1、吉林省科技發展計劃項目申報書計劃類別：項目類別：科技企業孵化器/ 眾創空間管理處室：孵化器 / 眾創空間名稱：申報單位（蓋章） ：申請人：通訊地址：郵編：聯系電話：電子郵箱：填報日期：傳真：吉林省科學技術廳制二 O一六年五月吉林省科技企業孵化器/眾創空間申報書編寫要求吉林省科技企業孵化器/眾創空間申報書將作為認定依據，請務必認真填寫，填報數據力求詳實、準確，并按照內容和格式要求編寫申報書。申報書要求A4 紙雙面打印，按書籍式裝訂成冊，一式六份。一、本申報書適用于申報科技條件與平臺建設計劃的項目填寫；二、請嚴格按表中要求填寫各項，封面“計劃類別”請按“項目申報基礎信息表”中的“計劃類別”填寫至2

2、 級選項；三、對于“項目申報基礎信息表”中的選擇欄目，采用將所選項空格內打方式確定；四、吉林省科技企業孵化器/眾創空間申報書應包括以下內容：1、孵化器 /眾創空間基本信息表2孵化器 /眾創空間申報條件對照表；3、孵化器 /眾創空間法人代碼證書（或營業執照）復印件4、科技企業孵化器 /眾創空間上年度財務審計報告及本年度最近三個月財務報表；5、孵化器 /眾創空間場地的產權證明（或租賃合同）的復印件；6、孵化器 /眾創空間主要工作人員列表，并附學歷證明復印件；7、關于孵化器/眾創空間管理機構設置與職能的相關文件復印- 1 -件；8、孵化器 /眾創空間工作總結及發展規劃；9內部管理制度文件；10、關于

3、在孵企業條件及畢業企業條件的相關文件的復印件；11、擁有種子資金或孵化資金的相關證明材料復印件（如：存款證明、設立孵化資金的文件、如何使用孵化資金的文件等）；12、孵化器在孵企業匯總表(附在孵企業營業執照復印件)；13、孵化企業成功案例（2 3 個）；14、所有在孵企業與孵化器簽署的孵化服務協議或入駐協議復印件；16、孵化管理文件匯編(包括入駐企業評審、畢業企業認定等管理、考核辦法 )；17、在孵企業獲得專利，獲得省、部級以上科技項目、創業投資支持以及各類榮譽的匯總表及有關文件；18、其他可以證明孵化器公共技術服務能力、孵化能力和工作績效的材料。注：申報眾創空間等新型創業服務機構，不受上述12

4、、13、 14條限制，但需要提供在該機構的投資路演、創業交流、創業媒體、創業培訓、技術轉移、法律服務等相關證明材料。- 2 -一、孵化器/眾創空間項目基礎信息表運營單位名稱孵化器綜合型專業型類型眾創空間孵化器 / 眾創自動生成空間名稱項目所屬學科（下拉選擇）項目所屬專業（下拉選擇）經費預算總額萬元， 其中申請補助萬元起止年限運營單位性 別學歷職 稱法人代表運營單位運營單位注冊已完成投資注冊時間資本（萬元）（萬元）經濟性質事業單位企業民辦非企業法人其他2直接用于企業孵化 （開放面積）可自主支配場地面積（ M）的場地面積（ M2）年總收入（萬元）年服務與投資收益（萬元）聯 系 人電子信箱聯系電話傳

5、真移動電話通信地址郵編孵化器 / 眾創空間主要領導：人主要經營管理人員姓名性別年齡學歷職稱聯系電是否兼職話工作人員人數：人 ，其中：技術人員大專以上學歷占總人數的管理人員中級以上職稱占總人數的孵化企業總數在孵企業數其中畢業企業數淘汰企業數孵化器/眾創空間簡介（包括建設目標、運營模式、服務內容、預期成果等， 350字以內）- 3 -二、科技企業孵化器 / 眾創空間基本條件項目大專以上學歷管理人員所占比例孵化器可自主支配孵化場地面積眾創空間孵化企業使用場地所占比例（申報孵化器填寫）開放場地面積（申報眾創空間填寫）創業孵化器服務設施和服務功能種子資金或孵化資金（萬元）在孵企業數累計畢業企業數實際運營

6、時間省級孵化器條件70%以上23000m以上2（專業孵化器 1500m以上）2800m以上75%以上500 m2 以上可提供商務、資金、信息、咨詢、市場、培訓、技術開發與交流、國際合作等服務200 萬元以上與創業投資機構建立了正常業務聯系20 家以上（專業孵化器10 家以上）5 家以上或 1 家以上國家級高新技術企業、吉林身科技企業小巨人、上市企業孵化器 1 年以上；眾創空間6 個月以上申報孵化器目前具備的條件（填寫孵化資金數額）申報眾創空間不受此款限制申報眾創空間不受此款限制管理規范，制度完備，具有嚴格的財務管管理制度理制度，自身及在孵企業的統計數據齊全（簡要填寫制度名稱）- 1 -三、在孵

7、企業匯總表序在孵企業名稱法人法人進駐號姓名學歷時間2345678910注：企業類別： A、高校或科研院所創辦； B、科技人員創業；（本表填不下，可另加。 ）所占孵化企業類別主營注冊資金場地面積產品C、海歸創業； D、大學生創業； E、其他上年度營業收入（萬元）- 2 -四、建設的必要性、主要作用（1）建設必要性（ 800 字以內）；（2）建成后在科技創新中的主要作用（800 字以內）- 3 -五、建設主要內容和目標（1）建設主要內容（包括：管理制度及機制，經費后續支撐措施）（800 字以內）（2）目標（建成后的共享情況及對社會服務功能）（ 800 字以內）- 4 -六、年度計劃安排(1)年、月

8、計劃完成的任務及目標（自動1、生 成 ）如：20132、年1月 3、-2013 年.6 月.年月-1、年月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 5 -六、年度計劃安排(2)年、月計劃完成的任務及目標（自動1、生成）如：2、20133、年 1月.-2013.年 6 月年月- 1、年 月2、3、.年月-1、年月2、3、.- 6 -七、經費預算單位：萬元序號科目名稱合計申請專項自籌經費備注經費1 一、經費支出合計2 （一）直接費用3 1、設備費4（ 1）購置設備費用5（ 2）設備升級改造費用6（ 3）設備租賃費7 2、材料費8 3、測試化驗加工費9 4、燃料動力費10 5、差旅費11 6、會議費12 7、國際合作與交流費13 8、出版 / 文獻 / 信息傳播 / 知識產權事務費14 9、勞務費15 10、專家咨詢費16 11、其他支出17 12、技術引進費（條件與平臺計劃使用）18 13、人員培訓費（條件與平臺計劃使用）19 14、科技平臺運行費 （條件與平臺計劃使用）20 （二）間接費用21 1、房屋、設備租賃費22 2、水、電費23 3、暖消耗費24 4、績效支出25 5、其他支出26 二、經費來源合計271、申請從專項經費獲得的資助/282、自籌經費來源/- 7 -八、孵化器 /