1、腹痛的鑒別診斷 急性腹痛是常見的臨床癥狀之一其病因復雜多樣， 但其共同特點是發病急、 變化快和病情重， 需迅速準確的作出診斷和鑒別診斷(1) 腹腔臟器的急性炎癥： 急性腸胃炎： 可發生于任何年齡組多以進食不潔食物或飲用污染水或暴飲暴食后出現持續 性和陣發性腹痛健康搜索， 伴惡心、 嘔吐、腹瀉便后腹痛可減輕或緩解， 可伴有畏寒發熱等。 上腹部及臍周壓痛明顯， 無反跳痛， 聽診腸鳴音亢進。 實驗室檢查白細胞和中性粒細胞可增 高。 膽囊炎、膽石癥：多見于女性，發病年齡以2040歲最多。感染細菌以大腸埃希桿菌為主。多因進食多脂食物或受涼而誘發， 臨床表現為持續性右上腹劇痛， 間歇性加重向右肩及 右背部

2、放射，伴有寒戰發熱、惡心嘔吐等，有40% 50%的患者出現皮膚黏膜黃染火罐網。大多數患者有右上腹壓痛與局部肌緊張有 1/3 的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊， Murphy 征陽性。 白細胞及中性粒細胞增高 B 超及 CT 檢查可發現腫大和充滿積液的膽囊及結石征象 即可明確診斷 急性胰腺炎火罐網：起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因，其主要的 臨床表現為持續性中上腹或左上腹劇痛并向左后腰部放射；疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕， 伴有發熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發作不久出現，較劇烈，但不持久；少數出現黃疸；重 癥者出現呼吸及循環衰竭。 上腹部壓痛反跳痛及局限性肌緊張， 以左上腹部為明顯

3、， 有時可 有移動性濁音；血白細胞和中性粒細胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降 B 超 CT 檢查可見胰腺腫大， 有時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水， 腹水淀粉酶增高等均 可有助于診斷；胃及十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、膽囊炎、膽石癥等，也可有輕度的血、尿 淀粉酶增高而血鈣及血糖多無改變。反復多次檢測尿淀粉酶后可與上述疾病相鑒別。 急性闌尾炎：可見于任何年齡鶒但以2050歲多見，臨床表現為臍周或中上腹部隱痛，逐漸加重， 并轉移至右下腹呈持續性或陣發性加劇或突然導致全腹劇痛， 伴有惡心嘔吐、 腹 瀉或便秘嚴重者可出現發熱。體檢： 麥氏點壓痛、反跳痛及局部腹肌緊張火罐網，結腸充氣 試驗陽

4、性； 若為盲腸后闌尾可出現腰大肌試驗陽性， 血白細胞和中性粒細胞增高。 急性闌尾 炎需與急性非特異性盲腸炎鑒別因其臨床表現與急性闌尾炎大致相同； 女性急性闌尾炎還需 與急性右側輸卵管炎、右側異位妊娠破裂、卵巢囊腫扭轉卵巢黃體或濾泡破裂等鑒別 急性出血性壞死性小腸炎：以兒童及少年居多，起病急，其病因尚不清楚健康搜索，可能與產生 B 毒素的 C 型產氣莢膜芽孢桿菌感染有關。臨床表現突然發生急性腹痛、疼痛多位 于臍周及上腹部，可漫延到全腹，多為持續性呈陣發性加劇，伴發熱惡心、嘔吐、腹瀉及血 便；重癥可出現中毒性休克、腸麻痹、腸穿孔等；腹部膨隆、腹肌緊張、臍周及上腹壓痛明顯無反跳痛，早期腸鳴音亢進，后

5、期腸鳴音減少；血白細胞總數明顯升高， 達(230) X 109/L , 糞隱血強陽性或血性便；腹部 X 線可見小腸脹氣、大小不等的液平面或小腸壁增厚、黏膜 不規則等 急性腸系膜淋巴結炎：可發生在任何年齡組但以 812歲的少年兒童多見， 有人認為是病毒感染所致臨床表現： 腹痛常隨上呼吸道感染而出現， 多呈持續性右下腹或臍周疼痛， 短時 間腹痛可減輕或消失健康搜索， 伴有發熱、惡心嘔吐，有部分患者出現腹瀉或便秘；下腹部 有壓痛、反跳痛及輕度肌緊張， 壓痛點較廣泛，不固定； 白細胞總數輕度增多此病需與急性 闌尾炎鑒別。(2) 腹腔臟器破裂、穿孔： 胃十二指腸潰瘍急性穿孔： 常有胃十二指腸潰瘍病史或多

6、年反復發作的胃痛史。 疼痛絕大 多數突然發生， 疼痛性質不一致， 通常表現為突發劇烈的上腹痛， 繼而為持續性或陣發加劇 的全腹痛，伴有惡心嘔吐、面色蒼白四肢發冷、心慌、脈弱、血壓下降或呈休克狀態等。體 檢全腹壓痛、 反跳痛及板狀腹， 以中上腹或右上腹為重腹部可有移動性濁音。 血白細胞總數 和中性粒細胞升高，腹部 X 線攝片及透視見膈下游離氣體。對疑有本病且診斷不清者可行 腹腔穿刺檢查 急性腸穿孔：急性腸穿孔可發生于腸潰瘍、腸壞死、外傷、腸傷寒、炎癥性腸病、急性出血性壞死性腸炎及阿米巴腸病等鶒。 急性腸穿孔常突然發生， 腹痛呈持續性刀割樣劇痛， 多 位于中下腹或波及全腹， 其疼痛常常不能忍受，

7、并在深呼吸及咳嗽時加劇， 常伴有發熱腹脹 及中毒性休克； 體檢腹部呼吸運動減弱或消失，全腹壓痛及反跳痛，腹肌緊張，可有移動性 濁音，腸鳴音減弱或消失；血白細胞總數和中性粒細胞升高腹部X 線攝片或透視可見膈下游離氣體 肝破裂： 多在腹壓增高或外傷等誘因下發生， 表現為突然發生劇烈腹痛， 由右上腹漫延至 全腹鶒呈持續性脹痛。 若為外傷性肝破裂或肝臟血管瘤破裂者多伴有失血性休克癥狀， 如面 色蒼白、 脈搏迅速、 血壓下降等； 肝癌破裂也有失血性休克表現。 體檢腹肌緊張， 全腹壓痛、 反跳痛腹式呼吸受限， 腹部有移動性濁音； 血紅細胞總數和血紅蛋白降低， 白細胞總數升高； 腹部 X 線檢查左膈抬高，運

8、動受限，腹腔穿刺抽出不凝固血液及膽汁。腹腔穿刺發現血性 腹水有利于與胃腸道穿孔相鑒別。有時須經手術探查才能確定有無肝破裂。 脾破裂： 脾破裂多發生于脾臟腫大的基礎之上， 外傷是其直接原因。 表現為劇烈腹痛鶒從 左上腹擴散至全腹，有時向左肩部放射，伴有惡心嘔吐、腹脹、心慌、出汗、面色蒼白等失 血性休克的癥狀。體檢全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，叩診有移動性濁音；血紅細胞總數和 血紅蛋白降低；腹部 X 線檢查左側膈肌抬高運動受限。腹腔穿刺抽出不凝固血液有助于診 斷。 異位妊娠破裂：發病年齡多在2635歲，異位妊娠破裂約 80%發生在妊娠2個月內，其主要癥狀為腹痛陰道流血及停經， 多為一側下腹部突發的劇

9、烈疼痛， 然后擴散至全腹， 呈持 續樣脹痛， 有時為撕裂樣痛約有 80 %的患者陰道不規則流血， 大多數量少， 暗褐色，呈點滴 狀，持續很久伴有心慌、 出汗、 面色蒼白等休克征象。有的患者可出現肛門處脹感腹部檢查 下腹或全腹有壓痛、 反跳痛， 腹肌緊張， 出血量大時腹肌緊張可不存在， 叩診有移動性濁音； 陰道檢查發現宮頸后穹隆飽滿膨出， 觸痛明顯； 妊娠試驗陽性腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝 固的血液腹部 B 超子宮內膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。 卵巢破裂：多發生于 1430歲女性，多因擠壓、性交穿刺等因素誘發。表現為突然發生 的一側下腹部劇烈疼痛，并波及全腹，伴有惡心嘔吐、煩躁不安，重癥者

10、可出現休克，但較 少見； 腹部檢查下腹部有壓痛反跳痛及肌緊張， 部分患者可無腹肌緊張表現， 鶒一側附件壓 痛明顯，可有移動性濁音；陰道檢查發現子宮頸堅實，無觸痛，妊娠試驗陰性。本病須與急 性闌尾炎異位妊娠破裂等疾病鑒別。(3) 腹腔臟器阻塞、扭轉及血管病變： 急性腸梗阻健康搜索： 急性腸梗阻從病因角度分為機械性、 麻痹性自發性 3種；從局部病 理改變方面又分為單純性和絞窄性兩種僅有腸腔不通暢而無血液供應障礙者屬單純性，如兼有血液供應障礙則為絞窄性臨床上以急性機械性腸梗阻最常見。其主要原因為：扭轉套疊、 蛔蟲、 腫瘤、結核疝嵌頓等，其中以腸粘連最為多見。急性機械性腸梗阻的主要臨床表現為 持續性腹

11、痛和陣發性絞痛，伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘或排氣停止； 腹部檢查常為膨脹的腸 輪廓，甚至可見腸型，有時全腹壓痛鶒，腸鳴音亢進，腸脹氣時腸蠕動音呈高調的金屬音； 腹部 X 線檢查有助于診斷。機械性腸梗阻的患者出現以下情況應考慮狹窄性腸梗阻：A. 腹痛發作急而劇烈，呈持續性陣發性加劇，并伴持續性嘔吐。B. 病程進展較快，早期出現休克癥狀，治療效果欠佳。C. 有明顯腹膜刺激征鶒，腹部兩側不對稱，腹部觸診或肛門指檢觸到有觸痛的腫塊，體溫、 脈搏、白細胞有增高的趨勢； X 線檢查發現有持續不變、單獨突出脹大的腸襻D. 嘔出或自肛門排出血性液體腹腔診斷性穿刺吸出血性液體，經胃腸減壓等治療雖腹脹減 輕，但腹痛

12、無明顯改善。 卵巢囊腫蒂扭轉：以 2050歲最為多見多發生于體積小、活動度大、蒂長的囊腫健康搜 索體位改變為其誘因。 臨床表現為突然發作的一側下腹部劇烈疼痛， 呈持續狀伴有惡心嘔吐 有時自覺腹部包塊腫大；腹部檢查患側腹部壓痛、腹肌緊張；陰道檢查可觸及一圓形光滑、活動的有明顯觸痛的腫塊，有時可捫及有觸痛的扭轉蒂部對診斷有確定意義；B超可見子宮一側圓形液性暗區，邊界光滑。 CT 檢查、腹腔鏡檢查等均有助于診斷。 膽道蛔蟲： 多見兒童及青少年， 蛔蟲鉆入膽道是本病的原因火罐網。 臨床表現為突然發生的上腹部或劍突下陣發性絞痛火罐網， 伴有惡心嘔吐發熱、 黃疸等癥狀， 間歇期疼痛完全緩 解，部分患者有大

13、便排出蛔蟲的病史。腹部檢查：腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛；B超、X 線靜脈膽管造影、 ERCP 檢查等均有助于診斷。十二指腸膽汁引流檢查發現蛔蟲卵、糞便 中發現蛔蟲體黃染或有環形壓痕，均是蛔蟲曾鉆入膽道的佐證 腎、輸尿管結石：多見于 2040歲青壯年，其發生與尿路感染、梗阻、異物飲食、菌物 高鈣尿高草酸尿有關。 臨床表現為患側腹部、 上腹部或下腹部持續性鈍痛或陣發性絞痛發作， 常向下腹或外陰部放射， 伴有惡心嘔吐、 尿頻、 尿急、 尿痛、 血尿、 膿尿及發熱等健康搜索。 體檢患側腎區、 輸尿管區有壓痛及叩擊痛； X 線檢查可發現腎區或輸尿管結石陰影健康搜索，B 超可發現 X 線不能顯示的陽性結

14、石尿路造影可發現結石部位和腎積水程度。凡腎區或輸 尿管區發現有結石陰影均可確定診斷。(4) 胸部疾病： 急性心肌梗死：少數急性心肌梗死患者僅表現為上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐火罐網，甚至可有腹肌緊張、 上腹壓痛等。這類患者容易誤診因此對老年人，尤其有高血壓、動脈粥樣硬 化或過去有心絞痛發作史者應高度重視發作時心電圖超聲心動圖、血清酶學檢查有確診價值。 急性心包炎： 急性心包炎以青壯年多見， 其原因為非特異性風濕性、 化膿性結核性及惡性 腫瘤心肌梗死后遺癥等火罐網。 臨床上可出現上腹部疼痛，腹肌緊張壓痛， 出汗、 面色蒼白 等表現；腹痛呈持續性或陣發性，多位于中上腹部，有時位于右下腹或全腹。體檢：頸

15、靜脈怒張、 肝大奇脈心包摩擦音及心音遙遠等； 實驗室檢查白細胞總數升高血沉增快； X 線檢查 心臟呈三角形態或梯形； 超聲心動圖提示心包積液。 心包穿刺抽出液體及心包鏡檢查等均有 助于診斷。 肺炎球菌性肺炎：青壯年多見，以上呼吸道感染、勞累、雨淋等為誘因。臨床表現為上腹部持續性疼痛向患側肩部放射健康搜索， 伴有高熱、寒戰、咳嗽胸痛、呼吸困難及咳鐵銹色 痰等體檢： 患側胸部呼吸運動減弱語顫增強， 可聞及病理性呼吸音； 腹部可有壓痛及腹肌緊 張；血白細胞總數和中性粒細胞升高，痰和血痰涂片、培養可確定致病菌；X 線檢查病變早期為肺段分布的陰影，以后呈大片狀均勻致密陰影等可確定診斷。2.慢性腹痛 慢性

16、腹痛起病緩慢，病程長，疼痛多為間歇性或為急性起病后腹痛遷延不愈， 疼痛以鈍痛或隱痛居多鶒， 也有燒灼痛或絞痛發作。 慢性腹痛的病因較復雜鶒， 常常與急性 腹痛的病因相互交叉，引起診斷及鑒別診斷上的困難。(1) 食管裂孔：疝食管裂孔疝的發病隨年齡增長而增加以30歲以后者多見，其主要誘因包括妊娠后期肥胖、劇烈咳嗽、緊扎腰帶、頻繁嘔吐、大量腹水巨大腹內腫瘤、慢性便秘食管炎 食管潰瘍等。其主要臨床表現為中上腹部不適感或灼痛，疼痛向肩背部放射，伴噯氣、 反酸 反食等癥狀；食后臥位易誘發癥狀， 尤其睡前飽食，食后散步可使癥狀緩解。此病確診主要 依靠特別體位時的 X 線鋇餐檢查及胃鏡檢查。(2) 食管下段賁

17、門部癌：以中年及老年人多見，其發病因素目前尚不清楚，主要表現為早期 進食時胸骨后或劍突下疼痛，呈燒灼痛， 針刺樣或牽拉樣，伴有惡心嘔吐、 食欲健康搜索不 振、乏力；晚期出現吞咽困難、 嘔血、黑糞等。 體檢：晚期病例上腹部常可捫及質硬、 固定、 表面不光滑且有觸痛的包塊； X 線鋇劑檢查食管黏膜脫落細胞學檢查胃鏡及病變處活檢發現 癌細胞有確診價值。(3) 消化性潰瘍：上腹痛火罐網是潰瘍病最突出鶒的癥狀其特點火罐網是鶒：慢性上腹痛，反復周期性發作，有明顯的節律性，胃潰瘍疼痛位于上腹部正中或偏左，餐后0.51h發生，至下次餐前緩解；十二指腸潰瘍疼痛多位于中上腹部或偏右餐后23h發作，呈饑餓痛或夜間痛

18、，再次進餐疼痛可緩解；伴有反酸、惡心嘔吐、噯氣，若無并發癥發生，全身情況一般 無明顯影響。體檢鶒：胃潰瘍在中上腹偏左有壓痛，十二指腸潰瘍在中上腹偏右處有壓痛， 均無反跳痛和肌緊張； 胃液分析、 糞便隱血試驗均有助于診斷。 X 線鋇餐檢查或胃鏡檢查發 現潰瘍有確診價值(4) 慢性胃炎鶒：幽門螺桿菌感染、抽煙飲酒、十二指腸液反流是慢性胃炎的主要病因，其 臨床表現為上腹部不適或隱痛健康搜索， 進食后飽脹， 疼痛無明顯的節律性， 伴有惡心嘔吐、 食欲減退腹脹、 腹瀉、消瘦， 甚至出現貧血本病的診斷主要依據胃鏡檢查和直視下胃黏膜活 組織檢查；其他輔助檢查火罐網如胃酸測定、 Hp 檢查、血清胃泌素含量測定

19、均有助于了解 胃的功能狀態以及確立病因(5) 胃癌：多見于 40歲以上的男性，其病因及發病機制尚不十分清楚其臨床表現為早期上腹 部隱痛或鶒不適，晚期出現劇痛，疼痛無規律性及節律性，伴乏力、食欲減退、腹脹、消瘦 發熱、貧血等。體檢：上腹部壓痛， 1/3 患者可觸及質硬、不規則、有觸痛的包塊，診斷依 據胃鏡檢查及活組織檢查。發現癌細胞有確診價值。(6) 功能性消化火罐網不良：消化不良是一組具有反酸噯氣、厭食惡心嘔吐、上腹不適與疼痛等癥狀，而B超、X線鋇餐內鏡、CT等檢查未發現器質性病變的癥候群。此外，患者還 常伴有頭暈、頭痛、失眠、心悸、胸悶、注意力不集中等癥狀健康搜索體檢：上腹部有壓痛 火罐網，

20、但部位不固定健康搜索。診斷主要依靠 B 超、鋇餐、胃鏡等檢查排除器質性病變。(7) 腸結核：多見于 40 歲以下者，可因肺結核、粟粒性結核、結核性腹膜炎、結核性附件炎 引起，分為潰瘍型和增殖型兩型。 其主要臨床表現為腹痛、 腹瀉便秘或腹瀉、 便秘交替出現， 腹痛位于右下腹或臍周， 呈鈍痛、 隱痛或陣發性疼痛， 可因進食而加重伴有低熱盜汗、 消瘦、 腹脹、貧血、食欲健康搜索不佳等；增殖型可出現腸梗阻表現。體檢：下腹部有壓痛，無反 跳痛及肌緊張， 增殖型可捫及包塊； 血沉明顯增快， 糞便抗酸桿菌檢查結核菌素試驗等有助 于診斷； X 線鋇餐檢查可確立病變部位； 結腸鏡檢查及病變處黏膜活檢有利于診斷和

21、鑒別診斷。(8) 克羅恩病 (節段性腸炎 )：是一種慢性、復發性、肉芽腫性腸炎健康搜索，發病多在21 40歲。其主要臨床表現是腹痛、腹瀉、腹部包塊，腹痛常在餐后發生，位于右下腹部或臍周， 一般為痙攣性陣痛，有時呈持續性腹痛；初為間歇性，后為持續性，每天約大便2 6 次，呈糊狀便，常無膿血或黏液，可伴有發熱、惡心嘔吐、食欲減退乏力、消瘦腹脹、貧血等。腹部檢查： 全腹或右下腹有壓痛，無反跳痛及腹肌緊張， 有腸梗阻與瘺管形成時鶒，右下腹 部可捫及有觸痛的包塊胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸表現為： 腸管狹窄、 X 線上呈線樣征 病變腸段間有正常腸曲。 病變腸段輪廓健康搜索不對稱，一側僵硬凹陷鶒，對側腸輪

22、廓外膨。 多發結節樣切跡和鵝卵石征。 痿管或竇道鋇影等有助于診斷。結腸鏡表現：A. 縱行的裂隙狀潰瘍火罐網。B. 周圍黏膜正常或呈鋪路石樣不平。C腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。D .病灶呈節段性分布。 組織活檢發現非干酪樣壞死性肉芽腫及大量淋巴細胞聚集有確診價值(9) 潰瘍性結腸炎：潰瘍性結腸炎的病因及發病機制目前仍未完全闡明，好發年齡為2030歲，男性稍多于女性。臨床表現為腹痛腹瀉腹瀉為早期癥狀，反復發作，經久不愈，每天數 次至十數次，多伴有里急后重， 或腹瀉與便秘交替出現， 糞便有膿血和黏液；腹痛常位于左 下腹或下腹部呈陣發性痙攣性絞痛火罐網， 排便后減輕， 在發作期腹痛加劇，

23、緩解期可無腹 痛或僅輕微腹痛，可伴有消瘦、貧血、體力下降；腹部檢查有左下腹或全腹壓痛，無反跳痛 及腹肌緊張； 血常規檢查血紅蛋白降低； 糞常規為血、 膿和黏液便； X 線鋇灌腸檢查火罐網： 早期可發現黏膜呈顆粒樣改變， 后期出現腸管呈鉛管樣僵硬短， 結腸袋消失等； 結腸鏡檢查 可明確病變范圍嚴重程度。黏膜活檢有診斷價值。(10) 大腸癌：發病年齡以 40 50 歲最多，其病因及發病機制尚不清楚，主要臨床表現為左下腹或右下腹部持續性隱痛，進食后加重，排便后減輕若發生腸梗阻或穿孔可引起急性腹痛； 部分患者有腹瀉或便秘， 或兩者交替出現大便帶血或黏液； 直腸癌則伴有里急后重等； 常伴 有食欲健康搜索不振、腹脹、消瘦貧血，晚期可出現腹水、惡病質等。腹部檢查早期無明顯 的陽性體征， 晚期可觸及包塊包塊質硬、 固定有觸痛； 血清癌胚抗原、 CAl9-9 等腸癌相關抗 原測定有篩選價值； X 線鋇劑灌腸可發現病變的部位范圍及與周圍臟器的關系。結腸鏡活組織檢查發現癌細胞有確診價值。(11) 慢性闌尾炎：多為急性闌尾炎緩解后，遺留下的病變的反復發作所致，也可因闌尾腔內 有胃 (腸)石谷粒、蟲卵等異