1、大腦前交通動脈動脈瘤臨床路徑一、大腦前交通動脈動脈瘤臨床路徑標準住院流程(一) 適用對象。第一診斷為前交通動脈動脈瘤(ICD-10 : 167.108 )病情處于非急性期行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(ICD -9 -CM3:39.511 )。(二) 診斷依據。根據臨床診療指南-神經外科學分冊(中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版)、臨床技術操作規范-神經外科分冊(中華醫學會編著，人民軍醫出版社，2007年，第1版)、王忠誠神經外科學(王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年，第1版)、神經外科學(趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年，第1版)。1臨床表現：(1) 破裂動脈瘤

2、： 動脈瘤破裂出血癥狀： 前交通動脈動脈瘤破裂可引起蛛網膜下腔出血(SAH)、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等； 腦血管痙攣癥狀：表現為精神混亂或意識障礙加深，伴局灶性神經功能缺損(語言或運動)<癥狀通常緩慢發生， 包括頭痛加重，昏睡，腦膜刺激征和局灶性神經體征，可出現大腦前動脈綜合征，以額葉癥狀為主，可表現為意識喪失，握持/吸吮反射，尿失禁，嗜睡，遲緩，精神錯亂，低語等。雙側大腦前動脈分布區梗塞通常由于大腦前動脈瘤破裂后血管痙攣引起； 腦積水：動脈瘤出血后可因凝血塊阻塞室間孔或大腦導水管，引起急性腦積水，或基底池粘連引起

3、慢性腦積水； 視覺喪失：前交通動脈動脈瘤可壓迫視交叉； 癲癇發作：可發生抽搐，多為大發作；(2 )未破裂動脈瘤：可表現為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發作、視力障礙、視野缺損等；2. 輔助檢查：(1) 頭顱CT檢查：是SAH首選診斷方法，通過 CT掃描還可評定以下方面：(2) 腦室大小：21 %動脈瘤破裂病人立即發生腦積水；(3) 血腫，有占位效應的腦內血腫或大量硬腦膜下血腫；(4) 梗塞；(5 )腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預后因素；（6） 合并多發動脈瘤時，CT可以初步估計出哪個動脈瘤是出血的責任動脈瘤；大部分病人可以通過顱腦CT初步預測動脈瘤的位置：出血主要在前縱裂或者額葉內側面，可破入

4、腦室者提示前交通動脈動脈瘤；（7）CT血管造影（CTA）多數情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤以及病變與骨性結構解剖關系；（8）腰椎穿刺 SAH最敏感的檢查方法，但目前已不常用，不做為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能由于增加跨壁壓力而促使再出血。所以建議僅用于CT不能證實而臨床高度懷疑的病例放出少量腦脊液（幾毫升）即可，同時應用較細的腰椎穿刺針；（9） 數字減影腦血管造影（DSA）是診斷顱內動脈瘤的 金標準”大部分病人可顯示出動 脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤，僅少數病人歸于不明原因SAH。另外，DSA 還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度；（10 ）頭顱MRI :

5、對于大動脈瘤應行頭顱 MRI檢查，磁共振血管成像（MRA）可用于體檢 篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據。根根據臨床診療指南-神經外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，2006年，第1版）、臨床技術操作規范-神經外科分冊（中華醫學會編著， 人民軍醫出版社，2007 年，第1版）、王忠誠神經外科學（王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年，第1版）、神經外科學（趙繼宗主編，人民衛生出版社，2007年，第1版）。擬診斷為前交通動脈動脈瘤，有明確手術適應癥需手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點、縱裂或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術。對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重的內科疾病者），要向患

6、者或家屬仔細交待病情，如不同意手術，應履行簽字手續，并予以嚴密觀察。（四）標準住院日為 13天。（五）進入路徑標準。第一診斷必須符合ICD-10 : I67.108前交通動脈動脈瘤疾病編碼。當病人同時合并其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備4天。1. 必需的檢查項目：（1）血常規、血型；（2 ）尿常規；（3）凝血功能；（4 ）肝腎功能、血電解質、血糖；（5 ）感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒）；（6）胸部X-線平片，心電圖；（7）全腦血管造影 DSA;（8）頭顱CT掃描；（9）對于復雜型動脈瘤行 CTA或3D-DSA

7、檢查；（10 ）視力視野檢查；2. 根據病人病情，必要時行心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）和抗菌藥物臨床應用指南（汪復等主編，人民衛生出版社，2008年）執行。（八）手術日為入院第 5天。1. 麻醉方式：全身麻醉；2. 手術方式：額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術；3. 手術置入物：動脈瘤夾，顱骨、硬腦膜修復材料，顱骨固定材料；4. 術中用藥：激素、抗生素，關顱時應用抗癲癇藥物；5. 輸血：視手術出血情況決定。（九）術后住院恢復 8天。1. 必須復查的檢查項目：全腦血管造影DSA，頭顱CT掃

8、描，化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質；2. 術后用藥：抗癲癇藥物、抗血管痙攣藥物、脫水藥、激素等；3每2-3天手術切口換藥一次；4. 術后7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長時間；5. 根據患者病情，必要時復查心、肺功能，行認知功能評定。（十）出院標準。1. 病人病情穩定，生命體征平穩；2. 體溫正常，各項化驗無明顯異常，手術切口愈合良好；3. 復查全DSA顯示動脈瘤夾閉滿意。（十一）變異及原因分析。1. 術中或術后繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫等并發癥，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加；2. 術后神經系統感染和神經血管損傷等，導致住院時間延長；3

9、. 術后繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。二、大腦前交通動脈動脈瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為前交通動脈動脈瘤(ICD-10 : 167.108 )行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術(ICD-9-CM3:39.511 )患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：13天住院第1天住院第2天病史采集，體格檢查待術前檢查回報完成病歷書寫上級醫師查房，對完善檢查患者病情及術前檢查準備預約術前檢查情況進行評估，必要時請向患者家屬交代手術可相關科室會診能達到的效果及手術風險完成病程記錄時間主要診療工作住院第3天住院第4天匯總輔助檢查結果術者查房

10、 根據術前檢查結果， 進行術前討論，明確診斷，待術前檢查回報決定術式，制定治療方案完成病程記錄 向患者和/或家屬交 代病情，并簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等 完成相關病程記錄重點醫囑長期醫囑： 一級護理 飲食 預防癲癇藥物 通便藥物 保證睡眠藥物臨時醫囑： 血常規、血型，尿常規 凝血功能 肝腎功能、血電解質、血糖感染性疾病篩查 胸部X-線平片，心電圖 預約DSA檢查、頭顱CT長期醫囑： 一級護理 飲食 預防癲癇藥物 通便藥物 保證睡眠藥物長期醫囑： 一級護理 飲食 預防癲癇藥物 通便藥物 保證睡眠藥物長期醫囑： 一級護理 術前禁食水 通知家屬 預防癲癇藥物 通便藥物 保證睡眠藥物臨時醫囑

11、： 備皮、剃頭 麻醉科會診 抗菌藥物皮試根據手術情況備血預約視力、視野檢查復雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢查必要時查心、肺功能、神經電生理檢查和精神智力評估觀察病人一般狀況入院評估，完成首次護理觀察病人一般狀觀察神經系統狀況觀察病人一般狀況文件記錄及護理安全告知書簽況遵醫囑給藥觀察神經系統狀況字觀察神經系統狀遵醫囑完成手術前術前宣教主要遵醫囑給藥況化驗標本留取完成術前準備護理觀察病人一般狀況遵醫囑給藥協助完成手術前檢遵醫囑給藥并觀察用工作觀察神經系統狀況遵醫囑完成手術查藥后反應協助完成手術前檢查前化驗標本留取心理護理及基礎護心理護理及基礎護理完成入院宣教及特殊檢心理護理及基礎理完成護理記錄查

12、前宣教工作。護理病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1. 1.1.記錄2.2. 2.2.護士簽名醫師簽名住院第5天住院第6天住院第7天時間（手術當天）（術后第1天）（術后第2天）手術室內核對患者信息無切口換藥觀察生命體征、一般狀況主要診誤復查血常規、肝腎功能及血電解質觀察神經系統癥狀與體征療工作全麻下額顳開顱翼點入路觀察生命體征、一般狀況觀察切口情況動脈瘤夾閉術觀察神經系統癥狀與體征完成病程記錄完成手術記錄和術后記錄完成病程記錄長期醫囑： 一級護理 禁食水長期醫囑：長期醫囑：觀察記錄患者神志、瞳孔、一級護理一級護理生命體征流食半流食多參數心電監護觀察記錄患者神志、瞳孔、

13、生命體觀察記錄患者神志、瞳孔、吸氧征生命體征常規補液治療常規補液治療常規補液治療預防血管痙攣治療預防血管痙攣治療預防血管痙攣治療抑酸抑酸抑酸預防癲癇治療預防癲癇治療預防癲癇治療預防感染、必要時降顱壓治療必要時降顱壓治療必要時降顱壓治療預防深靜脈血栓、肺炎等并發癥預防深靜脈血栓、肺炎等預防深靜脈血栓、肺炎等并臨時醫囑：并發癥發癥換藥臨時醫囑：臨時醫囑：血常規復查頭顱CT血常規肝腎功能及血電解質必要時肝腎功能及血電解血氣分析質腎功能及血電解質觀察病人一般狀況觀察病人一般狀況觀察病人一般狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察記錄病人神志、瞳觀察記錄病人神志、瞳孔、生命觀察記錄病人神

14、志、瞳孔、生命體征手術切口敷料情況體征手術切口敷料情況孔、生命體征手術切口敷料情況遵醫囑給藥并觀察用藥遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑給藥并觀察用藥后反應遵醫囑完成化驗檢查后反應遵醫囑完成化驗檢查預防并發癥護理遵醫囑完成化驗檢查重點醫囑主要護理工作 預防并發癥護理 心理護理及基礎護理 完成護理記錄 心理護理及基礎護理 完成護理記錄 預防并發癥護理 術后宣教及用藥指導 心理護理及基礎護理 協助病人功能鍛煉 完成護理記錄病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間住院第8天（術后第3天）住院第9天（術后第4天）住院第（術后第10天5天）主要診療工作完

15、成病程記錄囑患者在床上坐起鍛煉囑病人離床活動預約全腦DSA長期醫囑：長期醫囑： 一級護理 一級護理長期醫囑：半流食普食 一級護理觀察記錄患者神志、瞳孔、生命常規補液治療普食體征預防血管痙攣治療預防血管痙攣治療重點醫囑常規補液治療抑酸預防癲癇治療預防血管痙攣治療預防癲癇治療必要時降顱壓治療抑酸必要時降顱壓治療臨時醫囑：預防癲癇治療預防深靜脈血栓、肺炎等并預約全腦DSA必要時降顱壓治療發癥禁食水預防深靜脈血栓、肺炎等并發癥臨時醫囑：臨時醫囑:必要時血常規必要時血常規必要時腎功能及血電解質必要時腎功能及血電解質觀察病人一般狀況觀察病人一般狀況觀察病人一般狀況觀察神經系統狀況觀察神經系統狀況觀察神經系

16、統狀況觀察記錄病人神志、瞳孔、生 觀察病人神志、瞳孔及手觀察手術切口敷料情況命體征手術切口敷料情況術切口敷料情況 遵醫囑給藥并觀察用藥后主要護理 口 遵醫囑給藥并觀察用藥后反應 遵醫囑給藥并觀察用藥后 遵醫囑完成化驗檢查工作遵醫囑完成化驗檢查反應預防并發癥護理預防并發癥護理 遵醫囑完成化驗檢查進行心理護理及基礎護理 心理護理及基礎護理預防并發癥護理 DSA術前準備及宣教協助病人功能鍛煉 心理護理及基礎護理指導病人功能鍛煉完成護理記錄 協助病人功能鍛煉完成護理記錄無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：病情變異1.記錄1.1.2.2.2.護士簽名醫師簽名住院第11天時間（術后第6天） DSA檢查觀察切口情況主要診神經系統查體療工作記錄術后癥狀和體征變化完成病程記錄住院第12天（術后第7天）切口拆線切口換藥復查血常規、肝腎功能及血電解質神經系統查體，對比手術前后癥狀、體征變化住院第13天（術后第8天）確定患者可以出院向患者交代出院注意事項、復通知出院處開出院診斷書完成出院記錄匯總術后輔助檢查結果 評估手術效果 長期醫囑：二級護理普食長期醫囑：預防血管痙攣治療 一級護理重點醫口預防癲癇治療口出院通知普食囑臨時醫囑：口出院帶藥預防血管痙攣治療拆線預