1、出血性疾病( j b n g )概述四川大學華西醫(yī)院血液(xuy)內(nèi)科劉 霆 教授第一頁，共四十五頁。一一 定定 義義由于由于血管壁異常血管壁異常、血小板數(shù)量質(zhì)量改血小板數(shù)量質(zhì)量改變變、凝血和抗凝血功能障礙凝血和抗凝血功能障礙而表現(xiàn)為而表現(xiàn)為自發(fā)出自發(fā)出血血或或輕微外傷后出血不止輕微外傷后出血不止(bzh)(bzh)或過多或過多的臨床的臨床癥候群癥候群第二頁，共四十五頁。第三頁，共四十五頁。Primary-ISecondary-IIBlood vessels &PlateletsCoagulation factors &Fibrinolytic agents第四頁，共四十五頁。

2、Vascular aspect：n 血管收縮血管收縮- -血流緩慢血流緩慢n 內(nèi)皮細胞表達并釋放內(nèi)皮細胞表達并釋放vwF- -血小板粘附聚血小板粘附聚n 血管損傷血管損傷- -膠原暴露膠原暴露- -內(nèi)源性凝血內(nèi)源性凝血n 組織組織(zzh)(zzh)因子釋放因子釋放- -外源性凝血外源性凝血n 釋放釋放t-PA-纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)n 表達及釋放表達及釋放TMPC第五頁，共四十五頁。Platelet aspect：Function：n保持血管保持血管(xugun)內(nèi)皮完整性內(nèi)皮完整性nadhesion：需有：需有-膠元、膠元、vwF、GPIbnaggregation:(誘聚劑）誘聚

3、劑）GPb/a-變形變形-白色血白色血栓栓nsecretion（a顆粒、致密顆粒）：有顆粒、致密顆粒）：有5-HT、TXA2、ADP；Ca2+、PF3 血管收縮、血小板聚血管收縮、血小板聚集、凝血集、凝血第六頁，共四十五頁。vWFvWFvWFPlatelet AdherencecollagenGp IbvWFGp IbvWFGp IbvWF第七頁，共四十五頁。Gp IbvWFvWFvWFBernard-Soulier Syndrome-巨大血小板綜巨大血小板綜合癥合癥von Willebrands Disease第八頁，共四十五頁。Gp IbvWFDense GranuleIIIaIIbIII

4、aIIbADPADPIIIaIIbPlatelet AggregationFibrinogenEDDD第九頁，共四十五頁。Dense GranuleAlpha-granuleLysosomeADP-thromboglobulinPlatelet factor 4Platelet-derived Growth FactorFibrinogenFactor VHydrolasePlatelet Release Function第十頁，共四十五頁。 血小板在止血中的作用血小板在止血中的作用n粘附、聚集粘附、聚集(jj)、釋放、變形、釋放、變形白色血栓（初白色血栓（初級止血）級止血）n釋放釋放TXA2

5、血管收縮血管收縮止血止血nPF3及及-外源性凝血外源性凝血n在在HMWK及及PK存在下存在下-、 ，內(nèi)源性凝血，內(nèi)源性凝血n活化活化plt釋放血栓收縮蛋白釋放血栓收縮蛋白血塊收縮血塊收縮擠出擠出血清血清穩(wěn)定血栓穩(wěn)定血栓第十一頁，共四十五頁。Coagulation 凝血因子凝血因子 概括概括(giku)n- XIII ，共，共12種（無種（無）；）；-Fib; -prothrombin;-tissue factor; -Ca+n除除Ca+外，均為蛋白質(zhì)外，均為蛋白質(zhì)第十二頁，共四十五頁。n血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注血液中以酶原形式存在，激活后再右下角注a, 如如-an以發(fā)現(xiàn)順序命名以

6、發(fā)現(xiàn)順序命名n產(chǎn)生部位：主要在肝臟產(chǎn)生部位：主要在肝臟(gnzng)；-腦、肺；腦、肺； XIII -肝臟、血小板肝臟、血小板nVit.K依賴因子依賴因子-、第十三頁，共四十五頁。 凝血瀑布學說凝血瀑布學說n分階段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纖分階段；凝血活酶形成，凝血酶形成，纖維蛋白生成維蛋白生成n內(nèi)外途徑的聯(lián)系內(nèi)外途徑的聯(lián)系 +Ca+激活激活n凝血酶的作用：自身激活；凝血酶的作用：自身激活；-a; XIII - XIIIa;增強增強、活性；促活性；促plt聚集聚集(jj)、釋放；、釋放；激活激活XI;激活纖溶酶原激活纖溶酶原第十四頁，共四十五頁。正常凝血過程（瀑布正常凝血過程（瀑布(pb)

7、學說）學說）第十五頁，共四十五頁。抗凝系統(tǒng)的組成及作用抗凝系統(tǒng)的組成及作用nAT-:AT-:占生理性抗凝活性占生理性抗凝活性75%75%，由肝臟及內(nèi)，由肝臟及內(nèi)皮細胞生成皮細胞生成n肝素：由肺或腸粘膜肝素：由肺或腸粘膜(zhn m)(zhn m)肥大細胞合成肥大細胞合成, ,與與ATAT密切相關密切相關第十六頁，共四十五頁。Heparin mechanism of actionHeparinAntithrombin IIIThrombin第十七頁，共四十五頁。第十八頁，共四十五頁。纖溶系統(tǒng)的組成與激活纖溶系統(tǒng)的組成與激活n纖溶酶原（纖溶酶原（PLG),主要生成于脾、上皮細胞及腎主要生成于脾、上

8、皮細胞及腎臟等臟等n纖溶酶原激活物：纖溶酶原激活物：t-PA(內(nèi)皮細胞合成）內(nèi)皮細胞合成）;u-PA（尿中分離）（尿中分離）n纖溶酶相關纖溶酶相關(xinggun)抑制物：抑制物：2-PI,2-AP, 1抗胰蛋白酶，抗胰蛋白酶，可抑制纖溶酶及可抑制纖溶酶及t-PA第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁。第二十一頁，共四十五頁。三三 出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 分分 類類n血管血管(xugun)壁異常壁異常 : 先天性先天性/ /獲得獲得性性n血小板異常血小板異常n凝血異常凝血異常n抗凝及纖溶異常抗凝及纖溶異常n復合性止血異常復合性止血異常第二十二頁，共四十五頁。血血 小小 板板 異

9、異 常常n數(shù)量異常數(shù)量異常(ychng)：減少減少/增增多多n質(zhì)量異常質(zhì)量異常第二十三頁，共四十五頁。凝凝 血血 異異 常常先天性或遺傳性：先天性或遺傳性：n血友病甲、乙、血友病甲、乙、F缺乏癥缺乏癥n遺傳性遺傳性F、F、 XIII缺乏癥缺乏癥獲得性：獲得性：肝臟肝臟(gnzng)疾病、疾病、VitK缺乏癥缺乏癥 第二十四頁，共四十五頁。抗抗 凝凝 及及 纖纖 維維 蛋蛋 白白 溶溶 解解 異異 常常抗凝物質(zhì)增多抗凝物質(zhì)增多(zn du)主要為獲得性主要為獲得性n 肝素過量肝素過量n 華法令過量華法令過量n 肝素樣抗凝物質(zhì)肝素樣抗凝物質(zhì)n 蛇咬傷、敵鼠鈉鹽中毒蛇咬傷、敵鼠鈉鹽中毒第二十五頁，共

10、四十五頁。四四 出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 診診 斷斷病史及體癥病史及體癥首先提出問題：首先提出問題：n 局部性或全身性局部性或全身性全身性：多部位、自發(fā)性、紫癜血腫瘀斑、關節(jié)出血全身性：多部位、自發(fā)性、紫癜血腫瘀斑、關節(jié)出血n 遺傳性或獲得性遺傳性或獲得性遺傳性：自幼、家族史、有出血長史（輕度可無）遺傳性：自幼、家族史、有出血長史（輕度可無）獲得性：全身多部位、無家族史、無既往出血史、成獲得性：全身多部位、無家族史、無既往出血史、成年發(fā)病年發(fā)病(f bng)(f bng)、有相關疾病、有相關疾病n 血小板、血管、凝血障礙；血小板、血管、凝血障礙；n 缺乏的性質(zhì)及程度缺乏的性質(zhì)及程度第

11、二十六頁，共四十五頁。出血性疾病出血性疾病( j b n g )( j b n g )的診斷的診斷第二十七頁，共四十五頁。出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的診斷的診斷第二十八頁，共四十五頁。出出 血血 性性 疾疾 病病 的的 實實 驗驗 室室 檢檢 查查過篩實驗：過篩實驗：TBT、CFT、BPC、CRT、CT，APTT、PT、TT、PCT、FDPnTBT：血管完整性、收縮：血管完整性、收縮(shu su)功能、功能、plt(數(shù)量、質(zhì)量）、數(shù)量、質(zhì)量）、vwFnBPCn毛細血管脆性實驗毛細血管脆性實驗(CFT)：與：與plt數(shù)、量，數(shù)、量，血管有關血管有關n血塊退縮血塊退縮(CRT)

12、：與與plt、Fib.有關。有關。第二十九頁，共四十五頁。出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室檢的實驗室檢查查Template bleeding time，TBT 將皮膚毛細血管刺破后，出血自然將皮膚毛細血管刺破后，出血自然(zrn)停止的時間停止的時間 Normal6.92.1 min(9)n血管完整性血管完整性n收縮功能收縮功能nplt(數(shù)量、質(zhì)量）數(shù)量、質(zhì)量）nvwF1mm deep,5mm long incision第三十頁，共四十五頁。凝血時間（凝血時間（clotting time)n全血自然全血自然(zrn)凝固的時間凝固的時間n4-12minn玻璃接觸活化玻璃接觸

13、活化XIIn內(nèi)源性凝血途徑全過程。內(nèi)源性凝血途徑全過程。n凝血因子減少凝血因子減少n抗凝劑抗凝劑n敏感性差敏感性差n價格便宜價格便宜XIIXIIX, VIIIXVIII出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗的實驗室檢查室檢查第三十一頁，共四十五頁。APTT：35s-45s,超過超過10s有意義有意義 APTT延長延長:n一階段一階段、 、 、缺乏缺乏(quf)n 、 、缺乏，缺乏，n抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室的實驗室檢查檢查第三十二頁，共四十五頁。PT：11s-13s （正常對照正常對照3s或或INR 1.00.1) PT 延長延長:n、I

14、 缺乏缺乏(quf)n抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)n纖溶亢進纖溶亢進出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室的實驗室檢查檢查第三十三頁，共四十五頁。TT延長：延長：下降；抗凝物質(zhì)增多下降；抗凝物質(zhì)增多PCT: 內(nèi)源性一階段內(nèi)源性一階段(jidun)結果判定：結果判定：nPT APTT 、 TT ：、 異常異常nAPTT ,PT、TT ：一階段：一階段 、異常異常nAPTT 、PT、 TT均延長：均延長：DIC； I缺乏；肝臟疾缺乏；肝臟疾病；抗凝劑作用病；抗凝劑作用nAPTT 、PT、 TT均正常均正常出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室檢的實驗室檢查查第三十四頁，共四十五頁。

15、出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室的實驗室檢查檢查第三十五頁，共四十五頁。 PT TT* D IC:需要需要(xyo)查：查：- FDP- D-dimerAPTTAPTT, PT,TT all PLC - low HMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIII一，二一，二 期期 綜綜 合合出血性疾病(jbng)的實驗室檢查第三十六頁，共四十五頁。 ThrombocytopeniaPseudo vs True Bone marrow biopsy to differentiate production destruction PT, APTT,TT-NPLC - PTA

16、PTTHMWKXIIPKXIIXVIIIVII X VIIITT一，二一，二 期期 綜綜 合合出血性疾病(jbng)的實驗室檢查第三十七頁，共四十五頁。von Willebrands diseaseRistocetin Induced Platelet AgglutinationVIII:CvWF:AgvWF multimeric analysisAPTTPTTTProlonged APTT, TBT;, PT,TT n 出血性疾病(jbng)的實驗室檢查第三十八頁，共四十五頁。確診實驗：確診實驗：n 血小板形態(tài)：粘附聚集試驗血小板形態(tài)：粘附聚集試驗n PAIgn 糾正糾正(jizhng)實驗

17、：實驗：APTT、PT糾正糾正n Fib.(I)定量定量n 因子含量測定因子含量測定n 抗凝異常：抗凝異常：AT-，PC、PS測定測定n 纖溶異常：纖溶異常：3P，F(xiàn)DP，D-dimer出血性疾病出血性疾病(jbng)(jbng)的實驗室檢的實驗室檢查查第三十九頁，共四十五頁。n 病因治療病因治療 如治療肝臟病、控制感染、避免加重如治療肝臟病、控制感染、避免加重的藥物的藥物(yow)(yow)n 止血治療止血治療 補充：輸血小板；血漿制品補充：輸血小板；血漿制品五五 治治 療療第四十頁，共四十五頁。止血藥止血藥n 局部止血（凝血酶、明膠海棉）局部止血（凝血酶、明膠海棉）n 改善血管通透性：激素

18、、安絡血、改善血管通透性：激素、安絡血、VitCn 凝血過程：凝血過程：VitK等等n 抗纖溶：抗纖溶：EACA等等n 促凝血因子釋放：促凝血因子釋放：DDAVPvwF其其 他他n 抗凝和抗抗凝和抗plt:DIC和和TTP時可用肝素時可用肝素n 血漿置換：可去除抗體及毒素血漿置換：可去除抗體及毒素n 手術：脾切除、血腫手術：脾切除、血腫(xuzhng)清除、關節(jié)成型清除、關節(jié)成型術術治治 療療第四十一頁，共四十五頁。復復 習習 思思 考考 題題什么是出血性疾病什么是出血性疾病? ?出血性疾病的發(fā)病出血性疾病的發(fā)病(f bng)(f bng)機理是什么機理是什么? ?出血性疾病如何分類出血性疾病

19、如何分類? ?血管性和血小板性出血與凝血障礙性出血臨血管性和血小板性出血與凝血障礙性出血臨床表現(xiàn)有何區(qū)別床表現(xiàn)有何區(qū)別? ?血管性及血小板性出血性疾病實驗室如何篩選血管性及血小板性出血性疾病實驗室如何篩選? ?各篩選實驗有何意義各篩選實驗有何意義? ?凝血障礙性出血性疾病實驗室如何篩選凝血障礙性出血性疾病實驗室如何篩選? ?各篩選各篩選實驗有何意義實驗有何意義? ?第四十二頁，共四十五頁。參參 考考 文文 獻獻王振義。血管及內(nèi)皮細胞的止血促栓和抗栓功能王振義。血管及內(nèi)皮細胞的止血促栓和抗栓功能.見：王振見：王振義義,李家增李家增,阮長耿主編阮長耿主編(zhbin).血栓與止血血栓與止血,基礎理論與臨基礎理論與臨床床.1996:1-17Bjarne