及PCO2的劇烈波動(dòng)的劇烈波動(dòng)問題問題(wnt)8：如何預(yù)防？：如何預(yù)防？第十六頁(yè)，共十八頁(yè)。教學(xué)查房顱內(nèi)出血-