1、word慢性腎衰竭的教學查房一、概念慢性腎衰竭chronic renal failure CRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的根底上，緩慢地出現腎功能減退而至衰竭，導致以代謝產 物潴留、水、電解質和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。二、病因常見病因有：原發性與繼發性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、腎小管間質性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發性腎小球腎炎， 糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等三、臨床分期中國慢性腎衰竭分期分期肌酐去除率ml / min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期5080133177無癥狀腎功能失代

2、償期2550186442輕度貧血，之力和夜尿增 多腎衰竭期1025451707貧血、消化道癥狀明顯， 夜尿增多，可有輕度水電 解質、酸堿平衡紊亂尿毒癥期V 10> 707各種尿毒癥癥狀：明顯貧 血、惡心，嘔吐，水電解 質、酸堿平衡紊亂，神經 系統癥狀四、臨床表現1、水、電解質和酸堿平衡的失調： 可出現高鉀或低鉀血癥、高鈉或 低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒2、各系統的癥狀(1) 心血管系統和呼吸系統表現高血壓和左心室肥大：多數病人存在不同程度的高血壓。 高血壓主要 源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室 擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個

3、別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發生大多與水鈉潴留、 高血壓有關，局部亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因 如此可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎， 后者主要見于 透析不充分者。其臨床表現與一般心包炎一樣，但心包積液多為血性， 可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥與輕度膽固醇升高， 其動脈粥 樣硬化開展迅速，也是主要的致死因素。(2) 血液系統表現：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致 貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素EPO生成減少、鐵攝入不 足、

4、各種原因造成的急慢性失血、體內葉酸和蛋白質缺乏、血中存在 抑制血細胞生成的物質以與紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現為皮下出血、鼻出血、月經過多等。出血傾向與外 周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以與凝血因子減少等 有關。白細胞異常：局部病人可有白細胞計數減少，中性粒細胞趨化、吞噬 和殺菌的能力減弱，因而易發生感染，透析后可改善(3) 神經、肌肉系統表現：神經系統異常包括中樞神經系統和外周神 經系統的病變。中樞神經系統異常稱為尿毒癥腦病，早期表現疲乏、 失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現性格改變、抑郁、記憶 力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經系統的變化多見于晚期的病 人，可出現肢

5、體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常 可出現肌無力和肌肉萎縮等。(4) 皮膚表現：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒 癥面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。(5) 腎性骨營養不良：簡稱腎性骨病，可出現纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨 活組織檢查。腎性骨病的發生與活性維生素D3不足，繼發生甲狀旁腺功能亢進等有關。(6) 內分泌失調：腎衰出現多種內分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、 腎素、泌乳素與促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素與皮質醇 偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發育障礙。(7) 感染：感染為主要死因之一，期發生與機體免

6、疫功能低下，白細 胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染， 而血透病人易發 生動靜脈瘺感染以與肝炎病毒感染等。(8) 代謝失調：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和 脂代謝異常等五、常用護理診斷/問題營養失調 低于機體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質攝 入、貧血等有關。體液過多 與腎小球濾過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補液不當 有關。活動無耐力與營養失調和心功能減退等有關。有感染的危險與WB（功能降低和透析有關。有皮膚完整性受損的危險與皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關六、護理目標1、病人能保持足夠的營養物質的攝入，身體營養狀況有所改善2、維持機體水、電解

7、質、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動耐力增強5、住院期間未發生感染七、護理措施與依據一營養失調：低于機體需要量飲食護理：蛋白質：應根據病人的GFR來調整蛋白質的攝入量，盡量少食植物蛋 白，如花生與豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植 物蛋白也要設法去除。熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內蛋白質的消耗。每天供給的 熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。 為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同時應注意供給富含 維生素C和維生素B的食物改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進食環 境，慢性腎衰竭病人

8、胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應加強口腔護 理。必需氨基酸療法的護理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰 竭病人和蛋白質營養不良問題難以解決的病人。 以8種必需氨基酸配 合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥， 可使病人達到正氮平衡，并改善 癥狀。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg，能口服者以口服為宜。靜 脈輸入必需氨基酸時應注意輸液速度。切勿在氨基酸內參加其他藥 物，以免引起不良反響。監測腎功能和營養狀況：定期監測病人的體重變化、血尿素氮、血肌 酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養狀況。二潛在并發癥：水、電解質、酸堿平衡失調休息與體位：應絕對臥床休息以減輕腎臟負擔，抬高水腫的下肢，昏

9、迷者按昏迷病人護理常規進展護理。維持與監測水平衡：堅持“量出為入的原如此。記錄24h出入液量。 嚴格觀察病人有無體液過多的表現：1、有無水腫2、每天的體重有 無增加，假如一天增加以上，提示補液過多3、血清鈉濃度是否正常， 假如偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為610cmH2O, 假如高于12cmH2，提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺 充血提示體液潴留6、假如無感染征象出現心率快、呼吸加速和血壓 增高，應懷疑體液過多。監測并與時處理電解質、酸堿平衡失調：1、監測血清電解質的變化、 有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀 者應限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀

10、的食物，如紫菜、菠菜、莧菜 和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、 易激惹、腱反射亢進、抽搐等。假如發生低鈣血癥，可攝入含鈣量較 高的食物如牛奶，可遵醫囑使用活性維生素 D與鈣劑等。三皮膚完整性受損1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、與有無水腫、瘙 癢、檢查受壓部位有無發紅、水皰、感染與尿素霜等2、皮膚的護理： 防止著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質衣服。 臥床休息最好抬高低肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。 囑患者臥床休息時經常變換體位，并按摩受壓部位。 床單位每天清掃，達到清潔無渣屑，防止損傷皮膚，觀察患者皮膚 有無紅腫和壓痛，以與破損和化膿。定時量體溫。四活動無耐

11、力評估活動的耐受情況：評估病人活動時有無疲勞、胸痛、呼吸困難、 頭暈，有無血壓的改變，以指導病人控制適當的活動量。休息與活動：病人應該臥床休息，防止過度勞累。休息與活動的量視 病情而定，1、病情較重或心力衰竭的病人，應絕對我床休息，并保持安靜的休息環境2、能起床活動的病人，如此應鼓勵其適當活動， 如室內散步，在力所能與的情況下自理生活等但防止勞累和受涼， 活 動時要有人陪伴，一旦出現心慌、氣促等應立即停止 3、貧血嚴重者 應臥床休息，下床時動作要緩慢，以免發生頭暈。4、對長期臥床病人應知道或幫助其進展適當的床上活動， 如屈伸肢體、按摩四肢肌肉 等，知道其家屬定時為病人進展被動的肢體活動，防止發

12、生靜脈血栓或肌肉萎縮五有感染的危險：觀察感染的征象：如按時監測患者體溫，有無升高，寒戰，疲勞、食 欲下降，咳嗽咯痰，白細胞升高等，準確留取各種血、尿標本。預防感染：病室定期通風消毒，改善患者的營養狀況，嚴格無菌操作， 并加強患者的生活護理，尤其是口腔和會陰部的衛生，并且告知患者 盡量防止到公共場所，倘假如皮膚瘙癢可遵醫囑使用止癢劑， 注意保 暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。八、動靜脈內痿的護理術前護理1、向患者與家屬詳細講解動靜脈內痿手術的目的與方法，消除思想 顧慮，積極配合治療2、術前用肥皂和清水清洗造痿側肢體，防止在造痿側肢體穿刺血管 和注射3、術前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內痿手術5、術前著病員服6、術前雙前臂血管鍛煉術后護理1、用軟枕頭抬咼術側肢體，一般略咼于心臟位置2、防止術側肢體受壓