1、關于住院病人營養(yǎng)風險篩查現在學習的是第1頁，共31頁營養(yǎng)評定（Nutrirional assessment）1:相關名詞和概念： 營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不足與肥胖（營養(yǎng)過剩） 營養(yǎng)風險與營養(yǎng)不良風險 營養(yǎng)風險篩查于營養(yǎng)不良風險篩查 2:什么是營養(yǎng)評定: 營養(yǎng)評定不等于某一項營養(yǎng)評定工具 如：不等于主觀綜合評定（SGA） 現在學習的是第2頁，共31頁營養(yǎng)評定包涵哪些內容？ 營養(yǎng)評定（篩查不能明確患者是否需要營養(yǎng)支持，加營養(yǎng)評定）-血液生化檢查（普遍）、臨床檢查、人體組成、人體測量（沒有，中國正常值很少使用）復合型營養(yǎng)評定工具（SGA PG-SGA） 肌力測量、患者營養(yǎng)代謝全面檢查 確定營養(yǎng)不良（不足）類

2、型及程度進一步定奪是患者是否需要營養(yǎng)支持-經過培訓的臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、護士（師）進行現在學習的是第3頁，共31頁營養(yǎng)評定方法l 病史于膳食史，面對面于患者溝通，不能靠回顧病歷l 人體測量：身高、體重BMI 、皮褶賀厚度、上臂圍、上臂肌圍。中國舞正常值。目前國際也極少用l 生化檢查：肝（包括白蛋白、前白蛋白）腎功，血脂 人體組成生物電阻抗。雙能x線吸收法、穩(wěn)定同位素（重氫水、重氧水）法 l 主觀綜合評定（Seb jective global assessment，SGA）l 肌肉力量 推薦用國際通用品牌設備現在學習的是第4頁，共31頁 臨床上經常會遇到這種情況，病人入院時無明顯 消瘦，住院若干時

3、間或術后一段時間，體重下降，傷口難愈，出現壓瘡，查血ALB,給予營養(yǎng)支持 后情況有所改善。現在學習的是第5頁，共31頁 還有另一類情況，病人做了手術后，家屬要求 “補身子”，臨床給予積極營養(yǎng)支持（輸脂肪乳， 氨基酸，白蛋白，口服蛋白質粉）一段時間后出 現血脂高，肝功能異常等脂肪超載綜合征現象。現在學習的是第6頁，共31頁 無數臨床證據表明：營養(yǎng)不良是影響患者臨床結 局的主要負面因素之一； 而不存在營養(yǎng)風險的患者使用營養(yǎng)支持，則增加 不必要的代謝負擔和經濟負擔。現在學習的是第7頁，共31頁 什么樣的病人應該被醫(yī)生列為營養(yǎng)支持的對象？ 我的病人在什么時候有營養(yǎng)支持的指征？現在學習的是第8頁，共31

4、頁營養(yǎng)不良的定義 是能量、蛋白質和其他營養(yǎng)素缺乏或過量，導致 機體結構和功能異常以及不良的臨床預后。現在學習的是第9頁，共31頁營養(yǎng)不良對住院病人的影響 傷口愈合延遲 并發(fā)癥發(fā)生率增加 住院時間延長 醫(yī)療費用增加 死亡率增加現在學習的是第10頁，共31頁 據有關文獻報道，雖然營養(yǎng)篩查和評估工具多達70多種 但目前尚無營養(yǎng)評定的“金標準”， 也沒有任何一個單個指標能夠完整 的描述患者的營養(yǎng)狀況！現在學習的是第11頁，共31頁營養(yǎng)篩查的定義 指采用簡便快捷的方法對病人的營養(yǎng)狀況 進行初步評估的過程。經過篩查有助于早 期發(fā)現有營養(yǎng)不良風險的病人，并制訂相 應的營養(yǎng)支持計劃。現在學習的是第12頁，共3

5、1頁營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002) 以Kondrup為首的ESPEN（歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會）工作小組 基于128個RCT,第一個基于循證醫(yī)學的營養(yǎng)評估工具 適用于住院病人營養(yǎng)風險篩查現在學習的是第13頁，共31頁 中國多中心（212個中心參加）臨床研究表明： NRS 2002 在營養(yǎng)風險和病人對營養(yǎng)治療的反應方面，具有其他工具所不可比擬的優(yōu)勢 被推薦為住院病人營養(yǎng)風險篩查的首選工具 CSPEN(中華腸外腸內營養(yǎng)學會）2006推薦A級證據現在學習的是第14頁，共31頁 2005年2007年 中國13個大城市 19家三甲醫(yī)院 6個臨床專科 15098個住院病人現在學習的是第15頁，共31頁營養(yǎng)不

6、良與營養(yǎng)風險發(fā)生率（15098）營養(yǎng)不良（%）營養(yǎng)風險3分（%）普通外科285（10.1）955（33.9）胸外科254（11.9）751（35.2）呼吸內科278（10.8）937（36.4）消化內科313（12.4）1130（44.7）腎內科209（9.0）590（25.5）神經內科95（3.5）1004（36.6）總計1434（9.5）5367（35.5）現在學習的是第16頁，共31頁營養(yǎng)風險篩查（NRS 2002）總評分 1.疾病評分 （13分） 2.營養(yǎng)受損評分 （03分） 3.年齡評分 （01分） 總分=3分：患者存在營養(yǎng)風險 總分3分：每周復查營養(yǎng)風險現在學習的是第17頁，共31

7、頁疾病評分 評分1分，營養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥者；COPD； 血液透析；肝硬化；一般惡性腫瘤患者 評分2分，營養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術；腦卒中；重度肺炎；血液惡性腫瘤 評分3分，營養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷；骨髓移植；大于APACHE10分的ICU患者現在學習的是第18頁，共31頁營養(yǎng)受損評分（從3方面） 1.人體測量:身高 m（免鞋） 體重 kg（空腹、病房衣服、免鞋） BMI _ Kg/m2（18.5, 3分） *小結： 分 注：因嚴重胸腹水、水腫得不到BMI值，無嚴重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時加上“注明”

8、 (按ESPEN 2006) (g/L) (5% 是在 3個月內（1分） 2個月內（2分） 1個月內（3分） *小結： 分現在學習的是第20頁，共31頁 3、一周內進食量是否減少？（是，否） 如果減少，較從前減少 25-50%（1分） 51-75%（2分） 76-100（3分） *小結： 分現在學習的是第21頁，共31頁年齡評分 大于或等于70歲為1分現在學習的是第22頁，共31頁營養(yǎng)風險總評分: （ ）分 疾病評分營養(yǎng)受損評分年齡評分（最多7分） 總分=3分：患者存在營養(yǎng)風險，需要營養(yǎng)支持，制訂營養(yǎng)計劃 總分3分：每周復查營養(yǎng)風險現在學習的是第23頁，共31頁實際工作中的體驗 1.先看Age

9、（年齡） 2.再看BMI（/）（特別注意不能隨意用血ALB代替BMI）因嚴重胸腹水、水腫或臥床得不到BMI值，無嚴重肝、腎功能異常，并能排除感染等非營養(yǎng)性因素者，可用白蛋白值替代BMI值，同時加上“注明” (按ESPEN 2006) (g/L) (5%（平時體重50kg,現在少5斤以上；平時60kg,現在少6斤以上，以此類推.）現在學習的是第24頁，共31頁病例 男性，62歲，因降結腸癌入院準備手術，近一周來食欲下降，進食量約為以往2/3，體重無下降。 查體：H168cm,W60kg,血ALB37g/L. 傳統方法：BMI=21.26kg/，無營養(yǎng)不良？現在學習的是第25頁，共31頁 NRS

10、2002：疾病評分-腹部大手術=2分 營養(yǎng)受損評分-進食量少1/3=1分 總評分=3分，有營養(yǎng)風險，建議營養(yǎng)支持現在學習的是第26頁，共31頁營養(yǎng)評估 多項指標綜合評估： 1.問身高體重，算BMI：正常（18.523）、輕度營養(yǎng)不良（1718.4）、中度（1616.9）、重度（16 ） 2.詢問近一周進食情況；（注意病人的忌口問題） 3.查體主要看有無水腫，皮下脂肪減少，肌肉消耗； 3.化驗指標主要看血白蛋白（半衰期21天），前白蛋白（半衰期23天），其中前白蛋白臨床意義更大。現在學習的是第27頁，共31頁 有營養(yǎng)不良即有營養(yǎng)風險存在 營養(yǎng)風險=營養(yǎng)不良？ 有營養(yǎng)風險提示有可能出現營養(yǎng)不良的臨床結局現在學習的是第28頁，共31頁 臺灣地區(qū)：住院醫(yī)生寫病歷前常規(guī)做營養(yǎng)風險篩查，否則無法提交病歷（不合格）；大于或等于3分，自動生成營養(yǎng)會診申請單傳送營養(yǎng)醫(yī)生工作站界面。 未做營養(yǎng)風險篩查而用營養(yǎng)支持治療時醫(yī)保局可拒絕支付相應費 美國醫(yī)院管理委員會要求住院病人48小時內完成營養(yǎng)篩查 中