1、建設工程消防設計審核申報表工程名稱：建設單位：（印章）填表日期：中華人民共和國公安部制建設單位聯系電話工程名稱聯系人聯系電話工程地址皿期誡眩！日期類另I新建口擴建口改建（口裝修口建筑保溫口改變用途）單位類別單位名稱資質等級聯系人聯系電話設計單位施工單位監理單位使用性質大型的人員密集場所1 .建筑總面積大于500m2的口歌舞廳口錄像廳口放映廳口卡拉OK廳夜總會口游藝廳口桑拿浴室口網吧口酒吧口具有娛樂功能的餐館口具有娛樂功能的茶館口具有娛樂功能的咖啡廳2 .建筑總面積大于1000m2的口托兒所的兒童用房口幼兒園的兒童用房口兒童游樂廳其他室內兒童活動場所口養老院口福利院口醫院的病房樓口療養院的病房樓

2、口中小學校的教學樓口中小學校的圖書館口中小學校的食堂口學校的集體宿舍口勞動密集型企業的員工集體宿舍3 .建筑總面積大于2500m2的口影劇院口公共圖書館的閱覽室U營業性室內健身場館U營業性室內休閑場館口醫院的門診樓口大學的教學樓口大學的圖書館口大學的食堂口勞動密集型企業的生產加工車間口寺廟口教堂4 .建筑總面積大于10000m2的口賓館口飯店口商場口市場5 .建筑總面積大于15000m2的口民用機場航站樓口客運車站候車室客運碼頭候船廳6.建筑總面積大于20000m2的口體育場館口會堂口公共展覽館的展示廳口博物館的展示廳苴他特殊工程1. 口設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2. 國家機關辦

3、公樓口電力調度樓口電信樓口郵政樓口防災指揮調度樓廣播電視樓口檔案樓3. 除本欄第1項、第2項以外的口單體建筑面積大于40000m2的公共建筑口建筑高度超過50m的公共建筑4. 國家標準規定的一類高層住宅建筑5. 城市軌道交通工程口城市隧道工程口大型發電工程口大型變配電工程6. 生產、儲存易燃易爆危險物品的口工廠口倉庫裝卸易燃易爆危險物品的口專用車站口專用碼頭易燃易爆氣體的口光裝站口供應站口調壓站易燃易爆液體的口光裝站口供應站口調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下儲罐設置位置總容量（m3）設置型式浮頂罐（口外口內）口固定頂罐口臥式罐

4、球形罐（口液體口氣體）可燃氣體儲罐（口干式口濕式）口其他儲存形式M±口半地下地下儲存物質名稱堆場儲量儲存物質名稱口建筑保溫材料類別口A口B口B2保溫層數使用性質原啟用途口裝修工程裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）裝修層數使用性質原啟用途消防設施口室內消火栓系統口室外消火栓系統口火災自動報警系統口自動噴水滅火系統口氣體滅火系統口泡沫滅火系統其他滅火系統口疏散指示標志口消防應急照明口防煙排煙系統口消防電梯火火器口其他：同時提交的材料：口1.建設單位的工商營業執照等合法身份證明文件；口2.設計單位資質證明文件；口3.消防設計文件，數量：份（大寫）；口

5、4.專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計米用的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品說明等技術資料），數量：份（大寫）；口5.建設工程規劃許可證明文件；口6.城鄉規劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件；口7.法律、行政法規規定的其他材料：其他需要說明的情況：1 .此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監督管理規定，確知享有的權利和應盡的義務。2 .建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責,不得虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3 .填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4 .表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代表人或主要負責人、聯系人姓名和聯系電話必須填寫。未確定施工單位、監理單位的，不填寫相應欄目。5 .表格中的“口”，表示可供選擇，在選中內容前的“口”內畫6 .提交的材料