1、急性梗阻性化膿性膽管炎2第一頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2急性梗阻性化膿性膽管炎是由于膽管梗阻細菌感染膽管內壓升高，肝臟膽血屏障(pngzhng)受損，大量細菌和毒素進入血循環，造成以良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。第二頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2第三頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2原發疾病多為膽管結石(jish)（76.688.5）膽道蛔蟲（22.626.6）及膽道狹窄（8.711），少數為膽管、壺腹腫瘤、原發性硬化性膽管炎等。第四頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2膽管梗阻及膽管化膿性感染近段膽管擴張,管壁充血水腫,管腔內膿性 膽汁(dnzh)膽管內

2、壓主要為革蘭氏陰性菌感染，也可能革蘭氏陽性菌及厭氧菌（一種40，兩種40，三種以上20）術中細菌培養的重要性第五頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2第六頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2Charcot 三聯征：腹痛、寒戰高熱(gor)、黃疸Reynolds 五聯征： Charcot 三聯征休克神志改變。病史、體征、實驗室檢查、影像學檢查協助診斷。第七頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2入院時伴有休克、術前休克未糾正、術前有合并病三項因素對術后病死率有特殊意義。如血小板計數降低(jingd)提示預后嚴重。第八頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2華西醫科大學：I級 單純AOSC

3、II級 感染性休克 III級 肝膿腫 IV級 多器官(qgun)衰竭第九頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2休克不可逆轉、全身感染、腎功能不全，多發性肝膿腫(nngzhng)，多器官衰竭（肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞），肝功能衰竭。第十頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2多器官功能障礙綜合征（ MODS ）是創傷、大手術、休克和感染等各種危重癥的嚴重(ynzhng)并發癥。是在過度應激反應和過度全身炎癥反應基礎上出現的兩個或以上器官功能受損的臨床綜合征。第十一頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2MODS的自然病程 病因 機體的應激反應 全身(qun shn)炎癥反應綜合征

4、 MODS第十二頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2第十三頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎21991年美國(mi u)胸科醫師學會(ACCP)與危重病醫學會(SCCM)的聯席會議委員會提出了全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syn-drome, SIRS)的概念第十四頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2全身炎癥反應綜合征（ SIRS）SIRS是各種感染或非感染因素刺激宿主免疫系統,釋放體液和細胞介質,發生炎癥過度反應的結果。它是1種不依賴于病因的全身性炎癥反應過程(guchng)。可導致循環障礙,發生休克和器官衰竭,即多器官功能衰竭

5、綜合征(MOFS)。第十五頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2SIRS的診斷標準是患者符合以下(yxi)2項或2項以上指標:1、體溫38或100次/min;3、呼吸22次/min，PaCO212.0109/L或0.10。第十六頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2當SIRS時我們沒有臨床干預，失控(sh kn)時我們要注意什么？我們要監測什么？第十七頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2現代重癥醫學：一、器官功能的監測，二、氧代謝動力學及營養代謝評價“衰竭”是否存在不是最重要(zhngyo)的。觀察器官功能的動態改變才是最主要的第十八頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2器官或系統器

6、官或系統 功能障礙功能障礙 功能衰竭功能衰竭 肺肺 低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸低氧血癥，需呼吸及輔助呼吸 ARDS進行性加重，需進行性加重，需PEEP 至少至少35天天 10cmH2O,且且Fi0.5 肝肝 血膽紅素血膽紅素34.2-51.3umol/L和和 血膽紅素血膽紅素136.8-171umol/L 肝功能試驗肝功能試驗2倍正常值倍正常值 臨床上見黃疸臨床上見黃疸 腎腎 少尿（少尿（176.8 需血透需血透 -265.2umol/L 腸腸 不能耐受腸道營養不能耐受腸道營養5天天 應激性潰瘍需輸血治療應激性潰瘍需輸血治療 血血 PT或或APTT延長，血小板延長，血小板5-8萬萬 DIC 或

7、高凝狀態或高凝狀態中樞系統中樞系統 精神錯亂，輕度定向力障礙精神錯亂，輕度定向力障礙 昏迷進行性加深昏迷進行性加深 心血管心血管 EF下降或毛細血管滲透綜合征下降或毛細血管滲透綜合征 循環動力學降低，并對正性循環動力學降低，并對正性 肌力藥物無反應肌力藥物無反應Dietch提出的器官(qgun)功能障礙及衰竭的診斷標準第十九頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2解除梗阻、控制感染(gnrn)只有解除梗阻才有可能控制感染第二十頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2非手術治療：廣譜(un p)抗生素、糾正水電解質，抗休克等等。外科手術治療內科PTCD，ERCP，ENAD，EST等第二十一頁，共

8、二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2一般認為6小時內。病情相對較輕或好轉的可密切觀察，必要時隨時急診手術。過分延長非手術治療時間反而加重肝實質損害，死亡率在25%以上，不能強求完全糾正休克，早期(zoq)手術24小時內手術死亡率最低，72小時后被迫手術者，死亡率劇增。-黃家駟外科學第二十二頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2老年人、手術難度大、存在未糾正的休克都不能成為拒絕(jju)手術的理由。第二十三頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2目的：搶救病人生命，手術簡單、快速、有效(yuxio)。不強求一次解決所有問題。常用手術循序：膽總管減壓，切膽囊，再放T管。第二十四頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2內鏡治療已被證明是安全有效的。療效上和傳統開放手術無明顯差別。在老年病人、難以耐受手術病人上有優越性。在一些(yxi)醫院成為首選。第二十五頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2第二十六頁，共二十七頁。急性梗阻性化膿性膽管炎2內容(nirng)總結厚購儉玫俱七尤昌謅妮汾由震柯蟬淀協釀弱拓鉀