1、精選優質文檔-傾情為你奉上XXX醫院呼吸內科糖皮質激素臨床合理應用的規定根據醫院相關文件的要求，為加強糖皮質激素類藥物的臨床應用管理，促進臨床合理用藥，保障醫療質量和醫療安全，結合本科實際情況，作出如下規定：一、糖皮質激素臨床應用管理1. 嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質激素。2. 沖擊療法需具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師決定。3. 長程糖皮質激素治療方案，需由呼吸內科副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師制定。4. 急診病人非急救情況下不得隨意使用糖皮質激素，緊急情況下臨床醫師可以高于上條所列權限使用糖皮質激素，但僅限于1天內用量

2、，并嚴格記錄救治過程。二、糖皮質激素臨床應用的基本原則（一）、糖皮質激素治療性應用的基本原則糖皮質激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應用涉及臨床多個?？啤锰瞧べ|激素要非常謹慎。正確、合理應用糖皮質激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（二）、糖皮質激素在呼吸科常見疾病治療中的適應癥及用法用量1、支氣管哮喘利用GC的抗炎、抗過敏作用緩解哮喘癥狀。國外近年主張把GC作第一線藥,對哮喘患者均早期大劑量使用該藥。而國內主張以下三種情況為適應證:重癥哮喘(哮喘持續狀態):

3、首次用氫化可的松4mgkg-1,靜脈滴注(用100mL液體稀釋),然后以每6h3mgkg-1靜脈滴注維持。首次用GC者每日300400mg有時也獲得滿意療效。有水鈉潴留患者可用甲潑尼龍(甲基強的松龍)4080mg稀釋后靜脈推注,q6h。對重癥哮喘(除激素依賴者外)宜用短程療法(沖擊療法)或頓挫療法。多數患者在12d癥狀緩解,然后以每天減少25%的劑量維持,1周內停藥。慢性反復發作哮喘:用半衰期短的潑尼松3060mgd-1,早晨頓服,癥狀減輕后改為隔日早晨頓服。激素依賴性哮喘:長期用GC的哮喘患者,一旦停藥,哮喘就會復發或惡化,稱為激素依賴性哮喘。當急性發作時,用氫化可的松沖擊療法,待病情控制后

4、可先改用潑尼松每日早晨頓服或隔日早晨頓服,并逐漸用倍氯米松(二丙酸氯地米松)400800gd-1(最大劑量1000gd-1)吸入,或以醋酸去炎松4002000gd-1吸入。800g的倍氯米松相當于口服15mg潑尼松的效能。沙美特羅氟替卡松里面含有的氟替卡松也屬吸入激素，可根據病情選擇相應劑量藥物。吸入GC直接作用于支氣管,靶器官濃度高,起效快,比口服給藥副作用少,是較理想的給藥方式,可逐漸取代或減少口服GC的劑量。吸入療法不僅用于激素依賴性哮喘,也可用于對激素非依賴性哮喘。2、休克型肺炎利用GC的抗炎、抗毒、改善微循環、增強血管活性藥物效應,可用于治療休克型肺炎,一般肺炎不用GC。GC必須與抗

5、菌藥物、補液、升壓等措施配合,采用沖擊療法,早期、大劑量、短療程應用。一般用氫化可的松300500mgd-1,分次靜脈滴注(100mL液體稀釋1h滴完)或地塞米松1030mgd-1稀釋后分次靜脈推注,療程23d,休克糾正后及早停藥,勿需逐漸減量。已發生高凝狀態和DIC者勿用,高排低阻型休克無GC使用指征。3、結核病是結核菌感染引起的型變態反應。GC有非特異性抗炎、抗過敏的作用,可以減輕高熱癥狀,減少滲出粘連,但有抑制細胞免疫,削弱巨噬細胞吞噬能力之弊。一般結核病例不用該藥。GC只用于有嚴重中毒癥狀的結核性腦膜炎、急性粟粒型結核、干酪樣肺炎、結核性心包炎、胸腹膜炎且伴有大量滲液等重癥結核病。肺結

6、核大咯血一般止血藥無效者也可用GC止血。使用同時須用有效敏感的抗結核藥保護機體,避免結核感染擴散。但若結核菌耐藥,GC和不敏感的抗結核藥并用仍有結核病變惡化之險。用藥方法:在結核病癥狀較重的急性階段,可用氫化可的松100200mg,靜脈滴注,qd,或潑尼松30mg分3次口服,癥狀緩解積液消退后即改為潑尼松每日早晨頓服,或隔日早晨頓服,并逐漸減量,直至停藥,總療程12個月。4、過敏性支氣管炎肺曲菌病、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎用GC效果極好,是絕對適應證。一般用潑尼6080mg,隔日早晨頓服,直至停藥,總療程24周。5、放射性肺炎急性期用GC可減輕病變緩解癥狀,但無預防作用。用法同過敏性支氣管

7、炎?？偗煶桃暡∏闆Q定,同時用抗菌藥物防治感染。慢性期已形成纖維化該藥無效。6、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS) 是肺和全身性炎癥損傷性疾病。GC抗炎、抗毒、減輕肺泡2毛細血管損害,穩定溶酶體膜,減輕肺間質水腫,促使表面活性物質成熟,減輕細胞萎陷,減輕支氣管痙攣,改善通氣。不少實驗研究和臨床觀察報道指出,GC對RDS和ARDS有肯定療效7。GC投藥采用沖擊療法,早期、足量、短程。甲潑尼龍療效最佳,30mgkg-1稀釋后靜脈推注,q6h,連用48h驟停。其次可選用地塞米松2040mg,靜脈推注,或氫化可的松300400mg靜脈滴注,q6h,連用48h,最長3d,驟停。GC療效與基礎疾病有關,對敗血癥

8、、骨折、脂肪栓塞引起的ARDS效果較好,對過敏或免疫反應引起的ARDS效果理想,對特發性肺間質纖維化、血管炎、尿毒癥引起的ARDS大都有效。7、大咯血部分肺結核、支氣管擴張所致大咯血,一般止血藥無效,垂體后葉素無效或有禁忌證,可用GC止血。氫化可的松10mg靜脈滴注,qd,或同法用地塞米松10mg,咯血停止后,GC減量,短期內停藥。有報道用GC次日咯血減少,第三日血止。止血機制可能系GC有穩定細胞膜的作用,促進局部炎癥減輕,毛細血管通透性降低,血中組胺、肝素水平降低,使凝血時間縮短,有助于止血。8、慢性阻塞性肺病(COPD)主張用GC的理論依據是COPD有氣道炎癥存在(主要是中性粒細胞浸潤),

9、利用其抗炎作用治療可能有效。在COPD的急性加重期,尤其在慢性喘息型支氣管炎急性發作期,短期使用GC(口服或靜脈給藥)有助于改善FEV1,減輕喘息癥狀。合并肺心病、慢性呼吸衰竭、肺性腦病，GC可作為綜合治療。它可穩定線粒體和溶酶體膜,提高細胞對缺氧和毒素的耐受性,還有抗炎、抗過敏的作用。緩解支氣管痙攣、改善通氣,保護毛細血管,降低通透性,有助于減輕腦水腫。在肺心病急性期可用,但療程宜短。在肺心病慢性期不宜用。慢性呼衰也可考慮短期用GC?？狗文X合劑包括地塞米松10mg+氨茶堿0.25g+可拉明5支+5%葡萄糖氯化鈉溶液250mL靜脈滴注,每天1或2次,連用34d,對于恢復神智,減輕呼衰和腦水腫有

10、顯著療效。9、Wegener肉芽腫潑尼松口服(方法參閱前述)與免疫抑制藥并用有良效。10、各種結締組織(膠原組織)疾病的肺損害系統性紅斑狼瘡(SLE)、硬皮病、類風濕性關節炎、結節性多動脈炎等均可引起肺損害。GC可抑制變態反應,緩解癥狀。可采用潑尼松早晨頓服。（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應結合病人實際情況，聯合應用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質激素。（四）監測糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關，在使用中應密切監測不良

11、反應，如感染、代謝紊亂（水電解質、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質疏松、股骨頭壞死等，小兒應監測生長和發育情況。（五）注意停藥反應和反跳現象糖皮質激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質激素反應的前提下個體化處理，要注意可能出現的以下現象：1.停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可出現腎上腺皮質功能減退樣癥狀，輕者表現為精神萎靡、乏力、食欲減退、關節和肌肉疼痛，重者可出現發熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發生腎上腺皮質危象，需及時搶救。2.反跳現象：在長期使用糖皮質激素時，減量過快或突然停用可使原發病復發或加重，應恢復糖皮質激素治療并常需加大劑量，穩定后再慢

12、慢減量。三、不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：1、醫源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質疏松、自發性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經紊亂或閉經不孕、男性陽萎、出血傾向等。2、誘發或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3、誘發或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4、高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5、高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6、肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7、激素性青光眼、激素性白內障。8、精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改

13、變，嚴重時可誘發精神失常、癲癇發作。9、兒童長期應用影響生長發育。10、長期外用糖皮質激素類藥物可出現局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11、吸入型糖皮質激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質激素者也可能出現全身不良反應。四、注意事項（一）盡量避免使用糖皮質激素的情況1、對糖皮質激素類藥物過敏；2、嚴重精神病史；3、癲癇；4、活動性消化性潰瘍；5、新近胃腸吻合術后；6.、骨折；7、創傷修復期；8、單純皰疹性角、結膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9、嚴重高血壓；10、嚴重糖尿

14、??；11、未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12、活動性肺結核；13、較嚴重的骨質疏松；14、妊娠初期及產褥期；15、尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發疾病、嚴密監測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質激素類藥物。（二）慎重使用糖皮質激素的情況庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養不良的患者及近期手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用。（三

15、）其他注意事項1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質激素過敏。2.防止各種感染的發生，特別是防止多重感染的發生。3.使用糖皮質激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D，尤其老年患者；加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。4.注意根據不同糖皮質激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質激素的品種和劑型。5.應注意糖皮質激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質激素的作用，相反，口服避孕藥等可以升高皮質激素的血藥濃度

16、，皮質激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發生率高。四、常用藥物（表12）附表：表1 常用糖皮質激素類藥物比較類別藥物對糖皮質激素受體的親和力水鹽代謝 (比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.0090812可的松0.010.80.80.825.0030812中效潑尼松0.050.84.03.55.00601236潑尼松龍2.200.84.04.05.002001236甲潑尼龍11.900.55.05.04.001801236曲安西龍1.9005.05.04.002001236長效地塞米松7.10020.030.030.00