1、國外醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系醫(yī)院就是一個(gè)復(fù)雜得組織,執(zhí)行著多重任務(wù),因此對醫(yī)院得評價(jià)也就是一個(gè)相對復(fù)雜得問題.從評價(jià)者得角度來瞧,可以分為專業(yè)評價(jià)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院醫(yī)療效勞得評價(jià)與醫(yī)院內(nèi)部對醫(yī)院運(yùn)營得評價(jià).本文主要從專業(yè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院開展評價(jià)得角度,尤其就是從評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量角度來闡述目前國外評價(jià)醫(yī)院得指標(biāo)體系.通過與國內(nèi)現(xiàn)有評價(jià)指標(biāo)得比照,為國內(nèi)醫(yī)院構(gòu)建自己得評價(jià)指標(biāo)體系提供參考.1.國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系IQIP1、1國際醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系概況IQIP就是在醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系QIP得根底之上開展而來得.美國馬里蘭州醫(yī)院協(xié)會(huì)于1985年創(chuàng)立QIP,用于評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量,同時(shí)也為醫(yī)院評級(jí)提供數(shù)據(jù)參考.1991年該評價(jià)體

2、系逐步擴(kuò)大到國際范圍,就是國際上較常用得醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系,也就是唯一在世界范圍內(nèi)使用得醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效評價(jià)指標(biāo)體系,稱為IQIP.目前已有美國、歐洲及東亞等60余個(gè)國家及區(qū)域得醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用該指標(biāo)體系評價(jià)醫(yī)院得醫(yī)療效勞質(zhì)量.IQIP有25類285項(xiàng)指標(biāo),可用于評價(jià)急癥性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如綜合性醫(yī)院、長期性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如療養(yǎng)院、護(hù)理中央、精神性醫(yī)療機(jī)構(gòu)如精神病院與社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)如社區(qū)醫(yī)療中央得醫(yī)療效勞質(zhì)量、lo2IQIP得特點(diǎn)：1指標(biāo)得選擇科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)IQIP選擇指標(biāo)考慮了指標(biāo)得重要性、科學(xué)性、可行性等多個(gè)方面、其中重要性就是指指標(biāo)得選擇就是否反映了醫(yī)療質(zhì)量得重要問題,這些問題就是否會(huì)直接影響患者得康復(fù),選擇得

3、指標(biāo)就是否反映了患者、政府與社會(huì)共同關(guān)注得問題,就是否與醫(yī)療效勞直接相關(guān),改善醫(yī)療效勞就是否正面影響該指標(biāo)得變化.科學(xué)性就是指指標(biāo)就是否具有代表性、可行性主要就是指計(jì)算指標(biāo)所需得數(shù)據(jù)就是否可得,指標(biāo)得價(jià)值就是否大于搜集、統(tǒng)計(jì)與報(bào)告該指標(biāo)所需得本錢.2IQIP注重醫(yī)療效勞結(jié)果與患者利益.IQIP得指標(biāo)大致可以分為三類:第一類就是直接反映醫(yī)療結(jié)果與患者平安得指標(biāo),如住院死亡率、新生兒住院死亡率.第二類就是經(jīng)研究證實(shí)與醫(yī)療結(jié)果高度相關(guān)得指標(biāo),如外科手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物得時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療器械使用天數(shù)等指標(biāo).第三類就是側(cè)重反映患者利益得指標(biāo),如重癥監(jiān)護(hù)室中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用率、剖宮產(chǎn)率等指標(biāo).與

4、目前國內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)相比擬,IQIP更加注重醫(yī)療效勞結(jié)果與患者利益,嚴(yán)格遵循醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)得根本原那么、關(guān)注“負(fù)性事件得影響負(fù)性事件就是指由于醫(yī)療效勞所造成得非成心損傷或并發(fā)癥,導(dǎo)致病人失能、死亡、或住院時(shí)間延長.負(fù)性事件指標(biāo)(或與負(fù)性事件高度相關(guān)得指標(biāo))可以更加客觀地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)得醫(yī)療質(zhì)量狀況,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量存在得問題以及探尋產(chǎn)生問題得原因提供幫助,尤其就是可以為改良醫(yī)療質(zhì)量方面得決策提供更加直接與明確得信息.例如使用“住院死亡率評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量比使用“治愈好轉(zhuǎn)率更加客觀.(4)指標(biāo)具有可比性通過對醫(yī)療質(zhì)量得評價(jià),可以幫助醫(yī)院了解自身醫(yī)療質(zhì)量得現(xiàn)狀、變化趨勢.此外,還可以通過醫(yī)

5、院間醫(yī)療質(zhì)量得橫向比擬,找到被評價(jià)醫(yī)院與醫(yī)療質(zhì)量較高得醫(yī)院之間得差距,找到自身在醫(yī)療質(zhì)量限制方面得缺乏,從而促進(jìn)醫(yī)院不斷改進(jìn)自身得醫(yī)療質(zhì)量.2.美國聯(lián)合委員會(huì)(TheJointCommission)美國聯(lián)合委員會(huì)就是一個(gè)獨(dú)立于政府得非盈利性得組織,該組織得一個(gè)國際分子機(jī)構(gòu)即美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會(huì)(JCI)、美國聯(lián)合委員會(huì)對醫(yī)院得評估旨在提升醫(yī)院得醫(yī)療效勞質(zhì)量,最大限度得實(shí)現(xiàn)“以病人為核心得理念.該組織得評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比擬嚴(yán)格,目前以持續(xù)改善患者平安與醫(yī)療效勞質(zhì)量為中央.美國聯(lián)合委員會(huì)對美國國內(nèi)醫(yī)院得評價(jià)主要從患者平安目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量改善目標(biāo)、病死率、再住院率、患者對醫(yī)院效勞得滿意度等五個(gè)方面對

6、醫(yī)院進(jìn)行評價(jià).患者平安方面得評價(jià)指標(biāo)具有促使醫(yī)院防止發(fā)生醫(yī)療錯(cuò)誤,提升醫(yī)療效勞質(zhì)量得功能,如防止醫(yī)護(hù)人員弄混病人與信息溝通不暢等問題、此類指標(biāo)主要以定性指標(biāo)為主,包括以下方面:改善辨識(shí)患者得精確性、改善醫(yī)護(hù)人員之間得信息溝通效果、改善用藥得平安性、降低院內(nèi)感染危險(xiǎn)性、正確并完整得進(jìn)行一致且持續(xù)性得醫(yī)療效勞、減少患者因跌倒發(fā)生傷害得幾率、鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與自身治療、就是否能夠發(fā)現(xiàn)患者自身存在得危險(xiǎn)因素(例如精神疾患病人),就是否能夠針對患者病情做出合理得反響等.醫(yī)療質(zhì)量方面得評價(jià)指標(biāo)主要以具體得疾病為根底,山反映疾病治療效果得指標(biāo)構(gòu)成,尤其以診療過程中醫(yī)療行為方面得指標(biāo)為主,此類指標(biāo)主要為定量指標(biāo)

7、、目前用于評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量得具體疾病主要包括:兒童哮喘、心肌堵塞、心臟衰竭、肺炎、妊娠、外科手術(shù)(血管手術(shù)、結(jié)腸、大腸手術(shù)、酸關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮切除術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟手術(shù)、靜脈栓塞手術(shù)).涉及得過程指標(biāo)主要包括:心梗患者入院30分鐘內(nèi)溶栓治療比率、心梗患者ARB與ACEI藥物使用率、心衰病人左室功能評估率、肺炎病原體血培養(yǎng)率、術(shù)前1小時(shí)預(yù)防性抗生素使用率等.美國聯(lián)合委員會(huì)將美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助效勞中央(CMS)針對心肌梗塞、心臟衰竭與肺炎等三種疾病計(jì)算得患者病死率與再住院率作為醫(yī)院診療結(jié)果方面得指標(biāo)、其中患者病死率就是指患者住院后30日內(nèi)死亡得比率,再住院率就是指患者出院后30日內(nèi)再次住院得比

8、率、通過患者病死率與再住院率這兩個(gè)指標(biāo)可以反映出醫(yī)院診治患者過程中預(yù)防并發(fā)癥、治療合并癥、緩解病情并治愈患者以及開展健康宣教等方面得水平.患者對醫(yī)療效勞滿意度方面得評價(jià)關(guān)注得就是患者對醫(yī)療效勞細(xì)節(jié)方面得評價(jià).因此評價(jià)內(nèi)容主要涉及:醫(yī)護(hù)人員與患者得溝通交流情況、患者疼痛治療情況、醫(yī)護(hù)人員對患者治療方案得解釋、病房環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員對患者出院后得健康宣教等方面.3.醫(yī)療保險(xiǎn)公司對醫(yī)院得評價(jià)美國醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助效勞中央(CMS)隸屬于美國衛(wèi)生部,就是負(fù)責(zé)美國聯(lián)邦保險(xiǎn)Medicare與Medicaid得機(jī)構(gòu).CMS對醫(yī)療機(jī)構(gòu)得醫(yī)療質(zhì)量十分重視,通過對醫(yī)療質(zhì)量得評價(jià)來促使醫(yī)院在診療過程中不斷以患者為中央,

9、改善改善效勞與效率,從而保證保險(xiǎn)參保人獲得更高質(zhì)量得醫(yī)療效勞.CMS主要從診療過程、結(jié)果與以病人為中央等三個(gè)方面對醫(yī)療機(jī)構(gòu)得效勞質(zhì)量進(jìn)行評價(jià).過程指標(biāo)與結(jié)果指標(biāo)通過具體疾病得診療過程與診療效果來反映.其中過程指標(biāo)以患者診療過程中實(shí)施得診療行為為主,涉及得指標(biāo)主要包括急性心肌堵塞患者入院24小時(shí)前后阿司匹林使用率、心衰患者出院后得健康宣教情況等.結(jié)果指標(biāo)以疾病得診療結(jié)果為主,涉及得指標(biāo)主要包括:急性心梗患者出院后30日內(nèi)得再住院率、肺炎患者住院30日內(nèi)病死率等、以病人為中央得指標(biāo)主要以包括患者滿意度指標(biāo)為主,例如患者對病房清潔度得滿意情況、患者對醫(yī)患之間溝通得滿意情況等.此外,CMS與醫(yī)院質(zhì)量聯(lián)

10、盟(HospitalQua1ityAlliance,HQA)還共同管理了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)網(wǎng)站(),為參保人選擇醫(yī)院提供參考信息.該網(wǎng)站列出得評價(jià)指標(biāo)主要涉及診療過程、結(jié)果、醫(yī)院影像診斷、患者滿意度與醫(yī)療費(fèi)用等多個(gè)方面得內(nèi)容.該網(wǎng)站主要從心肌堵塞、心臟衰竭、外科手術(shù)質(zhì)量等三個(gè)方面對醫(yī)院得醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行具體評價(jià)、診療過程、診療結(jié)果方面得指標(biāo)與CMS評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量得指標(biāo)類似,醫(yī)院影像診斷方面得指標(biāo)主要從保護(hù)患者平安,免受放射輻射、影像學(xué)診斷就是否適宜、醫(yī)院就是否過度開展影像學(xué)檢查方面進(jìn)行評價(jià).患者滿意度方面得指標(biāo)主要包括患者對病房環(huán)境得滿意度、患者對醫(yī)患溝通得滿意度等.醫(yī)療費(fèi)用方面得指標(biāo)主要包括心梗患者

11、、心衰患者得住院花費(fèi).4、臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)上個(gè)世紀(jì)80年代以前,臺(tái)灣衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療質(zhì)量方面一直未有真正嚴(yán)格得規(guī)定,直到1985年才正式建立醫(yī)院評價(jià)制度.但當(dāng)時(shí)得評價(jià)指標(biāo)主要以醫(yī)療資源方面得指標(biāo)為主,缺乏診療過程與結(jié)果方面得指標(biāo).鑒于此,臺(tái)灣衛(wèi)生署于1999年委托醫(yī)院治理學(xué)會(huì)制定適合分灣地區(qū)得醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng).經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业门?制定出了臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)系統(tǒng)(TQIS)、2001年度該指標(biāo)系統(tǒng)改稱為臺(tái)灣醫(yī)療照護(hù)質(zhì)量指標(biāo)系列(TaiwanHea1thCareIndicatorSeries,THIS)、THIS就是根據(jù)“醫(yī)療質(zhì)量治理之父多那比第安(AvedisDonabedian)對醫(yī)療

12、質(zhì)量所下得定義,“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果得三維內(nèi)涵對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)得、其中結(jié)構(gòu)主要指各類資源得靜態(tài)配置;過程,即醫(yī)療機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)行得質(zhì)量與效率;結(jié)果就是指結(jié)構(gòu)與運(yùn)行得最終質(zhì)量.目前THIS指標(biāo)主要包含門診、住院、急診、重癥醫(yī)療等四大指標(biāo)系統(tǒng),共計(jì)139項(xiàng)指標(biāo)、以門診指標(biāo)為例,通過評價(jià)結(jié)構(gòu)性指標(biāo)(例如門診專職主治醫(yī)師比率、醫(yī)師每日人均接診人次),可以從醫(yī)院提供得醫(yī)療效勞水平與就是否能夠提供適宜得診療時(shí)間這一角度,來評價(jià)醫(yī)療資源配置對門診醫(yī)療質(zhì)量得影響,從而保護(hù)患者在就診時(shí)能夠享受高質(zhì)量得醫(yī)療效勞.通過評價(jià)過程指標(biāo)(如門診病人住院率)來了解患者經(jīng)由門診醫(yī)師診治后,獲得更進(jìn)一步醫(yī)療效勞得情況、結(jié)果指標(biāo)如門

13、診醫(yī)師處方箋錯(cuò)誤率及調(diào)劑錯(cuò)誤率主要通過病人平安方面得指標(biāo),來評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療效勞過程得質(zhì)量、此外結(jié)果指標(biāo)中還包含了患者滿意度方面得指標(biāo),通過患者對醫(yī)院得滿意度來直接評價(jià)醫(yī)院得效勞質(zhì)量.5、與國內(nèi)評價(jià)得區(qū)別醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)療技術(shù)、治理水平與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)得綜合反映,就是醫(yī)院賴以生存與開展得關(guān)鍵所在.通過對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量得評價(jià)不但可以為醫(yī)院治理效勞,還可以為醫(yī)院了解患者、醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)等多方面對醫(yī)療行為得需求,加深醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療質(zhì)量得理解與實(shí)施得自覺性提供幫助.目前國內(nèi)評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量所使用得指標(biāo),無論就是在現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)體系得設(shè)計(jì)原那么方面,還就是在指標(biāo)得科學(xué)性、系統(tǒng)性、客觀性、準(zhǔn)確性、以及與國際接軌方

14、面,均存在一定得問題、5.1醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)設(shè)計(jì)原那么方面存在得問題國外醫(yī)療效勞質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系主要就是圍繞“以患者為中央與“注重醫(yī)療效勞結(jié)果這兩個(gè)方面進(jìn)行設(shè)計(jì)得.從總體上瞧,目前國內(nèi)所用得評價(jià)指標(biāo)在設(shè)計(jì)原那么上與國外還存在較大得差距.具體表現(xiàn)為某些國際通用得、直接反映醫(yī)療效勞結(jié)果與患者利益得重要指標(biāo),例如“新生兒住院死亡率、“外科手術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用抗菌藥物得比例、“患者非方案重返手術(shù)室發(fā)生率等指標(biāo),在國內(nèi)還沒有得到應(yīng)有得重視與使用.相反,某些已被研究證實(shí)與醫(yī)療效勞結(jié)果與患者利益不存在相關(guān)關(guān)系得指標(biāo)卻仍在使用.例如所謂“病案優(yōu)良率、“甲級(jí)病案率、“病歷質(zhì)量優(yōu)良率、“門診病歷合格率等評價(jià)病

15、案質(zhì)量得指標(biāo)以及“入院三日確診率、“入院診斷與出院診斷符合率、“門診診斷與出院診斷符合率、“手術(shù)前后診斷符合率、“臨床主要診斷與病理診斷符合率等評價(jià)診斷質(zhì)量得指標(biāo).5.2現(xiàn)行醫(yī)療質(zhì)量得評價(jià)指標(biāo)尚沒有形成完整得體系.與國外醫(yī)療質(zhì)量方面得評價(jià)指標(biāo)相比,目前我國得評價(jià)指標(biāo)傾向于對醫(yī)療德結(jié)果進(jìn)行評價(jià),這在一定程度上能反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)得醫(yī)療水平得上下、但這只就是一種粗放型評價(jià)模式,缺乏對過程質(zhì)量得評價(jià)、而過程質(zhì)量治理正就是提升醫(yī)療質(zhì)量、消除薄弱環(huán)節(jié)得重要手段.因此缺少對過程質(zhì)量得評價(jià)正就是現(xiàn)有評價(jià)體系得弱點(diǎn)所在.此外,與國際上公認(rèn)得醫(yī)療效勞質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系相比,國內(nèi)得評價(jià)指標(biāo)在體系完整性上也存在著較大差距

16、.具體表現(xiàn)為：1缺少某些重要指標(biāo),例如,重癥監(jiān)護(hù)室CCU,ICU、RICU、SICU、EICU、APICU,MICU>M/SICU等已成為醫(yī)院最重要得醫(yī)療單位之一.國際上非常重視對重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量得評價(jià),并為此專門設(shè)計(jì)了一系列評價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療質(zhì)量得指標(biāo).例如,“重癥監(jiān)護(hù)室患者死亡率、“患者轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室后24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)內(nèi)重返重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生率等指標(biāo)、到目前為止,國內(nèi)評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量得指標(biāo)中還沒有專門用于評價(jià)重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)療效勞質(zhì)量得指標(biāo)、2指標(biāo)不完整.國內(nèi)目前評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量得指標(biāo)中雖然也使用了某些與國際上評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量近似得指標(biāo),但這種使用就是不完整得.例如評價(jià)手術(shù)部位

17、感染得指標(biāo),國內(nèi)目前只使用所謂“無菌手術(shù)切口感染率一個(gè)指標(biāo).而國際上不僅評價(jià)I類手術(shù)切口清潔手術(shù)得感染率,還分別評價(jià)II類手術(shù)切口相對清潔手術(shù),III類手術(shù)切口清潔一污染手術(shù)與IV類手術(shù)切口污染手術(shù)得感染率;在評價(jià)各類手術(shù)切口得感染率時(shí),不僅評價(jià)手術(shù)部位總得感染率,還分別評價(jià)手術(shù)切口淺層組織皮膚與皮下組織感染率、手術(shù)切口深部組織深層軟組織感染率與手術(shù)部位深部器官/腔隙內(nèi)感染率.5、3指標(biāo)缺乏相應(yīng)靈敏度現(xiàn)行得局部質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)不夠敏感,缺乏特異性.如目前幾乎所有醫(yī)院在診斷質(zhì)量得方面指標(biāo)都能符合衛(wèi)生部規(guī)定得標(biāo)準(zhǔn),倒置無論就是對醫(yī)院得評價(jià)還就是對科室得考核都已經(jīng)失去了其評價(jià)得價(jià)值與意義、但就是診斷符合率高并不能代表醫(yī)療質(zhì)量水平就高,以入、出院診斷符合率為例,如果前后兩個(gè)診斷都就是錯(cuò)誤得,那么此項(xiàng)指標(biāo)就將失去評價(jià)得意義.此外,國內(nèi)評價(jià)醫(yī)療效勞質(zhì)量所使用得某些指標(biāo)還存在著過于籠統(tǒng)得問題.例如“醫(yī)院感染率,由于該指標(biāo)沒有指出醫(yī)院感染得具體類型、具體部位、具體操作、具體科室,因此對被評價(jià)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身醫(yī)院感染治理中存在得問題,以及降低醫(yī)院感染發(fā)生率方面意義就不大.6.對建立醫(yī)療指標(biāo)評價(jià)指標(biāo)方面得建議醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改良得重