1、不典型胸痛的急性冠脈綜合征一例曹晏維1趙建強(qiáng)指導(dǎo)教師2貢平3（1.山西醫(yī)科大學(xué)030001；2.山西省人民醫(yī)院；3.山西省晉中市第一人民醫(yī)院）【中圖分類號(hào)】R2【文獻(xiàn)標(biāo)號(hào)】A【文章編號(hào)】2095-716（52015）13-0235-01患者男性，43歲，因“劍突下撕裂樣疼痛”于2015年2月7日門診于晉中市第一人民醫(yī)院。患者否認(rèn)高血壓、糖尿病史，吸煙30余年，約20-40支/日，偶爾飲酒。門診詢問(wèn)病史，發(fā)作時(shí)伴頭部及雙上肢緊縮感，不伴大汗、氣緊、頭暈、眼黑、惡心、嘔吐等，每于走路、彎腰時(shí)發(fā)生，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，時(shí)輕時(shí)重考慮心絞痛。心電圖未見(jiàn)異常，做超聲心動(dòng)圖除外主動(dòng)脈夾層，做肺部CT除外縱膈

2、氣胸、肺梗死。患者自行回家。13日夜間再次發(fā)作持續(xù)7小時(shí)，第二日凌晨5:30急診入院。入院查體：血壓130/90mmHg,雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率74次/min,率齊，無(wú)雜音。行心電圖檢查未見(jiàn)異常，化驗(yàn)心急壞死標(biāo)記物正常范圍，總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇均正常，甘油三酯3.38mmol/L。心肌壞死標(biāo)記物：LDH:391.0U/L，CK:41.0U/L，CK-MB:7.0%，cTnI:0.06ng/ml。初步診斷劍突下不適原因待查：冠狀動(dòng)脈性心臟病？消化道潰瘍？請(qǐng)消化科及普外科會(huì)診，協(xié)助診治，分析如下：1.患者中年男性，既往體健，有劇烈運(yùn)動(dòng)史，有進(jìn)食魚(yú)刺刺傷史；2

3、.近1周間斷出現(xiàn)劍突下不適，呈撕裂樣，發(fā)作時(shí)伴頭部及雙上肢緊縮感，考慮冠狀動(dòng)脈性心臟病不能除外；3.急診化驗(yàn)肌鈣蛋白升高，但心肌酶正常范圍，考慮為主動(dòng)脈夾層、消化道疾病不能除外，建議進(jìn)一步行主動(dòng)脈CTA明確診斷；4.復(fù)查D-2聚體；5予嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，觀察患者病情變化。15日晚患者感到惡心，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液后約10分鐘癥狀好轉(zhuǎn)。心電圖監(jiān)護(hù)正常，血樣飽和度100%，心臟彩超、腹部彩超均未見(jiàn)明顯異常，查血、尿淀粉酶均未見(jiàn)異常，除外急性胰腺炎、急性膽囊炎診斷。多次復(fù)查心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變，多次化驗(yàn)心肌酶正常范圍，化驗(yàn)肌鈣蛋白升高，最高1.87ng/ml,暫不考冠狀動(dòng)脈性心臟病。追問(wèn)病史，患者劍突下

4、不適發(fā)作與活動(dòng)相關(guān)，且均于走路時(shí)發(fā)作，考慮食道裂孔疝可能，進(jìn)一步行上消化道造影檢查明確診斷。16日，上消化道造影未見(jiàn)明顯異常。復(fù)查肌鈣蛋白：0.7ng/ml,較前下降。心肌酶：LDH220U/L,CK:508U/L,CK-MB:44.8%較前升高。復(fù)查心電圖V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。結(jié)合相關(guān)輔助檢查，考慮冠狀動(dòng)脈性心臟病，于16日局麻下行冠脈造影檢查檢查：LAD中遠(yuǎn)段全程彌漫性病變，LCX中段OM發(fā)出后中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最重處90-95%狹窄,RCA中斷不規(guī)則。支出冠狀動(dòng)脈性心臟病診斷，予LCX植入支架1枚。術(shù)后將硫酸氯叱格雷追加至600mg,同時(shí)予加強(qiáng)護(hù)胃、抑酸治療，嚴(yán)密觀察病情變化。18日患

5、者病情平穩(wěn)，一般情況良好，無(wú)特殊不適，各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常而出院。討論：ACS（急性冠脈綜合癥）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括UA（不穩(wěn)定性心絞痛）、NSTEMI（非ST段抬高型心肌梗死）、STEMI（ST段抬高型心肌梗死）。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠脈內(nèi)血栓形成，被認(rèn)為是大多數(shù)ACS發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)。雖然也可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷終止后胸痛并不能緩解。該患者表現(xiàn)為劍突下疼痛，且疼痛形式為撕裂樣，表現(xiàn)不典型，極易與消化道疾病尤其是胃病、十二指腸病變引起的疼痛混淆。心絞痛時(shí)，心肌缺血缺氧，酸性產(chǎn)物堆積，刺激心臟內(nèi)交感神經(jīng)傳入纖維，通過(guò)15胸交感神經(jīng)節(jié)，傳入相應(yīng)脊髓

6、節(jié)段，經(jīng)過(guò)神經(jīng)元的轉(zhuǎn)換，進(jìn)入傳入性神經(jīng)通路，傳至大腦而產(chǎn)生痛覺(jué)。痛覺(jué)表現(xiàn)在相應(yīng)脊髓段的體表分布區(qū)。這類疼痛多具有向頭、面及上肢放射的特點(diǎn)。已有研究表明，1常有一些特殊表現(xiàn)的心絞痛，如勞力性雙顳側(cè)頭痛的心肌缺血，以頭痛為表現(xiàn)的心絞痛心肌梗死，以枕部痛、耳痛、下頜痛、單側(cè)或雙側(cè)下肢痛、呃逆、腰痛，頸部劇痛的變異性心絞痛等報(bào)道。此外還有較多見(jiàn)的牙痛、胃腸道癥狀等各種特殊部位疼痛的急性冠脈綜合癥。可能由于交感神經(jīng)束在內(nèi)臟分布不視體表神經(jīng)，不能完全對(duì)應(yīng)，而表現(xiàn)為前述不典型癥狀。患者疼痛期間不伴出汗對(duì)于該疾病診斷造成很大干擾，目前認(rèn)為，小汗腺存在于全身皮膚，開(kāi)口于表皮，在人類最為發(fā)達(dá)。汗腺受交感神經(jīng)支配。

7、這部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維分泌的遞質(zhì)是乙酰膽堿；但面部、手、足的汗腺也有一些受腎上腺素能纖維支配的，當(dāng)情緒激動(dòng)而交感腎上腺素能神經(jīng)纖維興奮時(shí)，可出現(xiàn)手、足及額等部位出汗。由于汗腺所在部位不同，性質(zhì)相異和多寡不一，其對(duì)于感覺(jué)和心理刺激及對(duì)于熱的刺激的反應(yīng)也有所不同，汗腺分泌和排泄汗液根據(jù)刺激的種類可分為溫?zé)嵝猿龊埂⒕裥猿龊购臀队X(jué)性出汗。人在精神緊張時(shí)手心會(huì)出汗，即屬于精神性出汗。該患者可能體表汗腺分布少，平素也少出汗。不穩(wěn)定性心絞痛臨床表現(xiàn)變化多端，近期內(nèi)發(fā)生急性心肌梗塞的比例較高，甚至猝死，是介于穩(wěn)定性心絞痛與急性心肌梗塞之間的中間狀態(tài)。已有研究表明2慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的心電圖概念已在臨床應(yīng)用

8、許多年，認(rèn)為冠狀動(dòng)脈存在供血不足時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作心絞痛伴ST-T改變。近年來(lái)，隨著對(duì)冠心病心電圖現(xiàn)象的研究和CBAG的開(kāi)展，心電圖在缺血性心臟病診斷中的局限性顯示越來(lái)越明顯。通常有心絞痛病史患者的側(cè)支循環(huán)比無(wú)心絞痛患者的側(cè)支循環(huán)要好，而且心絞痛發(fā)作率越高，側(cè)支循環(huán)就越好，可能是與缺氧剌激冠脈血管生長(zhǎng)因子mRNA的合成有關(guān)，促進(jìn)心肌血管新生和側(cè)支循環(huán)建立，使冠狀動(dòng)脈在心室壁內(nèi)分支之間有豐富的細(xì)小交通支。當(dāng)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起管壁狹窄或閉塞時(shí)，心肌耗氧量增大，發(fā)生缺血缺氧后，血管兩端壓力梯度發(fā)生改變，交通支擴(kuò)張，血管開(kāi)放，建立有效的側(cè)枝循環(huán)，可表現(xiàn)心電圖正常。鑒別診斷：其中該患者應(yīng)排除1

9、、主動(dòng)脈夾層：患者常有高血壓史，發(fā)病時(shí)胸痛呈撕裂樣，一開(kāi)始即達(dá)高峰，可放射至背、腹、腰、雙上肢、及雙側(cè)腹股溝，雙上肢脈搏可有明顯差別，常伴有血壓持續(xù)升高，但無(wú)血清心肌酶壞死標(biāo)記物及心電圖ST-T的改變。患者既往無(wú)高血壓史，所以不考慮本病。2、急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相同，但性質(zhì)更為劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，含服硝酸酯類藥物不能緩解，且有心電圖、心肌酶的動(dòng)態(tài)演變。結(jié)合該患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查，暫不考慮本病。3、肺栓塞：可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，常有長(zhǎng)期臥床及制動(dòng)、下肢血栓等易患因素，典型心電圖可出現(xiàn)I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，或其S波逐漸加深，以及SIQIZTIH、下壁導(dǎo)聯(lián)T波倒置、右室肥厚及竇性心動(dòng)過(guò)速等改變，無(wú)心梗標(biāo)志物及心電圖的動(dòng)態(tài)演變，胸片或超聲