1、3/12/2022.1腎小球疾病 1、掌握原發性腎小球疾病的臨床分型及各型的特點。 2、熟悉原發性腎小球疾病的病理分型及腎小球疾病的發病機制。3/12/2022.2腎不僅是人體主要的排泄器官，也是一個重要的內分泌器官3/12/2022.33/12/2022.4腎單位（腎單位（nephron）是組成腎臟結是組成腎臟結構和功能的基本單位構和功能的基本單位腎臟的結構腎臟的結構3/12/2022.5腎臟的結構腎臟的結構-腎單位腎單位腎小球腎小球腎小囊腎小囊腎小體腎小體近端小管近端小管曲部曲部直部直部細段細段降支細部降支細部升支細部升支細部遠端小管遠端小管曲部曲部直部直部腎小管腎小管腎單位腎單位glom

2、erulustubule3/12/2022.63/12/2022.7【腎臟生理功能】 排泄代謝產物，調節水，電解質及酸堿平衡，維持機體內環境的穩定性排泄代謝產物，調節水，電解質及酸堿平衡，維持機體內環境的穩定性 一、一、 腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細血管內壓，腎小球內靜水腎小球的濾過功能：濾過率取決于毛細血管內壓，腎小球內靜水壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細血管濾過分數。壓，膠體滲透壓，濾過膜的面積和毛細血管濾過分數。臟層上皮細胞基底膜內皮細胞系膜細胞3/12/2022.8二二 、腎小管重吸收和分泌功能、腎小管重吸收和分泌功能 腎小球濾過的原尿原尿180L/180L/天天，電解質成分與

3、血漿相似，而尿量僅1500ml/1500ml/天天，99%99%以上的水和電解質以上的水和電解質被腎小管重吸收。三三 、腎臟和激素、腎臟和激素 血管活性激素：腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類腎素，血管緊張素，前列腺素族，激肽類系統 非血管活性激素：1a-1a-羥化酶，促紅細胞生成素羥化酶，促紅細胞生成素。3/12/2022.9 管型尿管型尿 ：蛋白質在腎小管內凝固（：蛋白質在腎小管內凝固（尿蛋白性質和濃度尿蛋白性質和濃度、尿液酸堿度以及尿量尿液酸堿度以及尿量） 清晨尿標本清晨尿標本 病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使病因：腎小球或腎小管性疾病，炎癥、藥物刺激使粘蛋白分泌增多粘蛋白

4、分泌增多【腎臟疾病評估】一一 、病程估計：急性或慢性、病程估計：急性或慢性二二 、尿液檢查：、尿液檢查： 蛋白尿蛋白尿：蛋白量持續：蛋白量持續150mg/150mg/天天, , 排除排除“假性蛋白尿假性蛋白尿” 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿：24h24h白蛋白排泄率白蛋白排泄率3030300mg/d300mg/d3/12/2022.10 血尿血尿： 鏡下血尿鏡下血尿：新鮮尿離心后沉渣鏡：新鮮尿離心后沉渣鏡 RBC3RBC3個個/HP/HP 1h 1h 尿尿 RBCRBC計數計數1010萬萬 12h12h尿尿RBCRBC計數計數5050萬萬 肉眼血尿肉眼血尿：洗肉水樣，血樣或有血凝快：洗肉水樣，血

5、樣或有血凝快 病因：病因： 泌尿系疾?。I炎，結石，腫瘤，炎癥，損傷泌尿系疾?。I炎，結石，腫瘤，炎癥，損傷，藥物損傷，過敏等），藥物損傷，過敏等） 鄰近器官疾病波及本系統鄰近器官疾病波及本系統 全身性疾病：出血性疾病全身性疾?。撼鲅约膊?功能性出血：運動性出血功能性出血：運動性出血3/12/2022.11（四）（四）白細胞尿、膿尿和細菌尿白細胞尿、膿尿和細菌尿 : : 白細胞白細胞：新鮮離心尿：新鮮離心尿WBCWBC55個個/ HP/ HP 或或1h1h新鮮尿液新鮮尿液WBC40WBC40萬萬 或或12h12h尿中尿中100100萬萬 膿膿 尿尿： 有蛻變的白細胞尿有蛻變的白細胞尿 細菌尿

6、細菌尿：清潔外陰清潔外陰后無菌技術下采集中段尿標本后無菌技術下采集中段尿標本 涂片每個高倍鏡視野均可見細菌涂片每個高倍鏡視野均可見細菌 或培養菌落計數或培養菌落計數10105 5個個/ml/ml時時 3/12/2022.12三、腎小球濾過率測定三、腎小球濾過率測定 ： 指腎在單位時間內清除血漿中某一物質的能力。單純以血指腎在單位時間內清除血漿中某一物質的能力。單純以血肌酐反映肌酐反映GFRGFR不夠準確。不夠準確。四、影像學檢查：四、影像學檢查： 超聲顯像、靜脈尿路造影、超聲顯像、靜脈尿路造影、CTCT、腎血管造影、放射性核素、腎血管造影、放射性核素檢查等。檢查等。五、腎活檢五、腎活檢 為了明

7、確診斷、指導治療或判斷預后，又無腎穿刺禁忌為了明確診斷、指導治療或判斷預后，又無腎穿刺禁忌證時可行腎活檢證時可行腎活檢 3/12/2022.13【腎臟疾病常見綜合征】 一 腎病綜合征腎病綜合征： 大量蛋白尿，低白蛋白血癥，明顯水腫和或 高脂血癥 二 腎炎綜合征腎炎綜合征： 蛋白尿，血尿，高血壓為特點的綜合征。 急性腎炎綜合癥：急起病，病程一年。 急進腎炎綜合癥：腎功能急劇惡化，數月發展為少尿或無尿腎功能衰竭 慢性腎炎綜合癥：病程遷延一年以上。三 無癥狀性尿異常無癥狀性尿異常 單純性血尿和或無癥狀蛋白尿，不能解釋白細胞尿。四 急性腎衰和急進性腎衰竭綜合征急性腎衰和急進性腎衰竭綜合征五五 慢性腎衰

8、竭綜合征慢性腎衰竭綜合征：任何原因導致地進行性，不可逆轉的 腎單位喪失及腎功能損害。3/12/2022.14【腎臟疾病防治原則腎臟疾病防治原則 】 治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應，治療原則：去除誘因，一般治療，抑制免疫及炎癥反應，防治并發癥，延緩腎臟疾病進展和腎臟替代治療。防治并發癥，延緩腎臟疾病進展和腎臟替代治療。一、腎小球病理及免疫發病機制研究和對慢性腎衰竭發病機一、腎小球病理及免疫發病機制研究和對慢性腎衰竭發病機制及有關病理生理研究制及有關病理生理研究 , ,為制定合適的治療方案創造了條件為制定合適的治療方案創造了條件，促進了糖皮質激素、細胞毒藥物和新型免疫調節劑促進了

9、糖皮質激素、細胞毒藥物和新型免疫調節劑等的合等的合理應用。理應用。 環孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應用于臨床（腎移植環孢素、他克莫司，雷帕霉素，霉酚酸酯等被應用于臨床（腎移植預防排斥，難治性腎小球?。?，但長期療效、有效劑量及不良反應等還有預防排斥，難治性腎小球病），但長期療效、有效劑量及不良反應等還有待于進一步確定。待于進一步確定。3/12/2022.15二、降壓治療二、降壓治療 腎小球病常伴腎小球病常伴BPBP升高升高, CRF, CRF患者患者90%BP90%BP升高。升高。持續持續BPBP升高是加速腎功惡化重要原因之一。升高是加速腎功惡化重要原因之一。 應選擇延緩腎功惡化、有腎

10、保護作用應選擇延緩腎功惡化、有腎保護作用ACEIACEI及及ARBARB類降血壓藥類降血壓藥. .3/12/2022.16三、減少尿蛋白治療三、減少尿蛋白治療 由于蛋白尿本身對腎的有害作用，故不僅要重視病因治由于蛋白尿本身對腎的有害作用，故不僅要重視病因治療減少尿蛋白，也要重視對癥治療，直接減少尿蛋白排泄。療減少尿蛋白，也要重視對癥治療，直接減少尿蛋白排泄。四、四、紅細胞生成素、活性維生素紅細胞生成素、活性維生素D3D3等廣泛應用使等廣泛應用使CRFCRF者癥狀者癥狀及生活質量改善。及生活質量改善。HMG-COAHMG-COA還原酶抑制劑還原酶抑制劑他汀類他汀類藥降脂和藥降脂和抗抗凝治療凝治療

11、在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨特的治療作用。在一些腎臟疾病患者中也顯示一些獨特的治療作用。3/12/2022.17五、飲食治療五、飲食治療優質低蛋白飲食；優質低蛋白飲食；低鈉飲食（低鈉飲食（6g/d）；）；3/12/2022.18六、腎衰竭的腎臟替代治療六、腎衰竭的腎臟替代治療 （一）腹膜透析：連續性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透（一）腹膜透析：連續性和間歇性腹膜透析兩種。近年腹膜透析技術改進，感染并發癥明顯減少。析技術改進，感染并發癥明顯減少。（二）血液透析：（二）血液透析： 通過擴散、對流及吸附清除體內積聚的毒通過擴散、對流及吸附清除體內積聚的毒性代謝產物，清除體內性代謝產物，清除體內

12、 潴留的水分糾正酸中毒，達到治療目潴留的水分糾正酸中毒，達到治療目的。隨著透析設備更趨先進治療效果更好、更安全。的。隨著透析設備更趨先進治療效果更好、更安全。3/12/2022.19（三）腎移植（三）腎移植 ： 成功腎移植可恢復正常腎功能（包括內分成功腎移植可恢復正常腎功能（包括內分泌和代謝功能）。長期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應泌和代謝功能）。長期需用免疫抑制劑。新型免疫抑制劑應用，腎移植存活率明顯改善。用，腎移植存活率明顯改善。七、中西醫結合治療七、中西醫結合治療 “ 辯證施治辯證施治 ”為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃為腎臟疾病提供了又一治療手段，大黃、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得

13、到很多的實驗研究證實。、雷公藤，黃芪等制劑作用也已得到很多的實驗研究證實。 某些中草藥（如某些中草藥（如關木通關木通等）具有腎毒性已得到重視。等）具有腎毒性已得到重視。3/12/2022.20腎小球疾病概述腎小球疾病概述 腎小球疾病系指一組有相似的臨床表現(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發病機制、病理改變、病程和預后不盡相同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。 按病因可分為原發性：繼發性：狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎、糖尿病腎病遺傳性腎小球疾?。篈lport綜合癥3/12/2022.21原發性腎小球疾病的臨床分型原發性腎小球疾病的臨床分型 急性腎小球腎炎( acute glomerulonep

14、hritis) 急進性腎小球腎炎( rapidly progressive glomerulonephritis) 慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis) 隱匿性腎小球腎炎(latent glomerulonephritis) 腎病綜合征(nephrotic syndrome)3/12/2022.22發病機制 免疫介導的炎癥反應免疫介導的炎癥反應 免疫機制（體液免疫和細胞免疫）是腎小球疾病的始發機制，在此基礎上炎癥細胞（單核巨噬細胞、中性粒細胞等）和炎癥介質（補體、血管活性胺、生物活性肽等）參與下，最后導致腎小球損傷和產生臨床癥狀。3/12/2022.23（一）

15、體液免疫（一）體液免疫1.1.循環免疫復合物（循環免疫復合物（CIC)CIC)沉積沉積 外源性或內源性抗原刺激機體產生抗體，在血循環中形成CIC，CIC沉積或被腎小球捕捉，激活炎癥介質后導致腎炎的產生。 一般認為腎小球系膜區和（或）內皮下IC常是CIC的發病所在。 3/12/2022.242.2.原位免疫復合物形成原位免疫復合物形成 血循環中游離抗體（或抗原）與腎小球固有抗原（如腎小球基底膜抗原或臟層上皮細胞糖蛋白）或已種植于腎小球的外源性抗體（或抗原）相結合，在腎局部形成IC，導致腎炎。 腎小球基底膜上皮細胞IC常是原位IC的發病所在。3/12/2022.25（二）細胞免疫（二）細胞免疫 細

16、胞免疫在某些類型腎炎發病機制中起到重要作用。 微小病變型腎病患者淋巴細胞在體外培養可釋放血管通透性因子； 急進性腎小球腎炎早期腎小球內?？砂l現較多的單核細胞。3/12/2022.26（三）炎癥反應（三）炎癥反應 炎癥介導系統可分為炎癥細胞和炎癥介質，炎癥細胞產生炎癥介質，炎癥介質又趨化、激活炎癥細胞，各種炎癥介質又相互促進和制約。炎癥細胞：單核巨噬細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、血小板等炎癥介質：生物活性肽、生物活性酯、血管活性胺、補體、酶、細胞黏附分子等3/12/2022.271 1、蛋白尿、蛋白尿 尿蛋白定量150mg/d 尿蛋白定性陽性 若尿蛋白定量3.5g/d ，稱大量蛋白尿多見于腎病

17、綜合征 機理：腎小球濾過膜屏障破壞 分子屏障： 電荷屏障：臨床表現臨床表現3/12/2022.282 2、血尿、血尿 尿沉渣紅細胞3個/HP 血尿來源鑒別： 采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿變形RBC血尿非腎小球源性血尿均一形態正常RBC血尿 機理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時，受血管內壓力擠出時受損，受損的紅細胞其后通過腎小管各段又受不同滲透壓和pH作用。3/12/2022.293 3、水腫、水腫 基本病理：水鈉潴留水鈉潴留 A、腎小球濾過率腎小管重吸收正常 球管失衡 B、有效血容量 腎素-血管緊張素-醛固酮活性 抗利尿激素 3/12/2022.304 4、高血壓、高血壓 又稱

18、腎性高血壓 機理 A：鈉、水潴留 容量依賴型高血壓 以收縮壓為主 B：腎素分泌增多 腎素依賴型高血壓 以舒張壓為主 C：腎內降壓物質分泌減少：激肽釋放酶激肽 ，前列腺素3/12/2022.315 5、腎功能損害、腎功能損害 急進性腎炎急進性腎炎 急性腎衰竭急性腎衰竭 部分急性腎炎部分急性腎炎 一過性腎損害一過性腎損害 慢性腎炎、腎綜慢性腎炎、腎綜 慢性腎衰竭慢性腎衰竭3/12/2022.323/12/202232急性腎小球腎炎（Acute glomerulonephritis）3/12/2022.333/12/202233概 念u一組不同病因所至的感染后免疫反應引起的急性一組不同病因所至的感染

19、后免疫反應引起的急性彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮彌漫性腎小球炎性病變，臨床以血尿、少尿、浮腫和高血壓為主要表現。腫和高血壓為主要表現。u絕大多數為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球絕大多數為鏈球菌感染后所致，稱之為急性鏈球菌感染后腎炎。菌感染后腎炎。3/12/2022.343/12/202234急性鏈球菌感染后腎小球腎炎Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN)3/12/2022.353/12/202235一、流行病學n發病日益減少1982年:6947例住院泌尿系統疾病中本病占53.7%1992年：11531例住院泌尿系

20、統疾病中本病占37%n春秋季常見，以1、2和9、10月份多見n5-10歲多見，2歲以下少見n男：女=2：13/12/2022.363/12/202236二、病因學 A組溶血性鏈球菌 特定的“致腎炎菌株” 繼發于咽喉炎(12型)或皮膚感染(49型)3/12/2022.373/12/202237三、病理生理v 循環免疫復合物循環免疫復合物v 原位免疫復合物原位免疫復合物v 鏈球菌神經氨酸酶鏈球菌神經氨酸酶3/12/2022.383/12/202238三、病理生理循循 環環 免免 疫疫 復復 合合 物物氮氮 質質 血血 癥癥 、 尿尿 毒毒 癥癥水水 腫腫 、 高高 血血 壓壓 、 心心 力力 衰衰

21、 竭竭鈉鈉 水水 潴潴 留留 、 血血 容容 量量 增增 加加少少 尿尿 、 無無 尿尿球球 管管 失失 衡衡G GF FR R下下 降降腎腎 小小 球球 濾濾 過過 面面 積積 下下 降降毛毛 細細 血血 管管 官官 腔腔 閉閉 塞塞內內 皮皮 細細 胞胞 腫腫 脹脹 、 系系 膜膜 細細 胞胞 增增 生生 蛋蛋 白白 尿尿 、 血血 尿尿 、 管管 型型 尿尿腎腎 小小 球球 基基 底底 膜膜 破破 壞壞腎腎 小小 球球 炎炎 性性 病病 變變激激 活活 補補 體體 及及 各各 類類 炎炎 癥癥 物物 資資原原 位位 免免 疫疫 復復 合合 物物其其 它它 因因 素素鏈鏈 球球 菌菌 致致

22、 腎腎 炎炎 株株3/12/2022.393/12/202239四、病理特點：彌漫性特點：彌漫性 滲出性滲出性 腎小球腎炎腎小球腎炎 大紅腎大紅腎 增生性增生性 3/12/2022.403/12/202240左側：正常左側：正常右側：內皮（右側：內皮（E E）和系膜）和系膜（M M）細胞增生，上皮下駝）細胞增生，上皮下駝峰狀電子致密物（峰狀電子致密物（D D）沉積）沉積病理病理3/12/2022.413/12/202241病理病理3/12/2022.423/12/202242HE1000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在油鏡下觀察可見滲出的中性粒細胞在油鏡下觀察可見

23、滲出的中性粒細胞3/12/2022.433/12/202243病理病理Masson1,000 毛細血管內皮增生性腎小球腎炎毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（顯示腎小球毛細血管上皮下免疫復合物沉積，即駝峰（Hump） 3/12/2022.443/12/202244病理病理PAMMasson1000毛細血管內皮增生性腎小球腎炎毛細血管內皮增生性腎小球腎炎 在毛細血管基底膜外側可見駝峰在毛細血管基底膜外側可見駝峰3/12/2022.453/12/202245病理病理3/12/2022.463/12/202246五、臨床表現（重點） 典型病例、嚴重病例、不典

24、型病例典型病例、嚴重病例、不典型病例 80%表現為亞臨床型，呈一過性鏡下血表現為亞臨床型，呈一過性鏡下血尿；重者呈少尿性腎功能衰竭尿；重者呈少尿性腎功能衰竭3/12/2022.473/12/202247臨床表現 表現表現 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水腫 高血壓 少尿 嚴重循環充血 氮質血癥 % 100100 80 80 5 5 9090 6060 10-5010-50 5 5 25-4025-403/12/2022.483/12/202248（一） 呼吸道感染：6-12天 皮膚感染：14-28天 3/12/2022.493/12/202249（二） 水腫 Edema 血尿 Hematuria

25、高血壓 Hypertension 少尿 Oliguria3/12/2022.503/12/202250u占70u輕者在清晨起床時眼瞼水腫u重者可有漿膜腔積液u持續約1-2周即開始消退, 長者可達3-4周3/12/2022.513/12/202251 占50%-70% 3/12/2022.523/12/202252（三）嚴重病例嚴重循環充血、心力衰竭和肺水腫高血壓腦病急性腎功能衰竭3/12/2022.533/12/202253（四）非典型病例F亞臨床病例F腎外癥狀性腎炎F腎病綜合征 3/12/2022.543/12/202254u尿液分析u血液檢查：稀釋性貧血，血沉u腎功能u鏈球菌感染證據：AS

26、Ou血清補體：C3,6-8周以后隨病情好轉而恢復3/12/2022.553/12/202255七、診斷與鑒別診斷 診斷要點 1.急性腎炎綜合征 2.新近鏈球菌感染的證據 3.血清補體C3水降低3/12/2022.563/12/202256鑒別診斷v 其他病原感染后急性腎炎v 以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病v原發性腎小球腎炎 （IgA腎病、系膜增生性腎炎）v急進性腎炎v慢性腎炎急性發作v系統性疾?。ㄗ像靶阅I炎、狼瘡性腎炎）v腎病綜合征v 其他：尿路感染、非腎小球疾病 、發熱 3/12/2022.573/12/202257u不典型表現：顯著持續氮質血癥、大量蛋白尿、無鏈球菌感染證據或補體正常u顯

27、著血壓升高和肉眼血尿持續2-3周以上，或持續蛋白尿伴/不伴血尿持續6月u持續性C3降低4-6周以上腎活檢指征3/12/2022.583/12/202258八、治療 自限性疾病，無特效治療 主要是對癥治療，糾正其病理生理過程水腫、高血壓和少尿 防治急性致死性并發癥嚴重循環充血、高血壓腦病、急性腎功能不全 保護腎功能防止各種加重腎臟病變因素，促進自然恢復3/12/2022.593/12/202259（一）休息 完全臥床2-3周 下床作輕微活動肉眼血尿消失，水腫減退，血壓正常 可上學血沉正常，但應避免重體力活動 恢復體力活動尿沉渣細胞絕對計數正常3/12/2022.603/12/202260（二）飲

28、食 富含維生素的低鹽飲食 優質動物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丟失量3/12/2022.613/12/202261(三）感染灶治療 避免對腎臟有損害的抗生素 有感染灶時用青霉素10-14天 可限制致腎炎微生物播散 不影響腎炎病程3/12/2022.623/12/202262（四）對癥治療-利尿利尿休息適當限液量,控制水鈉攝入 氫氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次3/12/2022.633/12/202263（四）對癥治療-控制血壓 控制血壓休息 控制水鈉攝入 適當利尿藥物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3m

29、g/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次3/12/2022.643/12/202264（五）重型病例-高血壓腦病 高血壓腦病 酚妥拉明或硝普鈉(1-8g/kg.min)降壓20%甘露醇降顱內壓速尿利尿安定鎮靜控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制3/12/2022.653/12/202265（五）重型病例-嚴重循環充血 嚴重循環充血 速尿配合酚妥拉明或硝普鈉不用洋地黃類強心劑透析或血液超濾脫水3/12/2022.663/12/202266（五）重型病例-急性腎衰竭 強調高鉀血癥治療 合并新月體形成的可給予糖皮質激素、細胞毒類藥物或血漿置換 透析或血液超濾3/12/2022.673

30、/12/202267九、預 后n 95%預后良好肉眼血尿在數日到2周內消失2-4周多自發利尿消腫、血壓正常、腎功能恢復鏡下血尿和少量蛋白尿可持續半年或更長n 少數預后差嚴重持續高血壓、腎病綜合征和腎功能損害廣泛新月體、不典型駝峰和花環狀熒光3/12/2022.68慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎 病因和發病機制 病理類型 臨床表現 實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療3/12/2022.69 概概 述：述： 是指原發于腎小球的一組疾病。 臨床特點：病程長，呈緩慢進行性。 基本臨床表現：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，可有不同程度的腎功能減退。3/12/2022.

31、70病因和發病機制病因和發病機制 目前絕大多數慢性腎炎病因不明確，僅有少數慢性腎炎是由急性腎炎發展所致。 免疫介導性炎癥 主要因素 非免疫因素 A 腎實質性高血壓引起腎小動脈硬化性損傷； B 三高學說：腎小球內高壓力、高灌注、高濾 過，引起腎小球硬化； C 長期大量蛋白尿導致腎小球及腎小管慢性損 傷； D 脂質代謝異常引起腎小血管和腎小球硬化。 3/12/2022.71病病 理理 雙腎彌漫性受累的腎小球病變雙腎彌漫性受累的腎小球病變，常見病理類型包括： 系膜增生性腎炎 腎小球硬化 系膜毛細血管性腎炎 腎小管萎縮 膜性腎病 腎間質纖維化 局灶節段性腎小球硬化 腎體積縮小、腎皮質變薄3/12/20

32、22.72臨床表現臨床表現 可發生于任何年齡，以青中年為主，男性多見， 蛋白尿、血尿、高血壓、水腫蛋白尿、血尿、高血壓、水腫是基本臨床表現。早期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸、納差等，水腫可有可無，血壓可正常或輕度升高，腎功能正?；蜉p度受損。血壓持續性中等以上升高，可有眼底的改變。易有急性發作傾向（感染、勞累、腎毒性藥物等） 晚期表現慢性腎功能衰竭， 病程進展與病理類型、合理治療及認真保養有關 3/12/2022.73CRF病理類型保養，治療慢性腎炎慢性腎炎感染，勞累血壓高，或腎毒性藥物3/12/2022.74實驗室檢查實驗室檢查 1、尿常規u 正常人尿蛋白定性呈陰性 尿蛋白定量150mg

33、/d 若150mg/24h時稱為蛋白尿 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g/d3g/d.u 正常人尿沉渣鏡檢RBC 0偶見/HP 若3個/HP 、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿 尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿 尿紅細胞增多，可見管型尿紅細胞增多，可見管型 3/12/2022.752、尿蛋白圓盤電泳 尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。性蛋白尿。 3、尿紅細胞相差顯微鏡 尿畸形紅細胞尿畸形紅細胞8080，可能為腎性血尿 3/12/2022.76 4、腎功能檢查 CCr代替GFR評估腎小球濾過功能 正常人Ccr為80120ml/min1.73m2 若CCr50ml/

34、min1.73m2，血BUN、Cr才異常 5、B超：正常或雙腎回聲增強，雙腎縮小等 6、腎穿刺 3/12/2022.77診診 斷斷 1、病史 2、臨床表現 3、尿檢等 4、腎穿刺 凡尿化驗異常尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發性腎小球腎除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎炎炎及遺傳性腎炎后，臨床可診斷為慢性腎炎。3/12/2022.78鑒別診斷鑒別診斷 1、原發性高血壓繼發腎損害原發性高血壓繼發腎損害（良性小A性腎硬化癥） A：病史 先有較長期高血壓、后有蛋白尿等 B：患者年齡較大 C：遠曲腎小管功能損

35、傷較腎小球功能損傷早，尿蛋白量較少 D：常有高血壓其他靶器官（心、腦）并發癥 E：腎穿刺病理檢查不同3/12/2022.79 2 2、狼瘡性腎炎、狼瘡性腎炎 A：多見于20-30歲女性 B：有發熱、皮疹、關節炎等多系統受累表現 C：實驗室檢查見血細胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細胞，抗核抗體陽性，血清補體水平下降 D：腎穿見免疫復合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈陽性 3/12/2022.803 3、慢性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎 A：多見于女性，常有尿路感染病史 B：腎功能損害多以腎小管損害為主 C：臨床上有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥 D：尿沉渣以白細胞為主、尿

36、細菌培養陽性 E：腎盂造影和腎圖檢查有兩側腎臟損害不對稱 3/12/2022.81 4 4、隱匿性腎炎、隱匿性腎炎 主要表現為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退 5 5、急性腎炎、急性腎炎 A：鏈球菌感染后24周發病，過去無腎炎病史 B：多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常 C：血清C3下降，B超檢查腎臟體積增大 D：病情短期內恢復3/12/2022.826、Alport綜合征綜合征 常起病于青少年(多在10歲之前），患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經性耳聾）、腎（血尿，蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，并有陽性家族史。3/12/2022.83治治 療療 治療目的治療目的：

37、防止或延緩腎功能進行性惡化改善或緩解臨床癥狀防治嚴重并發癥 而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標。 3/12/2022.84一、積極控制高血壓和減少尿蛋白一、積極控制高血壓和減少尿蛋白 高血壓是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素。力爭把血壓控制在理想水平： 蛋白尿1g/d，血壓125/75mmHg； 蛋白尿1g/d，血壓130/80mmHg；選擇能延緩腎功能惡化，具有腎保護作用的降壓藥。3/12/2022.851、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 貝那普利（洛丁新） 10mg qd 氯沙坦（代文） 50mg qd 2、鈣離子阻滯劑 硝苯地平（心痛定）10

38、mg tid 氨氯地平（絡活喜）5mg qd 3、受體阻滯劑（一般不單獨使用） 倍他洛克 12.5mg bid 4、利尿劑 氫氯噻嗪(雙克）12.5mg tid 呋塞米（速尿）20mg tid 3/12/2022.86ACEIACEI的作用機制的作用機制 通過抑制ACE減少Ang的生成，降低周圍循環與血管組織RAS活性.腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統醛固酮系統腎素腎素血血管管緊緊張張素素原原血血管管緊緊張張素素血血管管緊緊張張素素ACE非非ACE動脈收縮動脈收縮交感興奮交感興奮醛固酮醛固酮阻阻力力容容積積3/12/2022.88ACEIACEI的作用機制的作用機制 通過抑制ACE減

39、少Ang的生成，降低周圍循環與血管組織RAS活性1. 舒張動，靜脈，降低外周血管阻力2. 減緩緩激肽降解，促進一氧化碳及前列腺素生成，舒張血管3/12/2022.89ACEIACEI的作用機制的作用機制3. 減少去甲腎上腺素釋放，抑制中樞RAS，使中樞及外周交感神經活性降低4防止血管平滑肌增生和血管重構，改善血管順應性5. 減少腎臟中Ang和醛固酮的分泌，促進水鈉排泄，減輕水鈉潴留；降低腎臟血管阻力，增加腎臟血液流量及腎小球濾過率。3/12/2022.90 ACEIACEI的治療作用的治療作用1 1）降低血壓）降低血壓 高血壓是腎臟病的主要臨床表現之一。腎臟排鈉功能受損和RAS活性增強是腎性高

40、血壓的重要原因。 ACEI通過抑制ACE，阻斷Ang合成，進而減少 醛固酮產生，并降低中樞及外周交感神經活性，因此對腎素依賴性及容量依賴性高血壓均有效。3/12/2022.912) 2) 保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展保護腎功能，延緩腎功能衰竭進展 各種腎臟病腎單位廢用達一定程度后，健存腎單位的腎小球高灌注，高壓及高濾過，易造成健存腎單位腎小球毛細血管和系膜損害，引起腎小球硬化廢用，使健存腎單位數目進一步減少，形成惡性循環。使用ACEI可以保護腎功能，延緩腎功能衰竭進程。機制如下：3/12/2022.92全身血壓下降可以降低腎小球毛細血管床壓力 ACEI對腎小球出球小動脈舒張作用強（同時也能舒

41、張入球小動脈），則腎小球后負荷減輕，小球內壓力下降，緩解了腎小球的高灌注和高濾過，延緩腎小球硬化，對腎功能起保護作用。3/12/2022.93 抑制導致腎硬化的血管活性因子 ACEI通過抑制Ang及激肽的降解，能有效降低Ang對TGF-、IL-6、PDGF、纖維母細胞生長因子等多種細胞因子的促進作用；亦可抑制系膜細胞對大分子物質的攝取和沉積，減緩腎小球硬化，尤其對糖尿病腎病患者。3/12/2022.943)3)減少蛋白尿減少蛋白尿 ACEI調節腎小球血流動力學，使腎小球內靜水壓下降，改善高濾過狀態，進而蛋白丟失減少；全身高血壓的良好控制，亦可降低對腎小球的壓力。 ACEI改善Ang對系膜細胞的

42、收縮作用，調節腎小球毛細血管基膜的濾過孔徑，影響腎小球基底膜（GBM）對大分子物質的通透性，從而降低尿蛋白的排泄3/12/2022.954)4)改善高脂血癥改善高脂血癥 ACEI能降低血脂水平，阻止系膜細胞吞噬氧化的LDL，減少系膜細胞區的脂質沉積，從而減少單核細胞的浸潤，防止腎硬化發展。3/12/2022.96ACEIACEI的不良反應的不良反應1 咳嗽咳嗽 是ACEI類最常見的不良反應，約有29%的患者服用ACEI后發生刺激性干咳。通常以持續性的咽癢開始，伴有咽部干燥，偶有嘔吐。表現為持續性干咳，常于夜間加重。多發于用藥的第一周內，半數患者能耐受，不能耐受者常于停藥后1-4天咳嗽完全緩解。

43、2 2 低血壓低血壓 新一代的制劑低血壓發生率約為2%?？梢酝ㄟ^調節劑量，尤其是首次小劑量，且開始1-2次ACEI最好在床時服用，可減少低血壓的發生。低血壓的發生主要與全身血管舒張，調節失衡有關。3/12/2022.973 3 高血鉀高血鉀 ACEI抑制了醛固酮的釋放，使血鉀趨于升高.腎功能正常者，一般不致出現高鉀血癥；而慢性腎功能受損者容易發生，同時使用影響腎臟排泄鉀的藥物，如保鉀利尿劑和含鉀利尿劑等則須防止高鉀血癥的發生，加以監測。一旦發生高鉀血癥則要及時糾正并立即停藥。3/12/2022.984 4 腎功能損害腎功能損害 所有使用ACEI者均可能導致急性腎損害，尤其是與利尿劑聯合使用時，能使Scr升高，故使用的第一月內最好每周監測。 ACEI類引起的腎衰，大多發生在雙側腎動脈狹窄的病例。原因主要在于動脈低血壓，腎血液灌注不足，腎小球濾過降低；對單側腎動脈狹窄病人也有類似情況。故絕對禁止于前者，相對禁忌于后者。3/12/2022.995 5 神經血管性水腫神經血管性水腫 較罕見，但嚴重，由于伴發咽喉水腫致氣管阻塞而危及生命。大多數文獻統計發病率為0.10.2%，于 ACEI治療的第一周多見，與劑量無關。其機理目前尚不清楚。有報道認為可能與咽喉部緩激肽通道受A