1、延續性護理的研究進展摘要：文章先從延續性護理的概念和發展背景出發，對國內外延續性護理的開展情況及方法進行綜述，最后分析國內開展延續性護理工作存在的問題，并提出相應的解決措施。關鍵詞：延續性護理；模式；干預；進展目前，我國人口正逐漸步入老齡化時期，疾病治療所需時間越發較長，在病人出院后的護理及治療愈來愈受到人們的重視，需求越來越大。延續性護理能夠為患者提供多種方式出院后的護理和指導，可以很好的讓院內護理工作得到延續。延續性護理服務在改善患者健康、減少患者急診次數、降低患者急性住院后的再入院等方面發揮著越來越重要的作用；同時延續性護理還可以有效降低患者的就醫成本，故延續性護理是一項于社會效益與經濟

2、效益并存的護理模式。文章先從延續性護理的概念和發展背景出發，對國內外延續性護理的開展情況及方法進行綜述，最后分析國內開展延續性護理工作存在的問題，并提出相應的解決措施，為我國開展延續性護理工作提供參考和借鑒。1延續性護理的概念2003年美國老年學會對延續性護理的定義是：通過一系列的行動設計用以確保病人在不同的健康照護場所（如從醫院到家庭）及同一健康照護場所（如醫院的不同科室）收到不同水平的協調性與延續性的照護1。通常是指從醫院到家庭的延伸，包括經由醫院制定的出院計劃、轉診、病人回歸家庭或社區后的持續性的隨訪與指導。22延續性護理的發展背景20世紀40年代，延續性護理的理念最早在美國聯合委員會的

3、研究報告提出，該研究首次提出對患者的治療及護理從醫院到家庭和社區的轉移理念。網80年代開始，隨著人口數量的不斷增加，醫院資源又比較有限，特別是受住院病床數的限制，患者住院天數受到限制，患者出院后由于自我和家庭護理不妥，造成病況逆轉、壓瘡、再入院率高等不良情況，以美國為首的西方發達國家逐漸意識到延續性護理工作的重要性，4隨之開始研究并制定詳細的評估報告及護理方案并獲得較好的治療效果，深受患者的喜愛。近年，受國外護理工作的啟發及國內護理延續性需求的要求，國內護理護理工作研究者開始對延續性護理開展研究。我國香港地區護理延續性發展起步最早，也是我國目前開展護理延續性最為廣泛的地區之一，諸如糖尿病、慢性

4、腎病、慢性阻塞性肺病等多種慢性病的延續性護理研究，已取得較好的研究成果和實踐效果。2011年，衛生部正式將護理延續性服務納入課題研究范疇，2012年，中國護理事業發展規劃綱要（2011年2015年）提出，延續性護理是十二五”時期的重點任務。這些充分體現了我國對延續性護理的重視及國內對延續性護理服務的迫切需求4。3國外延續性護理的開展模式3.1 延續性護理指導模式此種模式是由美國科羅拉多大學醫學中心延續性護理項目所創。該模式主張由延續性護理教練，通常是受過培訓的護士、社會工作者，在以下4個方面對病人進行延續性護理指導：藥物的自我管理，主要為用藥時間、藥名、方法、原因4個方面的管理；指導病人進行自

5、身健康信息的記錄；指導病人如何預約家庭醫生或家庭訪視；指導病人用紅旗”標志病情惡化指證及應對方法等。3.2 APN延續性護理模式APN延續性護理模式是指由高級實踐護士為主的學科團隊協作護理模式，由美國賓夕法尼亞大學研究而成5。主要對象為因各種內外科疾病住院并患有慢性病的老年人。由高級實踐護士負責，在病人入院后制定全面的出院計劃、出院后的規律家訪、電話隨訪計劃等，保證病人可隨時通過電話與高級實踐護士聯系。通過隨機對照試驗研究，均可達到理想效果。4國內延續性護理的開展模式開設護士門診我國有部分醫院已經開設護士門診，挑選具有一定經驗的?？谱o士，經過培訓并合格者，可開設?？崎T診，為病人提供出院后的護理

6、指導，包括糖尿病、高血壓、造口、靜脈治療、康復鍛煉等各個方面。還可通過開通熱線等方式為病人提供專業的護理指導意見6。出院指導出院指導一直被作為一種提高病人及家屬自我護理知識及技能的方式。如住院期間病人或照顧者沒有得到良好的指導或后續照顧安排，則出院后易導致個案失能加劇，個案及家屬生活品質深受影響。病人在住院期間及出院后，護士應對其進行詳細的出院指導，可將出院指導復印成冊，發放并督促其嚴格執行。醫院社區防治一體化模式醫院社區防治一體化的模式為：對病人進行重點管理、定期評價，根據病人的病情發放疾病知識調查問卷，根據病人對疾病相關知識掌握情況與自我管理能力等制訂計劃，為下一步轉入社區康復提供信息，將

7、病人的基本情況登記入冊，建立檔案。建立醫院、社區雙向轉診服務信息平臺，定期與病人及社區病人電話聯系。該模式建立了全新的醫院、社區康復互動一體化的管理模式，使病人能得到及時、便利、連續性、全程的醫院、社區康復服務。醫院社區防治一體化模式可有效降低疾病復發率，減少疾病并發癥，并改善病人的生存質量7。隨訪干預隨訪形式可分為電話隨訪及家庭隨訪，為延續性護理的主要模式。汪四花等對192例腰椎術后病人采用電話隨訪為主、家庭隨訪為輔的方式，定期對病人進行出院后護理干預，及時了解病人的康復情況及遵醫情況，指導病人進行適宜的康復鍛煉，有效地減輕病人的術后疼痛，提高了手術療效。延續性護理服務中心我國已有多種形式的

8、延續性護理服務中心，如李善玲等報道，由2名高年資主治醫師及2名專業知識全面及溝通能力強、護師以上職稱的已焙護理人員組成的延續性護理中心，在病人出院時與病人簽訂延續性護理協議，建立隨訪本，為病人提供包括評估病人一般情況、疾病知識掌握情況、建立親情卡、心理疏導等多種方式的延續性護理措施。南方醫科大學珠江醫院也成立了為病人提供包括產婦及新生兒護理指導、慢性病護理、臨終關懷等技術服務及康復指導的延續性護理服務中心。5對我國開展延續性護理的啟示目前，我國開展的延續性護理模式呈現多樣化，病人的疾病康復情況有所提高，再入院率等有所下降，但其中仍有一些問題值得注意和探討。延續性護理人員的培訓在國外，延續性護理

9、可由經過培訓的護士、護生甚至是社會工作者。這就給延續性護理的實施提供了人員保障。而在國內，延續性護理一般由病房的專業護理人員所實施，他們還要承擔病房的本職工作，無充足的時間及精力對出院后病人實施完善的延續性護理。國內的社區護士大多無承擔延續性護理工作的專業水平，而如今尚無專業機構提供這方面的技能培訓8。希望通過建立醫院與社區合作的方式，利用醫療機構的專業性，對社區護理人員進行專業培訓，這樣既緩解了院內醫療護理的壓力，又為延續性護理提供了充足的人力資源。延續性護理的規范化及制度化延續性護理在國內雖有所開展，但形式多樣，隨機性較大，缺乏一整套的延續性護理方案。如常見的電話隨訪模式，病人較強的自我防

10、范意識及延續性護理服務缺乏質量控制導致隨訪率不高。國外及我國香港進行的延續性護理所取得的積極成效通常是由護士主導的多學科團隊共同協作的結果。我國內地延續性護理實施常常缺乏團隊的協作及具體全面的方案和記錄，往往不能深入及有效地進行下去9。在今后的延續性護理工作的開展中，應建立一套完善的延續性護理制度與體系，將延續性護理規范化及制度化，這樣才能使其進一步發展?；ヂ摼W信息轉診的建立隨著互聯網技術的日新月異，很多工作都可以通過信息化得到解決，延續性護理網絡化信息轉診已成為必然趨勢。香港的社康中心是隸屬于醫院的一個部門，病人出院時由醫院護士進行評估，決定接下來的社區護理服務，并將相關資料通過互聯網的方式

11、轉交給社區，護士與病人聯系，預定隨訪時間。內地也可通過此種方式，通過互聯網了解病人信息并保持護理工作的延續性，既節省了人力資源，又提高了效率，保證了延續性護理的質量。革新醫保體制，納入延續性護理費用延續性護理實施過程中，除家庭隨訪收取少量費用外，其他服務還處于無償階段，從長遠來看，無償服務的延續性護理必會制約其發展。將延續性護理費用納入醫保范圍，合理并規范收取費用，可有效地促進延續性護理服務的發展，為延續性護理發展提供經濟保障10。6小結雖然病人在住院期間大部分的健康問題都得到解決，但許多病人在出院后仍出現不同程度的健康問題，因此出院后的病人仍有很高的健康照護需求。中國的延續性護理工作的開展依

12、賴于有效的人員培訓，在形成規范性延續性護理制度下進行團隊合作，實施完善的護理計劃，建立合理的網絡平臺，止匕外，還依賴于國家財政的支持及醫保制度的革新。總之，我國的延續性護理正處在起步階段，需不斷借鑒他人經驗，不斷學習及探索。如何將延續性護理作為護理工作的一部分，進一步制度化、規范化，仍是今后護理工作研究的方向。參考文獻：1李萍，付偉.我國出院患者延續性護理需求及現狀分析J.健康研究，2010.30(1):39-40.2李思琪，張翠娣.我國延續性護理研究白文獻計量學分析J.齊魯護理雜志.2017(03).3吳玉芬，王玨嵐，孫曉燕，舒靖蘭，彭小蕓，吳文靜.開展延續護理服務常見問題及干預對策D.護理學報2014(11)4王丹，李善玲，徐玉林.國內外延續護理研究現狀J護理研究.2016(07)5張妍，皮紅英.術后延續性護理服務應用的研究進展J.中華現代護理雜志.2016(29).6羅容慧，阿侯伍來莫，楊穎，雷雪瓊.針對性護理對風濕性心臟病患者焦慮狀態的效果觀察J.中國實用神經疾病雜志.2015(11)7張建榮，李燕，張金秀，王昆鵬，方建瑞.延續