1、常見護理診斷和護理措施? 1 ? 一 營養失調：高于機體需要量【定義】 個體處于營養物質的攝入量超過代謝需要量， 有超重的危險的狀態。 【診斷依據】 主要依據：1、形體改變 超重或肥胖 2、按身高與體重之比值計算，超過正常平均值的10%-20%3、不正常的飲食型態，進食需求的食物量大，不良的飲食習慣 次要依據：1、把進食當作應對機制，如在社交場合下、焦慮存在時等2、代謝紊亂3、活動量少 【護理措施】1、與患者 / 家屬共同探討患者可能會導致肥胖的原因。2、講解根本飲食知識，使患者認識到長期攝入量高于消耗量會 導致體重增加，對健康有很大危害。3、與醫師共同制定患者飲食方案及減肥措施，指導患者記錄

2、在 一周內每天的食譜。4、指導患者選擇食物，鼓勵患者改善進食行為的技巧，如：限 定地點，餐前喝水，制定容量小的餐具， 不吃別人餐具中的食品， 充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓勵患者實施減輕體重的行為。二 營養失調：低于機體需要量【定義】 非禁食的個體處于攝入的營養物質攝入缺乏， 不能滿足機體 代謝需要的狀態。【診斷依據】主要依據：1、形體改變2、按身高與體重之比值計算，較正常平均值下降10%-20% 或更多次要依據：1、不能獲得足夠的食物2、有吞咽和咀嚼的肌肉軟弱無力、口腔疾患不能進食3、各種引起厭惡進食的患者4、不能消化食物和腸道吸收 / 代謝障礙5、缺乏飲食知識 【護理措施】1、監測并記錄患者

3、的進食量2、按醫囑使用能夠增加患者食欲的藥物3、和營養師一起商量確定患者的熱量需要，制定患者飲食方案4、根據患者的病因制定相應的護理措施5、鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲6、防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境三便秘【定義】個體處于一種正常排便習慣有改變的狀態， 其特征為排便次 數減少和 / 或排出干、硬便。【診斷依據】主要依據：1、干、硬的糞便2、排便次數少于每周三次 次要依據：1、腸蠕動減弱音2、自述在直腸部有飽滿感和下墜感3、腹部可觸及硬塊4、活動量減少可能出現現象： 腹痛、食欲減退、 背痛或頭痛、日常生活受干 擾、使用緩瀉劑【護理措施】1、增加飲食中

4、的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類； 講解飲食平衡的重要性。2、鼓勵每天至少喝 1500-2000ml 的液體水、湯、飲料 。3、鼓勵患者適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。4、建議早餐前 30 分鐘喝一杯水，可刺激排便。5、要強調防止排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或 出血。6、患者排便期間，提供平安而隱蔽的環境，并防止干擾。7、交待可能會引起便秘的藥物。8、指導患者進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最正確的排便型態。9、向患者解釋長期使用緩瀉劑的后果。10 、記錄大便的次數和顏色、形狀。四腹瀉 【定義】個體處于正常的排便習慣有改變的狀態， 其特征為頻繁排出 松散的水樣、不成型便。 個體

5、的正常排便習慣的改變，其特征 為排便次數增多，大便呈松散的、不成形的或水樣便。 【診斷依據】 主要依據：1、排便次數、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上2、腹部疼痛 次要依據：1、食欲下降2、惡心、腹部不適3、體重下降 【護理措施】1、評估記錄大便次數、量、性狀及致病因素。2、根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。3、觀察并記錄患者肛門皮膚情況，有無里急后重感。4、評估患者脫水體征。5、注意消毒隔離，防止交叉感染。6、提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意 攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫囑給患者用有關藥物。8、按醫囑給患者補足液體和熱量。9、告訴患者有可能導致腹瀉的藥物。10

6、、指導患者良好衛生生活習慣。五功能性尿失禁【定義】 是指個體處于由于無能力或難以及時到達衛生間而尿失禁 的一種狀態。【診斷依據】 主要依據：一定存在在到達廁所之前或途中尿失禁 【護理目標】1、確定是否還有其他原因引起的尿失禁如：壓力性、急迫性 或反射性尿失禁、尿潴留或者感染 。2、評估感官 / 認知障礙。3、評估運動 / 移動障礙。4、減少環境障礙： 1阻礙物，照明燈光和距離。 2適當的馬桶高度和方便抓握的欄桿。5、如果需要，在廁所和床之間提供一個便器。6、對于有認知障礙的患者， 分別在每 2h ，在飯后和睡前提醒上 廁所。7、對于上肢功能有障礙的患者： 1評估患者脫、換衣服的能力。 2寬松的

7、衣服便于患者把握控制。3如果必要提供穿衣幫助。8、評估家中衛生間設施。9、對老年人的護理措施： 1強調尿失禁并非在年老時是不可防止的事。2解釋不要因為害怕尿失禁而限制液體的攝入。 3解釋不要到口渴時才飲水。4教他們晚上上廁所，必要時采用比擬方便的方式，考慮使 用便器、椅或尿壺。六壓迫性尿失禁【定義】 是指個體在腹內壓力增加時立即無意識地排尿的一種狀態。【診斷依據】 主要依據：主訴或觀察到當站立、打噴嚏、咳嗽、跑步或提重物 而導致尿滴出的現象通常少于 50ml 次要依據：尿頻、尿急【護理措施】1、評估排泄 / 尿失禁以及液體攝入型態。 2、向患者解釋無力的盆底肌對控制排尿的影響。3、教育患者正確

8、的認識骨盆底肌肉，并通過鍛煉加強它們的力 量。1對于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收緊你的肛 門肌，而不要收緊你的腿肌和腹肌。2對于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收縮肌肉前 后 4秒鐘，然后放松；這樣重復 10 次，每天 6-10 組。必要 時，可以增加到每小時 4 組。3指導患者在排尿過程中停頓、開始、停頓、再開始，往返 數次。4、解釋肥胖和壓力性尿失禁的聯系，并教： 1 Kegel 鍛煉。2患者如果想減肥，可尋求社區活動幫助。 3每 2h 排泄一次。 4防止長時間站立。5、對于不見好轉的患者，請泌尿專家評估逼尿肌不穩定、張力 缺乏、機械性梗阻或神經損傷的可能性。七尿潴留【定義】

9、是指個體在經歷長期不能排尿之后發生無意識排尿的一種 狀態溢出性尿失禁 。【診斷依據】 主要依據：膀胱膨脹，頻繁的少量排尿或無意排尿 次要依據：1、膀胱充滿感2、尿滴瀝3、有剩余尿 100ml 以上，排尿困難4、溢出性尿失禁【護理措施】 1、制定膀胱功能再訓練或者重建條件反射。2、如果必要，教患者繃緊腹部或 Valsalva 動作。 1上身往大腿上前傾。2如果可能收縮腹肌，并且繃緊或像“分娩那樣用力 ；繃緊 期間屏住呼吸 Valsalva 動作。3繼續繃緊或屏住呼吸直至排尿停止；停頓1 分鐘，然后盡可能長的再繃緊。4繼續直至再沒有尿排出。3、如果必要，教患者 Crede 動作： 1雙手攤放或首先放在臍下。2一只手背放在另一只手心上。 3朝著盆骨弓的方向用力向下，向里擠壓。 4重復 6-7 次直至再沒有尿排出。 5等幾分鐘再重復，確保尿完全排盡。4、如果必要，教患者伸張肛門的動作： 1坐在便器或馬桶上。2軀體往大腿上前傾。 3一只手戴著手套放在屁股后。4把一或兩根潤滑過的手指插入