1、建設工程消防驗收申報表（裝修）工程名稱XXX商住樓建設單位XXXX房地產開發有限公司（印章）填表日期二0X年XX月XX日建設單位XXX商場有限公司李XX聯系電話135XXX工程名稱XXX商場有限公司聯系人張XXX聯系電話136XXX工程地址XX市XX區XX路XX號XX卡使用性質商場類另U口新建口擴建/改建（a/裝修口建筑保溫口改變用途）建設工程消防設計審核意見書文號山公消審XX第XX號審核日期X年X月X日單位類別單位名稱資質等級要wex聯系人聯系電話設計單位XXX消防設計有限公司甲級陳XX蕭XX137XXXXXX裝飾設計有限公司乙級張XX林XXX133XXX施工單位XXXXXX消防工程有限公司

2、二級張XXX李XX135XXXXXXXXX裝修工程有限公司二級高XX方XX136XXX監理單位單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下XX商業樓鋼筋二級3/10500015000/儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（口外口內）口固定頂罐口臥式罐球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式口趾弛下口股儲存物質名稱堆儲量儲存物質名稱口建筑保溫材料類別EACBiEB2保溫層數使用性質原有用途a/裝修工程裝修部位/頂棚/墻面/地面/隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）15000裝修層數1-3層使用性質商場原有用途

3、商業竣工驗收情況（根據實際情況勾選）驗收內容驗收情況驗收內容驗收情況口建筑類別/室內消火栓系統合格口總平面布局/自動噴水滅火系統合格/平面布置合格其他滅火設施口消防水源/防煙排煙系統合格口消防電源/安全疏散合格/裝修防火合格/防煙分區合格口建筑保溫口消防電梯/防火分區合格口防爆口室外消火栓系統/滅火器合格V7火災自動報警系統合格其他：設計單位確認：（裝修設計、消防設計單位蓋章）（設計單位印章）年月日施工單位確認：（裝修設計、消防施工單位蓋章）（施工單位印章）年月日監理單位確認：（監理單位蓋章）（監理單位印章）年月日建設單位確認：（建設單位蓋章）（建設單位印章）年月日同時提交的材料：V1.工程竣

4、工驗收報告；V2.有關消防設施的工程竣工圖紙，數量：_份（大寫）；V3.消防產品質量合格證明文件；V4.具有防火性能要求的建筑構件、建筑材料（含建筑保溫材料）、裝修材料符合國家標準或者行業標準的證明文件、出廠合格證，數量：卷份（大寫）；V5.消防設施檢測合格證明文件；V6.施工、工程監理、檢測單位的合法身份證明和資質等級證明文件；V7.建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件；V8.法律、行政法規規定的其他材料：其他需要說明的情況：本工程位于廣東省XX市XX區XX路XX號，裝修位置為1-3層,裝修后作商場使用。（此處結合實際情況自行填寫）1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由

5、其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。5. 表格中的“口”，表示可供選擇，在選中內容前的“口”內畫/。6. 提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格裝訂，其中“證明文件”、“合格證”均為復印件，