1、編碼： II醫院名稱：病人姓名：電話：戒煙門診登記表第一部分個人資料 A1 )性別1 )男2 )女A2 ）出生日期：年月口日 A3 ）婚姻狀況1）在婚或同居2）離婚或分居3）喪偶4）未婚5）不知道/不愿意回答 A4 ）教育程度1 ）沒上過學2）小學3）初中4）高中/中專5）大專6）大學本科或以上A5 ）職業1)農林牧漁水產業生產人員2)生產、運輸設備操作人員及有關人員3)商業、服務業人員4)國家機關、黨群組織、企業、事業單位負責人5)辦事人員和有關人員6)專業技術人員7)軍人8)其他勞動者9)在校學生10)未就業11)離退休人員A6 )最近1年內，你家庭的月平均收入是多少？1)<1000

2、 元2)1000元3)3000元4)5000元5)7000元6)9000元9)不知道以下是有關你身體狀況的問題 A7 ）最近三個月，你的身體健康情況是1）非常好 2 ）好 3） 一般 4 ）差 5）很差 A8）0至100分計，0分最差，100分最好，你覺得今天的健康狀況可以打多少分？最差 TTT TTTTT T 最好健康狀況010203040 5060 70 8090100 A9 ）你今天是否感到緊張？1 ）非常緊張2）有些緊張3）不緊張 A10）你今天是否感到情緒低落?1）情緒十分低落2）有些情緒低落3）沒有感到情緒低落第二部分吸煙有關問題 B1）現階段是否每天吸煙一支或以上?1 ）是，每天

3、都吸一支或以上2）不是，在最近六個月內已戒煙3）不是，已戒煙超過六個月B2 ）你從幾歲開始每天吸煙（即每天吸一支或以上）？B3 ）你每天吸煙一支或以上多久了（多少年或多少個月）？年（或個月） B4）在過去30天內，你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支煙2） 偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支煙3）沒有吸過 B5）在過去6個月內，你平均每天吸多少支煙?1）每天吸支煙2） 偶爾吸，不是每天吸，每星期吸 支煙3）沒有吸過支煙B6）在煙癮最大時，你平均每天吸多少支煙?每天吸B7 ）包括你自己在內，家中與你同住的人有多少是屬于以下年齡組別？（請填上人數）3歲或以下有人4-12歲有人13-17歲有人18歲或以上

4、有人 B8）你的配偶是否吸煙？（配偶包括同居伴侶）1）無配偶2 ）他/她從不吸煙3 ）他/她以前吸煙，但已戒煙，請填上已戒多久：已戒煙年或月戒煙前每日吸多少支煙？支煙4）是，他/她每日吸煙少于 1支5 ）是，他/她每日吸煙 1-5支6 ）是，他/她每日吸煙 6-10支7）是，他/她每日吸煙 10-15支8 ）是，他/她每日吸煙 16-25支9 ）是，他/她每日吸煙超過25支 B9 ）和你同住的其他人是否吸煙?1 ）否（跳至B11 ）B11）你通常在什么情況下吸煙？（可多選，2）是（請回答方格內問題B10）“ 1 =”是，“ o=”否)t工作時在家時休閑時沉悶或消磨時間時希望集中精力時感到緊張時

5、子女不在身邊時和其他吸煙的人一起時飯后 10）飲酒時 11）其他，請說明以下是更多關于你現階段吸煙習慣的問題，請回答:B12a）你起床后多久吸第一支煙？1） 5分鐘內2） 6至30分鐘內3） 31至60分鐘內 4） 60分鐘后B12b ）在不準吸煙的區域內（例如商場的非吸煙區、公交車或電梯內） 吸煙嗎？，你會覺得很難忍住不1 )會2）不會B12c）你覺得哪一支煙最難放棄？1）早上第一支2）其他B12d ）在起床后的幾個小時內你吸煙次數會比在其他時間 內的次數多嗎？1 ）會 2）不會B12e ）當你因為生病需要大部分時間臥床時，你會吸煙嗎?1 ）會 2）不會B12f ）你每天吸多少支煙？1） 3

6、1 支或更多 2） 21-303） 11-20 支4 ）10支或以下 B13 ）你曾經刻意地減少過吸煙嗎？1 ）有 2）沒有 B14 ）你曾嘗試認真地戒煙多少次？1）沒試過（跳至B18）I 2）1 次3）2至5次4）6至10次5）超過10次I （請回答方格內問題） B15）你最近一次認真地戒煙是何時？1）最近30天內2）1至6個月前3）7至12個月前4）超過1年前 B16 ）最近一次戒煙時，你能維持多久不吸煙？1）少于1天或完全不能維持2）1到30天3）超過1個月，少于6個月4）6到12個月5）12個月或以上B17）當時你用什么方法戒煙？（可多選，“ 1 =”是，“ o=”否） 1 ）向醫護人

7、員求助 2）用自助戒煙資料 3 ）使用藥物 4）無特別方法 5）其他，請說明 B18）你現在是否想戒煙？1）不想（跳至 B20 ）2）想（請回答方格內的問題） B19）你想什么時候開始戒煙？1 ）我已經開始戒煙2）我會今天開始戒煙3）我會在7天內開始戒煙4）我會在30天內開始戒煙5）我會在6個月內開始戒煙6）我會在6個月后開始戒煙7 ）未決定何時戒煙以下是有關你戒煙的情況，請選擇最接近你自己情況的答案:最小最大重要性0102030405060708090100 B21 ）你覺得戒煙有多困難？（0表示難度最低，100表示難度最高）最小最大困難程度0102030405060708090100 B2

8、2）你有多大信心可以從此不再吸煙？最小（0表示信心最小: 最大100表示信心信心程度0102030405060708090100（0表示重要性最小，100表示重要性最大） 口 B20 ）成功戒煙對你有多重要? B23）假如嘗試戒煙，你估計最難面對的情況會是什么？（只選一項）2）當感到有壓力（工作、人際關系、財務等）時4）感覺悲傷或挫折時6）煙癮發作時1）身邊有其他吸煙者時3）與人爭執時5）喝酒或喝咖啡時7）其他，請說明：B24 ）在你戒煙過程中，你覺得誰會給你支持？（可多選，1=”是，“0=”否） 1）配偶 2）父母 3）子女 4 ）兄弟姊妹 5 ）其他親戚 6）朋友口7）同事 8 ）醫護人員

9、 9）其他，請說明 10）沒有第三部分既往使用的戒煙產品 C1）你是否使用過戒煙產品（例如：戒煙貼/戒煙糖）來幫助你戒煙?1）沒有（跳至C3 ）2）有（請回答方格內的問題）C2）你使用過哪種戒煙產品? 1）尼古丁口香糖 4）尼古丁含片 7）其他，請說明（可多選，“ 1 =”是, 2）尼古丁貼片 5）鹽酸安非他酮0=”否） 3 ）尼古丁鼻噴霧劑 6）中草藥/中醫針灸 C3）過去一個月內，你平均每天花多少錢來買煙?1）人民幣（元） 2）他人送的，自己不花錢買煙C4）如果有方法使你停止吸煙，你最多愿意花多少錢來用這方法？ 人民幣（元）第四部分其他資料D1）你從哪里知道我們提供戒煙服務？（可多選，“

10、1 =”是，“ 0=”否） 1 ）本院的醫護人員 2）其他醫院的醫護人員 3）醫院或診所內的海報，請注明： 4）報紙或傳媒，請注明： 5） 親友、同事 6 ）其他來源，請注明： D2）過去六個月內你是否看過病？1）沒有2 ）有（請回答方格內的問題） D3）過去六個月內，你看過幾次病?D4）看病時，是否有醫生或護士建議你戒煙？（可多選，“ 1=”是，“ 0否） 1）有醫生建議過 2）有護士建議過 3）其他醫護人員建議過 4）沒有人建議 D5）醫生是否說過你患有慢性或較嚴重的疾病，例如高血壓、 心臟病、糖尿病、腫瘤等?1 ）有，請注明患病的時間長短：D5a）患有已年或個月D5b）患有已年或個月D5

11、c）患有已年或個月2）沒有 D6）（如果是女性）你現在是否懷孕？1 ）有 2）沒有3）不肯定/不知道4）男性，不適用 D7） 你喝酒嗎？1）不喝 2）喝（請回答方格內的問題） D8 ）你多久喝一次含酒精的飲料？1）我每天都喝（最少一杯）2）我每星期有4-6天喝酒3）我每星期有1-3天喝酒4）我每個月有1-3天喝酒5）我每個月喝酒少于一次 D9）你是否覺得應該減少喝酒的量？1）是2）不是 D10 ）你的家人或朋友是否擔心或指責過你的喝酒習慣?1）有 2）沒有為了幫助你更有效地戒煙，我們將會打電話給你詢問相關情況，請提供你的電話以便聯絡。家庭電話： 手機號碼：家庭住址：體重： kg 身高： cm

12、血壓： mm Hg CO :ppm醫生簽字：一日期：年月日編碼： II醫院名稱：病人姓名：電話：戒煙門診問卷二（一月隨訪）第一部分個人資料及吸煙習慣 A1 ）最近一個月，你的身體健康情況如何?1）非常好 2）好3） 一般4）差5）很差 A2 ）上次輔導后一個月內，你的吸煙習慣有沒有改變？1）沒有，上次輔導后一個月內，我的吸煙習慣沒有任何改變2 ）有，我已做出以下改變（可多選，“ 1 =”是，“ 0=”否）： 1 ）完全沒有吸過任何卷煙3）跟朋友談過吸煙的害處 5 ）跟家人談過吸煙的害處 2） 已經減少吸煙的數量4）跟配偶談過吸煙的害處6）不再和吸煙的朋友交往 7）不容許其他人在我身旁吸煙8）其

13、他，請注明1）沒有J跳至B6J跳至B6跳至B6第二部分戒煙進度 B1 ）這次戒煙你覺得困難有多大？1 ）沒有困難2 ）少許困難3）困難4）非常困難 B2）開始戒煙那天（年 月 日）之后的30天內，你吸過煙嗎（吸過一支或以上）？（跳至B6）2 ）有B2a）開始戒煙后的 30天內,你有沒有停止吸煙 24小時或以上?達1 ）有 2）沒有（跳至B3）B2b ）你有多少次停止吸煙達 24小時或以上？ 次B2c）最長那次停止吸煙有多長時間？天 B2d）開始戒煙后的30天內，你有沒有連續吸煙一星期或以上?）有（跳至）沒有1 B2f2 B2e ）在停止吸煙期間，你是否“偷偷地”吸過2次或以上?1 ）有，試過次

14、2）沒有 B2f ）最近7天內你吸過煙嗎（吸一支或以上）？1 ）有 B3 ）你打算從什么時候開始戒煙?1）我現在已經不再吸煙2）我會在未來30天內開始戒煙3）我會在未來6個月內開始戒煙4）我會在6個月之后開始戒煙5）還沒有決定 B4 ）在過去一個月內，你平均每天吸多少支煙?1）每天吸支 2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3 ）沒有吸過（跳至 B6）B5）在過去24小時內，你吸了多少支煙? 支 B6）你對自己現在的吸煙情況滿意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對自己現在的戒煙 狀況滿意嗎？）1 ）非常不滿2）不滿意3）無所謂4）滿意 5 ）非常滿意B7）這次戒煙過程中你是否經歷過以下癥狀？情況有多嚴

15、重？請選擇該癥狀最嚴重時 的情況：完全沒有 經歷過輕微普通嚴重非常嚴重不適用（未戒過煙）B7a)渴望吸煙123459B7b)煩躁123459B7c)焦慮123459B7d)難以集中精神123459B7e)身體不舒服123459B7f )很難睡著123459B7g)其他：123459 B8）過去7天內，你有沒有經歷過以上任何一種癥狀?1）沒有2 ）有，哪一種？（跳至 B8a）B8a）經歷過哪些癥狀？（可多選，“ 1=”是，“ o=”否） 1 ）渴望吸煙 2）煩躁 5） 身體不舒服 6） 很難睡著3）焦慮4）難以集中精神 7）其他，請注明： 如果你在開始戒煙那天后的一個月內停止吸 煙24小時或以上

16、，但又再次吸煙，請回答問 題B9如果你在開始戒煙那天后一個月內沒有再吸 煙，請回答問題 B10 f t t t tB9 ）以下哪些是導致你現在又開始吸煙的原因？它們對你的影響有多大? 請在下列各項原因中圈出它們影響程度。毫無影響輕微影響普通影響嚴重影響B9a)工作1234B9b)精神壓力1234匸 B9c)身體疲乏1234B9d)難以集中精神1234匸 B9e)朋友壓力1234B9f )習慣1234B9g)體重增加1234B9h)其他： 1234 B10 ）與去年相比，你現在對戒煙的問題想得比較多，想得比較少，還是同以前一樣？1）想得比較多2）想得比較少3）同以前一樣 B11）過去一個月內，你

17、有沒有跟其他人談過吸煙的害處？1 ）有2）沒有（跳至B13 ）B12 ）在傾談后，他（她）們有沒有停止吸煙？（可多選，“ 1是，“ 0=”否） 1）沒有家人或朋友吸煙（跳至B13） 2 ）有個家人停止吸煙 3）有 個朋友停止吸煙 4）沒有家人或朋友停止吸煙 B12a）你跟家人談過吸煙的害處后，你估計他們有沒有減少吸煙呢？1 ）有2）沒有3 ）沒有跟家人談過 B12b ）在你跟朋友談過吸煙的害處后，你估計他們有沒有減少吸煙呢？1 ）有2）沒有3 ）沒有跟朋友談過B13）你對我們提供的各項戒煙服務有何評價？請在下列各項中圈出你的滿意程度：非常滿意滿意無意見不滿意非常不滿意B13a)戒煙宣傳材;料1

18、2345B13b)/p / -,、P門診提供的輔導12345JB13c )由話隨訪時;提供的輔導12345B13d)預約安排12345B13e)門診由話12345B13f )藥物治療-請在曾用過的藥物上口V尼古丁貼片12345尼古丁含片12345鹽酸安非他酮12345 B13g）在過去7天里，是否每天都使用戒煙藥物?1 ）是2）不是 B14）我們嘗試在門診輔導一個星期后與你電話聯系，目的在于解答問題，鼓勵你繼續戒煙和了解你當時的情況。那次通話對你的幫助有多大？1 ）我沒有收到電話2）完全無幫助3 ）有點幫助4）很大幫助5）不知道 B15 ）這次戒煙過程中，我們哪方面的服務對你幫助最大？1）戒煙

19、小冊子2）門診提供的輔導服務3）電話隨訪時提供的輔導服務4）尼古丁貼片5）尼古丁含片6）鹽酸安非他酮 B16）對于我們提供的以下各方面的服務，你的感受是：不是十分喜歡喜歡無意見不喜歡十分不喜歡B16a)填寫問卷12345B16b)戒煙小冊子12345B16c)門診提供的輔導12345B16d)電話上提供的輔導12345 B17）你會不會向其他人推薦這項戒煙服務？1 ）肯定不會2 ）可能不會3）不肯定 4）可能會5）肯定會 B18）你對我們的戒煙服務有沒有其他意見或評價？1）沒有2 ）有，請注明： B19）最近一個月內，你有沒有做運動或體育活動?1 ）有2）沒有（跳至B21 ）B20 ）最近一個

20、月內， 你最常做的是哪些運動， 這個月內共做過多少次？（每次至少30分鐘）1）球類次 2）跑步”次 3）體操次4）游泳次 5）其他（請注明）：，次 B21 ）在戒煙或減少吸煙后你的體重有沒有改變？1 ）有，增加大約 公斤2 ）有，減少大約 公斤3 ）沒有改變4）不知道體重：kg 身高：cm血壓：mm HgCO :ppm醫生簽字：日期：年一一月日編碼： II醫院名稱：病人姓名：電話：戒煙門診問卷三（三個月隨訪）第一部分個人資料及吸煙習慣 A1 ）最近一個月，你的身體健康情況如何？1）非常好 2）好 3） 一般 4）差 5）很差 A2 ）過去三個月內，你的吸煙習慣有沒有改變？1）沒有，上次輔導后三

21、個月內，我的吸煙習慣沒有任何改變2） 有，我已做出以下改變（可多選，“ 1 =”是，“ o=”否）： 1 ）完全沒有吸過任何卷煙口2）已經減少吸煙的數量 3 ）跟朋友談過吸煙的害處 4 ）跟配偶談過吸煙的害處 5 ）跟家人談過吸煙的害處 6 ）不再和吸煙的朋友交往 7）不容許其他人在我身旁吸煙 8）其他，請注明第二部分戒煙進度 B1 ）這次戒煙你覺得困難有多大？1 ）沒有困難2 ）少許困難3）困難4）非常困難 B2）開始戒煙那天（年 月 日）之后的90天內，你吸過煙嗎（吸過一支或以上）？1）沒有1 B6）2 ）有跳至B6 B2a）開始戒煙后的90天內，你有沒有停止吸煙達 24小時或以上?1 ）

22、有2）沒有（跳至B3）B2b ）你有多少次停止吸煙達24小時或以上？ 次跳至B6B2c）最長那次停止吸煙有多長時間？ 天 B2d）開始戒煙那天之后的 90天內，你有沒有連續吸煙一星期或以上？1 ）有（跳至B2f ）2）沒有 B2e ）在停止吸煙期間，你有沒有“偷偷地"吸煙2次或以上？跳至B61 ）有，試過次 2）沒有 B2f ）最近7天內你吸過煙嗎（吸一支或以上）？1 ）有2）沒有，你在什么時候吸的最后一支煙？ 天前（跳至B4） B3 ）你打算從什么時候開始戒煙?1）我現在已經不再吸煙2）我會在未來30天內開始戒煙3）我會在未來6個月內開始戒煙4）我會在6個月之后開始戒煙5）還沒有決

23、定 B4 ）在過去一個月內，你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支2）偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3）沒有吸過B5）過去24小時內你吸了多少支煙？ 支 B6）你對自己現在的吸煙情況滿意嗎？（如果你已完全停止吸煙，你對自己現在的戒煙 狀況滿意嗎？）1 ）非常不滿2）不滿意3）無所謂4）滿意5 ）非常滿意B7）過去三個月內，你曾否經歷過下列癥狀？情況有多嚴重？請選擇該癥狀最嚴重時的情況:完全沒有 經歷過輕微普通嚴重非常嚴重不適用（未戒過煙）B7a)渴望吸煙123459B7b)煩躁123459B7c)焦慮123459B7d)難以集中精神123459B7e)身體不舒服123459B7f )很難睡著123

24、459B7g)其他：123459 B8）過去7天內，你有沒有經歷過以上任何一種癥狀？1）沒有2 ）有，哪一種？B8a）經歷過哪些癥狀？（可多選，“ 1 =”是，“ o=”否） 1 ）渴望吸煙 2）煩躁 3）焦慮 4）難以集中精神 5）身體不舒服 6）很難睡著 7）其他，請注明：如果你在開始戒煙那天后的三個月內停止吸煙 24小時或以上，但又再次吸煙，請回答問題B9如果你在開始戒煙那天后三個月內沒有再吸煙，請回答問題B10B9 ）以下哪些是導致你現在又開始吸煙的原因？它們對你的影響有多大? 請在下列各項原因中圈出它們影響程度。毫無影響輕微影響普通影響嚴重影響B9a) 工作1234B9b）精神壓力1

25、234B9c）身體疲乏1234B9d）難以集中精神1234B9e）朋友壓力1234B9f )習慣1234B9g）體重增加1234B9h） 其他：1234 B10）過去三個月內，你有沒有跟其他人談過吸煙的害處？1 ）有2）沒有（跳至B11c）B11 ）與你傾談后，他（她）們有沒有停止吸煙？（可多選，“ 1 =”是，“ 0=”否） 1）沒有家人或朋友吸煙（跳至 B11c） 2 ）有個家人停止吸煙 3）有 個朋友停止吸煙 4）沒有家人或朋友停止吸煙 B11a）你跟家人談過吸煙的害處后，你估計他們有沒有減少吸煙？1 ）有2）沒有3 ）沒有跟家人談過 B11b）你跟朋友談過吸煙的害處后，你估計他們有沒有

26、減少吸煙？1 ）有2）沒有3 ）沒有跟朋友談過 B11c）過去7天，你是否每天都使用戒煙藥物？1 ）是 2）不是B12）你對我們提供的各種戒煙藥物是否感到滿意？請在下列各項中圈出你的滿意程度:沒有使用非常滿意滿意無意見不滿意非常不滿意尼古丁貼劑012345尼古丁含片012345鹽酸安非他酮012345使用過尼古丁貼劑的請回答B12aB12c B12a）過去三個月內有沒有根據醫生的建議，使用 8周尼古丁貼劑？1 ）有 2）沒有，共用了 星期（跳至B12c） B12b）在使用貼劑的8周內，有沒有（總共）5天或以上的日子，錯過了而沒有使用? 1 ）有，總共錯過了使用天2）沒有B12c）你總共使用過多

27、少片尼古丁貼劑 口 片使用尼古丁含片的請回答B12dB12f B12d ）過去三個月內有沒有根據醫生的建議，服用12周尼古丁含片？1 ）有 2）沒有，共用了星期（跳至B12f） B12e ）過去三個月內， 有沒有（總共）5天或以上的日子，錯過了而沒有使用尼古丁含片?1 ）有，總共錯過了使用天 2）沒有B12f ）你總共使用過多少片尼古丁含片？口 片使用鹽酸安非他酮的請回答B12gB12i B12g ）過去三個月內有沒有根據醫生的建議，服用12星期鹽酸安非他酮？1 ）有 2）沒有，共用了 星期（跳至B12i） B12h）過去三個月內，有沒有（總共）5天或以上的日子，錯過了而沒有使用鹽酸安非他酮？

28、1 ）有，總共錯過了使用 天 2）沒有B12i ）你總共使用過多少片鹽酸安非他酮？ 片B13 ）如果你可以重新選擇使用任何一種戒煙藥物去戒煙，你會選用哪種？（可多選，“ 1=”是，“ 0 = ”否） 1）尼古丁貼劑 2）尼古丁含片 3）鹽酸安非他酮 4）不會選用任何一種戒煙藥物 B13a）使用戒煙藥物時是否感至卩不舒服或有畐M乍用？1）沒有 2 ）有（在岀現的副作用上畫圈）皮膚1搔癢2紅斑3開裂4過敏性的反應消化系統1惡心5腸胃氣脹2嘔吐6腹痛3腹瀉7 口干4便秘8異常的口水分泌 或味道9打呃10消化不良中樞神經系統1睡眠失調2頭痛3頭暈心臟1心悸（心慌）2胸部痛楚口腔1顎痛（腮幫痛）2 口腔

29、及喉嚨部不適局3 口腔疼痛4牙齒問題呼吸系統1咳嗽1-4ALL2呼吸困難3鼻炎其他：請注明: B14）你對我們的戒煙服務有沒有其他意見或評價？1）沒有2）有，請注明： B15）最近一個月內，你有沒有做過運動或體育活動?1 ）有2）沒有（跳至B17 ）B16 ）最近一個月內，你最常做的是哪些運動，這個月內共做過多少次？ （每次至少30分鐘）1）球類次2）跑步次3）體操次4）游泳次5）其他（請注明），次 B17 ）在戒煙或減少吸煙后你的體重有沒有改變？1 ）有，增加大約公斤2 ）有，減少大約公斤3 ）沒有改變4）不知道體重：kg 身高：cm血壓：mm HgCO :ppm醫生簽字：日期：年月日編碼：

30、 醫院名稱：病人姓名：電話：戒煙門診問卷四（六個月隨訪）第一部分個人資料及吸煙習慣 A1 ）最近一個月，你的身體健康情況如何？1）非常好 2）好 3） 一般 4）差 5）很差 A2 ）自從參加戒煙門診后，你的吸煙習慣有沒有改變？1）沒有，我的吸煙習慣沒有任何改變2 ）有，我已做出以下改變（可多選，“1 =”是，“ 0 = ”否）： 1）完全沒有吸過任何卷煙 2）已經減少吸煙的數量 3）跟朋友談過吸煙的害處 4 ）跟配偶談過吸煙的害處 5）跟家人談過吸煙的害處 6 ）不再和吸煙的朋友交往 7）不容許其他人在我身旁吸煙 8）其他，請注明 A3 ）你對自己現在的吸煙情況滿意嗎？（如果你已完全停止吸煙

31、，你對自己現在的戒 煙狀況滿意嗎？）1 ）非常不滿2）不滿意 3）無所謂 4）滿意5）非常滿意第二部分戒煙進度 B1 ）這次戒煙你覺得困難有多大？1 ）沒有困難2 ）少許困難3）困難4）非常困難 B2 ）在接受輔導的六個月內，你吸過煙嗎（吸過一支或以上）？1）沒有J跳至B4JJJJ跳至B4跳至B4（跳至B4）2 ）有JJ B2a ）在過去一個月中，你平均每天吸多少支煙？1）每天吸支2） 偶爾吸，不是每天吸，每星期吸 支3） 沒有吸過 f B2a1你什么時候吸的最后一支煙？ 天前 B2b ）最近7天內你吸過煙嗎（吸一支或以上）？1 ）有2）沒有，你在什么時候吸的最后一支煙？B2b1 ） 天前_（

32、只選一個答案） B2c ）你打算從什么時候開始戒煙？1 ）過去天已停止吸煙2）考慮在未來 30天內開始戒煙3） 考慮在未來 6個月內開始戒煙，但不是在30天內4）不考慮在未來6個月內開始戒煙5）還沒有決定JJJJ跳至B4JJJJ B2d ）開始戒煙后的六個月內，你有沒有停止吸煙達24小時或以上?1 ）有 2）沒有（跳至B3）B2e ）你有多少次停止吸煙達 24小時或以上？ 次B2f ）最長那次停止吸煙有多長時間？天 B2g ）開始戒煙后的六個月內，你有沒有連續吸煙一星期或以上？1 ）有2）沒有B4b） 煩躁B4c） 焦慮B4d）難以集中精神B4e）立不安B4f ） 抑有RB4g）胃口增加B4h） 體重增加B4i ）很難睡著B4j 4其他：1111111112222222233333333344444444455555555999999B3 ）以下哪些是導致你現在又開始吸煙的原因？它們對你的影響有多大？請在下列各項原因中圈出它們影響程度。毫無影響輕微影響普通影響嚴重影響B3a) 工作1234B3b）精神壓力1234B3c ） 身體疲乏1234B3d）難以集中精神1234B3e）朋友壓力1234B3f )習慣1234B3g）體重增加1234B3h) 煙癮