1、非壽險業務理賠環節財務風險防范保險公司的基本職能是經濟補償，理賠是保險服務的重要窗口，也是保險資金的主要出口。對于非壽險業務，保險期限大多數在一年或一年之內，事故的發生頻率及損失很大程度上受自然因素和社會環境的影響，發生理賠的數額較壽險來得大，并且突然性也較大，而且保險理賠具有較強的專業性，保險事故的查勘定損需要依靠社會各專業機構進行測定和評估，而這些因素是保險公司自身無法控制的，因此，如何建立理賠環節財務風險預警機制成為當務之急。一、非壽險業務理賠環節存在的財務風險點（一）理賠缺乏控制手段，賠款支出存在“水分”賠款支出并不完全決定于保險公司本身，在實際工作中準確地處理賠案并不是一件很容易的事

2、。某些公司理賠時缺乏控制手段，造假騙賠、損小報大、非保險責任通融賠付、人情賠款時有發生。比如通過賠款支出套出現金；將與賠案無關的費用列支到理賠費用；實際賠付與財務做賬兩套依據，侵吞套出部分差額款；有的在賠案中擴大賠款金額，利用保戶提供的已加蓋投保人公章的空白賠款通知書，在客戶聯和記賬聯填寫不同的賠付金額，再分別開出支票，納入自己的小金庫；有的與投保人，或被保險人，或鑒定機構，或中介機構，或供應商，或修理商，或其他有關方惡意串通，偽造、變造證明材料，騙取保險金；還有的存在倒簽單賠付（先出險后簽單）、蓄意置換被保險人、向被保險人支付超額賠款后收取返還等現象。還有些公司出于利潤調整等不同的動機通過制

3、造假賠案或壓賠案、將當年賠款支出調節到未達賬項等諸多方式人為地增加或減少賠款，比如某些公司為降低賠付率，人為延壓賠款，將本應該計入當年的賠款在來年列支。（二）預付賠付款超過規定標準，使用不合規預付賠付款是保險公司在處理各種理賠案件過程中按照保險合同約定預先支付的賠款。按照財務管理制度規定，預付賠付款金額一般不得超過估損金額的50%，不能跨年度使用，結案率至少在85%以上。但某些公司預付賠付款沒有在相應的保險合同中作出約定，或雖然在合同中作出約定，但沒有按約定內容支付，預付金額超過規定的標準；預付賠付款沒有取得必要的原始憑證和遵循必要的審批、授權等手續；利用預付賠付款作為中轉站往來搭橋，為他人進

4、行非法結算，獲取回扣或將轉移資金予以挪用，私設小金庫；假借賠款名義對外支付款項，比如列支費用、購置固定資產等；預付賠付款長期掛賬不能及時結案及結算。（三）應收代位追償款列支不合理，沒有有效行使追償權應收代位追償款是針對某些保險事故的發生是由第三者造成的情況下，保險公司事先按照保險合同約定向投保人支付賠款，與此同時，從投保人處取得對標的價款進行追償的權利。從實質上講，追償款屬于代位求償，不是一項收入，而是對原已支付的賠款支出的一種抵減，但有些公司將其列入收入，還有的公司利用應收代位追償款掩蓋費用超支真相等。另外在實際經營中，真正確認和充分有效地行使追償權的卻很少。其主要原因為:一是有些公司領導對

5、于這些款項重視程度不夠；二是行使追償權確有難度，舉證難，執行難；三是為了截留收入將應收代位追償款未在賬內反映。（四）損余物資計量不準確，違規處理變賣收入損余物資是指保險標的受損，經公司賠付后尚有經濟價值的殘余物資，即理賠中收回的待處理財產。按照新會計準則的規定，取得的損余物資，應當按照同類或類似資產的市場價格計算確定的金額確認為資產，并沖減當期賠款支出。市場價格不包括處置費用。如果不存在活躍的交易市場，應當根據可實現價值和資產成新率計算。會計期末，應重新判斷市場價格，并將市價與賬面價值的差額，調整當期賠款支出。而且期末應計提損余物資跌價準備，計入當期損益。處置損余物資時，已計提跌價準備的，還應

6、同時結轉跌價準備。但在實際經營中，有些公司損余物資計價方法不準確，任意變動或調整損余物資賬面價值；沒有按規定計提損余物資跌價準備；損余物資出售作價不合理，如作價過高或過低，形式上出售實際上贈送，當事人營私舞弊；將出售款列入其他應付款，作為職工福利或其他非法之用；處置損余物資入小金庫，擅自截留、挪用或隱瞞損余物資變賣收入。（五）未決賠案管理不規范，未決賠款準備金計提不準確未決賠款準備金是針對保險責任已經發生但尚未結案的賠案而提取的準備金，包括已發生已報案賠款準備金、已發生未報案賠款準備金和理賠費用準備金，其計提的準確與否從某種程度上取決于未決賠案統計數據的準確性。但某些保險公司在未決賠案管理中存

7、在不報或漏報、未決賠案結案不及時、撤案或拒賠的案件缺少統計等現象。另外，未決估損不準確，沒有計提理賠費用準備金。還有些公司通過調節未決估損金額調節利潤，比如對臨近報表日發生的保險事故，不進行立案登記；將未決視為拒賠，下一年度進行修正，從而影響未決賠款準備金的計提。二、非壽險業務理賠環節財務風險防范措施（一）建立標準、清晰的理賠操作流程，提高理賠時效保險公司必須認真核實賠款支出，在支付賠款時必須做到程序嚴格、手續完備、憑證齊全，規范報案受理、現場查勘、責任認定、損失理算、賠款復核、賠款支付和結案歸檔等控制事項，明確理賠的理算標準、分級處理權限、作業要求和理賠人員資質條件等，明確現場查勘的條件、時

8、限、程序和要求。建立健全系統理賠服務標準，在接到報案時應當及時登記錄入，主動向客戶提供簡便、明確的理賠指引，建立快速理賠機制，對理賠案件及時處理結案，對超期賠案進行重點督查。加強理賠專業化隊伍建設，實行準入控制，建立理賠人員特殊專業崗位資格制度。（二）加大查勘定損力度，把好理賠第一關保險公司應加強對理賠案件的調查，建立重大、疑難、虛假案件會商和復核調查制度，明確其識別標準和處理要求，防范虛假理賠或錯誤拒賠、濫賠和人情賠款，嚴控通融案件；加強人傷案件的管理，擠壓理賠水分；加強與公安、司法機關的聯系，建立緊急事件處理機制，設立專職反保險欺詐的部門，打擊保險騙賠等違法行為。在現場查勘時尤其要關注事故

9、現場照片是否符合拍攝規范（比如車險有無帶車牌號的整車照片、拍攝能不能反映事故發生的全貌等），照片日期是否可疑（照片日期在報案時間之前的可能是虛假案件），以確保理賠質量。高度關注同一標的多次出險的賠案，比對賠案是否有重復使用相同賠案的要素，如同一出險地點、同一照片、同一受損部位，比對合理性和規范性，必要時可通過95518現場征詢被保險人本人相關理賠事宜。（三）嚴格管控資金支付風險，積極推行“零現金”支付管理賠款資金原則上必須通過轉賬、電匯（或郵匯）、網銀等方式支付到投保人同名銀行賬戶，不得轉入保險中介機構、汽車修理廠、4s店、個人代理人、保險公司員工或其他單位賬戶，不得支付現金及現金支票。實行嚴

10、格的權限管理，明確各級公司有權處理理賠案件金額的上限，對重大賠案及時上報。縣級公司不應開立賠款賬戶及開通網銀交易功能，分支公司可根據當地實際情況制定小額賠付的上限額度，超過限額部分由中心支公司集中轉賬支付。高度關注理賠資金去向，尤其是公司內部人員（如財務人員、查勘員、代理人等）代領資金，嚴格管控代領保險賠款風險；加強對原始憑證的審核，完善內部審計制度；對預付賠付款采取嚴格的審批程序，并形成制度化，對長期未結案的預付賠付款可向預收單位進行查詢，及時清理。（四）加強內部牽制，實行“權限內雙人處理”原則保險公司應采取查勘與理算、理算與復核操作人員分離及利益相關方回避等措施，實行“雙人查勘”，調查與理

11、賠處理、理賠處理與復核必須由不同理賠人員完成。賠案申請人應為符合保險合同約定或相關法律規定的具有保險金請求權的人，公司要按照規定對賠案所需資料進行核實，需要調查取證的，要按照規定進行調查并撰寫調查報告，相關人員應當進行認真復核和審批，省公司業務管理中心、地市、縣支公司客戶服務中心及各柜面應通過日清日結、定期事后檢查等方式加強風險管控。（五）加強未決賠案管理，降低未決賠款估算的隨意性在實務中由于報案、立案操作程序不同，造成對未決賠案件數的統計存在較大差異，從而影響未決賠款準備金提取的準確性。具體來說，有兩種立案方式：一種是在接到報案之后，并不立即進行立案，直到客戶提交索賠資料，認定屬于保險責任后

12、再進行立案，對不屬于保險責任的報案則不予立案；另一種是接到報案后，不論是否屬于保險責任都進行立案。這兩種不同的立案方式，對保險公司未決賠款準備金的提取所產生的影響是不同的。第一種立案方式是以確認為保險責任為前提的。由于案件發生與確定保險賠償責任往往有一個時間差，在案件的下一會計年度才能最后確定責任的情況時常發生，因此有可能造成少提未決賠款準備金。第二種立案方式是將所有接到的報案都進行立案，從會計核算而言，較為穩健，但勢必會把本來不屬于保險責任、不需要支付賠款的案件，一并計提未決賠款準備金，因此有可能造成多提未決賠款準備金。因此，為了準確計提未決賠款準備金，保證會計核算的準確性，保險公司必須加強

13、對保險事故的報案、立案管理。具體來說，它包括：第一，對所有接到的報案應當在24小時內進行查勘處理，并初步確定責任，對初步確定屬于保險責任的應及時進行立案登記，對初步確定不屬于保險責任的也應進行立案，但估損金額盡量從緊。第二，對立案案件積極進行跟蹤處理，對于已立案的應通知保戶及時提供事故材料；對重復登錄、撤案或拒賠的未決賠款，應及時清理；對于可以結案的案件，應及時催促客戶結案；對因客戶未能提供有關資料且長期失去聯系的未決賠案，在超過一年索賠期限后，應拒賠并以書面形式通知客戶；對確認不屬于保險責任的案件要及時注銷立案，對已支付的賠款案件，也要及時做結案處理，以盡量減少多計提的未決賠款準備金。第三，

14、加強對立案估損金額的管理。在調查核實的基礎上，盡可能準確地估計保險標的損失，同時，隨著案件處理過程的深入，對估損金額變動較大的應及時調整立案的估損金額。（六）建立應收代位追償款責任人和授權制度，切實做好催收工作保險公司對存在追償可能性的保險事故，應積極向第三者進行追償，嚴格應收代位追償款責任制，各分支公司的主要負責人應作為應收代位追償款第一責任人，對應收代位追償款情況負有領導責任，應收代位追償款情況應納入其個人績效考核內容，與其績效工資掛鉤。明確理賠部門、業務管理部門和財務部門在應收代位追償款管理中的責任，按照“誰經辦誰清收，誰審批誰負責”的原則，建立應收代位追償款責任人制度。強化應收代位追償款關鍵控制點和流程管理，根據不同情況選擇不同的催收方法。在催收過程中，對惡意拖欠、挪用、侵占追償款的人，應采取法律手段進行追償。加強逾期應收代位追償款的清收力度，加強壞賬管理，防止壞賬重新收入小金庫。（七）加強對損余物資的計量管理，合理變賣和處置損余物資取得時應堅持“物盡其用”的原則，對受損財產的殘余部分應根據可用程度，實事求是、合情合理地作價折歸被保險人，從賠款中扣除。如雙方達不成協議，被保險人對殘余部分堅持不接受時，可報經公司領導批準收回處理。收回損余物資應按照公允價值計量，要嚴格按規定手續辦理，開列清單，并設置“損余物資登記箭”，列明損余物資的品名、數量、損壞