1、市人民醫院臨床醫療知情告知制度知情同意是患者的法定權利，知情告知是醫療機構和醫務人員的法定義務。為了在臨床診療活動中切實保障患者的知情同意權和履行醫務人員知情告知義務，防止醫療糾紛發生，加強醫療安全，根據侵權責任法、醫療機構管理條例、廣東省病歷書寫與管理規范和醫療事故處理條例等法律、法規有關要求，結合我院實際情況，制定本制度。作為醫院核心制度之一，從2011年3月1日起正式實施生效。一、醫療告知是醫療機構及醫務人員應盡的義務侵權責任法第五十五條規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。醫務人員在診療活動中必須向患者本人說明病情和醫療措施。尊重患者的知情權和選擇權。告知義務成為醫務

2、人員必須履行的法定義務，診療活動中醫務人員必須向患者說明病情和醫療措施，否則就是違法。二、醫療告知伴隨病人診療的全過程醫療告知內容包括病情（目前病情及今后估計可能出現的病情變化）；當前的診斷；準備實施的醫療措施（包括檢查、治療等）及預計的治療效果和伴隨的危險；影響病情的注意事項；正常醫療行為不予進行可能出現的后果；藥物使用的目的、使用原則、毒副作用、不良反應及注意事項；病人或家屬提出的有關醫療問題等。上述醫療告知內容要伴隨在病人診療全程中，做到“事前告知”、“全程告知”。三、被告知的對象是患者本人或其授權委托人、近親屬：1）、在進行所有診療活動中，存在醫療風險可能時，醫師必須充分履行告知義務，

3、應當將患者本人作為首要告知對象并尊重其決定。2）、患者具備行為能力但書面授權他人替做決定，并將此授權書面通知醫師的，醫師應向被授權人履行告知義務。其在授權范圍內作出的決定，即視為患者本人的決定，醫師應予以尊重。3）、當患者不具有行為能力、因病喪失意識、無表達能力、精神異常、年齡未滿16周歲以上時，由其近親屬或法定監護人實施知情決定權。4）、當遇到無法聯系到家屬，也沒有其他監護人的情況時，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施。四、醫生告知的形式：以書面的形式告知患者。五、醫生告知的內容侵權責任法除了規定“醫務人員在診療活動中應當向患者充分說明病情和醫療措施”外，還規定

4、“需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況”。 所謂充分告知，不僅包含告知的內容，而且包括患者或者家屬能夠正確理解告知。 具體的告知內容如下：1、輔助檢查：輔助檢查是診療過程不可缺少的措施，是診斷疾病的重要客觀依據。醫生必須向患者告知輔助檢查的目的、適應癥、臨床意義、可能出現的不良后果、檢查前后的注意事項、檢查費用等，（尤其是有創檢查），并征得患者或家屬的同意，方可實施并做好相應記錄。2、診斷：要告知患者入院時的診斷僅為初步診斷，以后還可能做出修正，也可能出現與初步診斷不符。醫生在做初步診斷時不能盲目下肯定性結論，最好能做出幾個可能性最大的診斷

5、為后續診斷留有余地。當診斷明確或補充時，還需要再次告知患方，以取得其知情并同意。3、治療：應當選擇國家制定的疾病診治指南、原則、建議、共識或國家權威的教課書所推薦的診療方案，應當強調經驗性而限制探索性，并將治療方案及其利弊、替代方案告知患者。遇到重大治療方案調整時，還需要再次告知患方，以取得其知情并同意。4、手術告知：術前經治醫師需向患者告知手術相關情況，內容包括術前診斷、手術名稱、術中術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。在手術告知時應注意以下幾種情況：1) 手術風險告知：一般風險告知內容應包括：手術一般并發癥；手術中可能遇到的一些問題：病灶切除不全、病灶切除過多、疾病復發、

6、難以切除病灶(需停止手術)、損傷鄰近器官或組織、手術效果不佳、沒有達到預期目的等。具體風險與特殊風險包括：有時可能出現同一手術在不同病人身上可能出現不同的手術風險；醫生應當重視患者的特殊體質、疾病的特殊性和可能發生的手術風險，應當向患者及其家屬充分告知。2) 擴大手術范圍：擴大手術范圍是外科手術最常見的情況，尤其是術前診斷尚不十分清楚的“探察性手術”，醫師除術前已經告知的內容外必須重新向患者或其授權委托人或其家屬告知手術情況并重新簽訂擴大手術范圍同意書。3) 改變手術方式：手術中如須改變手術方式，必須重新告知手術情況并簽訂改變手術方式同意書。尤其是外科、婦產科、五官科等手術摘除器官時，還應及時

7、告知患者或其授權委托人或其家屬并簽訂器官摘除及處置知情同意書。4) 其他情況：患者身體的附屬物摘除處理應讓患方知情并征得其同意。如：胎盤、嬰兒尸體、切除的殘肢、眼球、結石、腫物等，以免發生醫療糾紛。5、疾病轉歸：患者或家屬最關心的是疾病預后，他們常會向主管醫師提出患者預后的問題，并能希望得到一個滿意的回答。這是患者的基本權利，也是醫生應盡的職責。醫生在進行預后告知時一定要講究藝術、把握分寸、留有余地、告知患者影響預后是多因素的，良好預后是醫患雙方共同的愿望。如果有肯定性結論尤其是不良預后，應逐步告知，或可先告知家屬，征得家屬同意后再告知患者。6、特殊檢查（治療）知情同意：在實施特殊檢查、特殊治

8、療前，經治醫師必須向患者或其授權委托人告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者或其授權委托人簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、注意事項及防范措施、患者簽名、醫師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：1）、各種有創檢查、各種小手術、腫瘤放化療、介入性治療、植入性醫療器材的使用、輸血治療、以及醫院規定的其他情形。如：各類切開、穿刺術、活檢、各類窺鏡檢查、人工流產術、取上環術、各種栓塞治療術、人工關節置換術、心血管介入治療、安裝心臟起搏器、各類造影等。2）、由于患者體質特殊或者病情危重，可能加重患者病情的檢查和

9、治療。3）、臨床試驗性檢查和治療。4）、費用對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。7、特殊情況下的知情告知：1）、對急診、危重患者、擬實施搶救性的手術、有創檢查、治療、輸注血液及血液制品、實施麻醉時，在患者本人無法履行知情同意手續又與親屬無法取得聯系、或其親屬短時間內不能來院履行有關手續、且病情又不允許等待時，應由經治醫師提出醫療處置方案，經科主任同意后，報醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施，并記錄在病程中。2）、在患者不能行使民事行為能力時，如出現患者親屬不同意擬對患者實施的搶救性治療措施，由經治醫師明確告知不接受搶救性治療可能出現的不良后果，以及醫院對此不承擔責任

10、，并詳細記錄，醫患雙方簽名后方可同意患者親屬的要求。3）、對不能行使民事行為能力的急危重患者正在實施搶救性治療措施時，患者親屬要求終止治療，并接患者出院的參照第2）條處理；對于人工輔助器械維持生命的患者，其親屬要求繼續留院診療，但又要求停止人工輔助器械者，醫務人員應當拒絕其要求。4）、擬行術中冰凍切片快速病理檢查的患者，應辦理知情同意手續。術中臨時決定實施該項檢查，由術者或指定醫師與患者親屬補辦接受術中冰凍切片快速病理檢查知情同意手續。5）、尸檢的知情同意：所有死亡患者均應由醫務人員向患方提出尸檢的要求，履行尸檢的知情同意手續。對拒絕尸檢又不簽字者，由經辦醫師將談話內容、時間、地點以及參加人員

11、等情況記錄在病歷上；患方對患者死因有異議的，必須向患方明確提出在規定時間內進行尸檢的要求并記錄在病程中。6）、按照傳染病防治法的規定，甲類傳染病人和病源攜帶者，乙類傳染病中的艾滋病病人，炭疸病中的肝炭疸病人，應當予以隔離治療。如果拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫離隔離治療的，可以由公安部門協助采取強制隔離治療的措施。其它國家采取強制治療措施的對象，應嚴格按照相關法律法規實施知情同意。7）、發生下列情況（如：患者病情發生突然變化，特殊用藥，嚴重的藥物毒副反應）時，可根據醫療需要進行知情同意談話并記錄。六、三級告知原則：臨床可根據病情、診斷、治療效果、預后、手術難易程度及風險程度，將病人分為三級，

12、相應的醫療告知分別由經治醫師（或值班醫師）及實施操作醫生（或術者）、主治醫師、科主任/副主任醫師分別來完成各風險環節的談話工作，并在談話記錄簽字，履行三級醫師告知義務。一級病人：普通病人，由經治醫師/值班醫師/實施操作醫生/術者負責告知工作。二級病人：急危重癥病人、疑難病人、預后欠佳病人、潛在安全隱患病人，由主治醫師負責告知工作。此類病人包括：1、病人在診療過程中，醫務人員的醫療行為有一定缺陷（包括病歷書寫缺陷等），但未給病人造成不良后果。2、病人或家屬對醫療服務質量存在不滿意情緒。3、病人或家屬有投訴，但病人無不良后果。4、病人出現較嚴重并發癥，影響預期治療效果。5、住院多日仍診斷不清或治療效果不好的危重病人。6、有創檢查或治療方案（如手術、介入、各種復雜性穿刺等）失敗的病人。7、病人或家屬對醫務人員有不信任思想。8、患者或家屬對疾病預后期望值過高的病人。9、交通肇事或各種糾紛致傷的病人。10、家屬要求終止治療并接患者出院的病人。三級病人:存在明顯醫療安全隱患甚至于糾紛的病人，由副主任醫師以上職稱醫師或科室主任負責告知工作。此類病人包括：1、經主治