1、透析病人健康教育實施記錄表一.臨時中央靜脈或半永久中央靜脈置管使用的注意事項1輸液過程中增強巡視,預防輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導管內回血凝固,導致堵管.2掌握正確的封管技術：每天液體輸完后,應采用正壓封管法封管,即用0.1%肝素液封管,推注速度宜慢,以減少對血管壁的沖擊力,邊推注邊退出針頭,使封管液充滿整個管腔.3每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管,起到清潔導管內壁作用.4自中央靜脈導管采血非常便捷,但采血后,一定用生理鹽水徹底沖管,以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內.5做好管道日常維護,每班交接病人導管的長度、敷料情況、

2、是否打折、通暢等.一旦出現輸液不暢或導管阻塞時,應先檢查是否輸液管及導管打折,或導管局部脫出,用注射器回抽假設仍不通暢,那么拔管.應避免硬性沖洗導管,造成導管內血栓被過多地注入右心系統,導致肺梗塞,甚至腦梗死,危及生命.動靜脈內痿的健康教育行動靜脈內痿的目的：建立永久性血液透析通路,產生自信心,配合治療及護理；術后肢體功能鍛煉的重要性,傷口及肢端循環如何觀察,提升依從性；造痿肢體術后2448h一般不屈肘,伸直,位置高于心臟,局部保暖,衣袖寬松,預防受壓,預防測量血壓及靜脈輸液；教會患者進行握拳活動,力量逐漸增加,有利于靜脈回流,減輕肢體腫脹,改善微循環及側支循環的建立；監聽血管雜音,觸摸血管搏

3、動情況,每天檢查內痿是否通暢,預防使用重力,提重物；保持局部傷口清潔、枯燥,滲血滲液多時及時更換敷料,一般35天更換敷料,預防傷口感染；遵醫囑服藥,預防血栓形成.三.動靜脈內痿的自我護理1、首先要了解熟悉自己的病情和保護內痿的重要性.2、動靜脈內痿成形后,禁止在內痿側測血壓、抽血、輸液、輸血.痿側衣袖不可過緊,減少痿側手臂肢體活動,預防持重物.3、術后5-7天開始內痿強化護理.可反復交替進行握拳和松拳動作或反復擠壓握力球,使頭靜脈怒張方為有效,每次連續運動20次,每日58次.間斷熱敷內痿以上靜脈,每日3-4次,以促進血管擴張,靜脈管壁增厚.功能練習時注意動作輕柔,握拳力度由小至大,逐漸增增強度

4、和次數.4、血管雜音和內痿靜脈端血管震顫是內痿通暢的標志,應自我監測痿管吻合口有無血管雜音和震顫,發現痿管雜音消失應及時就診.5、內痿術后一般34周方可使用.保持手臂清潔,預防感染.6、內痿病人透析結束后,局部壓迫止血所用的繃帶應在2小時后解除,注意觀察有無滲血.24小時內禁止擦洗穿刺點.7、穿刺失敗、皮下有滲血時,切忌透析后熱敷,用布包好的冰塊進行冷敷.內痿處形成假性動脈瘤后,應帶護腕保護以免刺傷,致大出血.四.常見的動靜脈內嘍/移植血管并發癥1 .痿管栓塞引起內痿栓塞的原因是多方面的,如1、手術粗暴引起血管痙攣,吻合口扭轉或靜脈扭曲,靜脈瓣防礙遠端血流或靜脈首端引起血栓形成.2、低血壓時,

5、血凝亢進,內痿部位受壓使血流緩慢3、近端靜脈受損,狹窄、注射某些藥物,受壓,切口感染等原因導致靜脈炎的發生也易形成血栓.預防和處理手術中注意排除手術技術方面的影響.血凝亢進,考慮采用全身肝素化或其他抗凝藥.預防壓迫,睡眠時應盡量采取非內痿側臥位,預防擔重物,預防在內痿側肢體測量血壓、采血,適量增強造痿側肢體活動有助于血管增粗.不可過早使用內痿熟練穿刺,每次透析時變更穿刺部位,嚴格遵守無菌操作.不在有痿管的肢體靜脈給藥；戎巴比妥能引起靜脈栓形成,切忌使用.血栓形成假設能及早發現可用沖吸尿激酶疏通或用雙腔導管針取栓.2 .感染般內痿感染率較低.造成感染的原因有操作過程中的污染；造痿側肢體外傷；穿刺

6、部位潮濕；全身免疫力下降等,早期切口感染可能引起吻合口破裂,導致大出血.吻合口愈合不良或感染可致痿管阻塞或患肢紅腫,影響使用.預防和處理術后注意傷口換藥和拆線,保持清潔.操作時嚴格遵守無菌操作,穿刺點處皮膚的消毒更為重要.針孔處用無菌紗布或創可貼保護,定時取下保持枯燥.一旦感染,要增強局部換藥或(TDP)理療.穿刺部位濕潤或有滲出時應局部消毒或應用抗生素.出現皮疹應及早治療.嚴重感染或破潰大出血時,在感染部位以上結扎動、靜脈、末梢也要結扎.感染治愈前,不能在原部位制作內痿.3滲血多為穿刺血管后固定不良或穿刺不熟練,反復移動造成針眼過大,穿刺針直接通過皮膚刺入動脈化的靜脈,血管內產生高壓而滲血.

7、五.血液透析原理血液透析又稱人工腎,也有人叫腎透析或洗腎.它是血液凈化技術的一種.在全世界依賴透析維持生命的50萬患者中多數是血透.血透對減輕患者病癥,延長生存期均有一定意義.血液透析是根據膜平衡原理,將患者血液通過一種有許多小孔的薄膜(或管道,醫學上稱半透膜),這些小孔可以允許比它小的分子通過,而直徑大于膜孔的分子那么被阻止留下,而半透膜又與含有一定化學成分的透析液接觸.透析時,患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內,透析液在其外面流動,紅細胞、白細胞和蛋白質等大的顆粒不能通過半滲透膜小孔；而水、電解質以及血液中代謝產物,如尿素、肌酊、服類等中小物質可通過半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質如

8、碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中,到達去除體內有害物質,補充體內所需物質的目的.六,血液透析適應癥(1)尿毒癥綜合征.(2)容量負荷過重所致的腦水腫,肺水腫及高血壓.(3)尿毒癥并神經、精神病癥.(4)尿毒癥性心包炎.(5)血尿素氮A28mmo1L,血肌酊A530840mayL.(6)Ccr<l0ml/min.(7)血鉀A6.5mmo卜L.(8)尿毒癥性貧血,Hb<60克/L,HCT<1%.(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準備、腎移植后急性排斥導致的急性腎功能衰竭,或慢性排斥,移植腎失去功能時.(10)其他：如局部藥物中毒,高鈣血癥,代謝性堿中毒,溶血時(11)游離

9、血紅蛋白>80m克/升.7 .血液透析的禁忌癥近年來,隨著透析技術進展,血液透析已無絕對的禁忌證,只有相對禁忌證：休克或低血壓；嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、醫學、教育網搜集整理嚴重心律失常；嚴重出血傾向或腦出血近年來,隨著透析技術進展,血液透析已無絕對的禁忌證,只有相對禁忌證：休克或低血壓；嚴重的心肌病變導致的肺水腫及心力衰竭、醫學、教育網搜集整理嚴重心律失常；嚴重出血傾向或腦出血8 .血管通路的種類包括兩大類：臨時性血管通路及永久性血管通路.臨時通路有動-靜脈直接穿刺、留置中央靜脈插管法及外痿.維持性血液透析的血管通路永久性包括：1.動靜脈內痿；2.永久性中央靜脈插管；3.血

10、管移植自體靜脈、同種異體血管、異種血管、人造血管；4.外痿9 .血液透析的急性并發癥1、肌肉痙攣：透析中或透析后數小時內發生局部肌肉強直性收縮抽筋,疼痛劇烈,一般多出現在下肢,腹部、前胸也可發生.常規透析的病人肌肉強直多在透析的后半局部時間出現,可同時或隨后伴有血壓下降.主要原因是脫水速度過快或過多造成血管內循環血量減少,導致肌肉內脫水所致.另外當脫水過多或過快時,為了維持血壓、保證重要臟器的供血,四肢的血管出現代償性收縮而導致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因.剛開始進行血液透析的新病人在誘導透析階段也容易發生肌肉痙攣,主要原因是血液中的肌酊、尿素氮等迅速被透析去除,血漿的滲透壓下降,血管內的水分向

11、間質、細胞內轉移,使血管內循環的血量缺乏,同時水分轉移到細胞、間質使其發生水腫壓迫血管,流入肌肉的血液進一步減少.另外尿毒癥的神經損害、左旋肉毒堿缺乏、癲癇發作、血液的電解質異常、顱內病變也可引起肌肉強直性收縮,應予注意由醫生分析處理.需要指出的是,缺鈣并不是透析中抽筋的常見原因.2、低血壓：常規血液透析中最多見的并發癥是低血壓,主要原因是脫水過多或速度過快引起的血容量下降,局部患者同時有血管順應性差.透析脫水首先是除去血管內的水,血管外組織和間隙的水不斷進入補,充血管內的水分使血壓穩定.發生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴重缺乏,應盡量預防,發生后要迅速糾正.預防透析脫水過多過快可預防大多數透

12、析中低血壓的發生.對心血管功能代償不足、血管順應性差的病人、經常性低血壓的患者,選擇對血漿滲透壓影響較小的血液濾過；血液透析濾過等更為適宜.3、高血壓：多出現在透析的中、晚期,確切原因尚不完全清楚,一般認為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質去除所致失衡綜合征等因素有關.此種高血壓多無明顯病癥,重者可有頭痛、惡心嘔吐等,一般不能自行緩解,對藥物治療的反響較差,多在透析結束后才能緩解.當血壓難以限制、病癥嚴重時可靜脈用硝普鈉,治療無顯效時應停止透析.4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質被很快去除,血漿中的滲透壓降低,而此時血管外組織、細胞內的尿素氮等尚

13、未去除,滲透壓高于血漿,水分從血漿向組織、細胞內轉移所引起.在中樞神經系統可造成腦水腫、顱內壓上升引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等.滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高,表現為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛.還有的患者出現腹痛.水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無力等,一般在透析停止后一天內消失.十.血液透析的慢性并發癥1、心包炎和心包積液：透析過程中出現心包炎和心包積液,患者會出現胸悶,憋氣,不能平臥,稍有活動即咳嗽氣喘,轉動不能,食不進,夜不寐,甚那么嘔吐不止.2、貧血：長期血透病人,幾乎都伴有不同程度的貧血,且逐漸加重,臨床表現為心悸氣短,呼吸困難,全身酸痛,步履艱難,

14、面色晦黯,口唇蒼白.3、營養不良：1透析前患者已存在營養不良；2透析不充分,透析后患者胃腸道病癥未能消除,營養狀況無法改善,營養物質攝入缺乏；3透析喪失營養.血液透析每次喪失氨基酸及肽類1030克,同時伴有各種水溶性維生素及微量元素的喪失；4尿毒癥的并發癥及透析的不良反響導致患者惡心嘔吐、食欲減退.十一.血液透析中肝素的用法肝素的用量沒有具體標準.總的原那么是：用盡可能少的肝素,且不發生管路及透析器的凝血.可以參考APTT的變化來制訂：透析1小時的值應是根底值的180%.結束時的值應是根底值的140%.但應根據病情不同而變化,如本身凝血功能差,可適當減量.無明顯出血禁忌征時,一般使用普通肝素：

15、首劑肝素給予18-36mg首劑肝素通常為0.5mg/kg體重維持量4-10mg/h,但具體應根據病情不同變化而定.透析結束前半小時停用.2、有出血傾向的,使用低分子肝素,4100單位一支,不追加.3、明顯出血的,使用無肝素,先用肝素100毫克參加500毫升生理鹽水循管半小時,然后上機,15min至30mimNS100ml左右沖洗管路1次,少見凝血.首次透析病人：普通肝素：總量1mg/kg,首劑為總量的2/3.追加為余1/3.低分子肝素：1mg普通肝素=100u低分子肝素十二.血液透析過程中進行的檢測每隔3060分鐘測量一次血壓,以密切觀察病情變化,如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛,抽筋,胸悶、胸痛、

16、冒冷汗,皮膚癢、腹痛、背痛.及時告訴醫務人員,以盡快給予處理透析中：病人在透析過程中盡量不飲水進食,由于1在進食時或飲水時,容易使食物或水嗆人氣管而發生嗆咳、窒息.2食物中可能含有的果核,骨頭等會損傷病人.3進食時體位轉動,身體活動度大,可能會牽拉透析管路,造成針頭滑脫,或管路脫落,引起血腫和大量血液喪失.4最重要的是進食時循環系統中的血液會集中到消化系統,導致大腦等重要器官血液灌注缺乏,就會產生頭昏、心慌,極易出現低血壓病癥.因此進食水最好在透前或透后.如有飲水,最好使用有量度的水杯,以便知道自己在透析中喝了多少毫升水.在透析后更好的去計算實際脫水量.十三.透析患者的飲食指導血液透析的根本原

17、理飲食療法是血透病人提升存活率的關鍵,要嚴格按飲食療法的要求進行進食.告知病人增強營養和提升機體反抗力,要多食優質蛋白,經常調換口味,注意食物的色、香、味,促進食欲,注意補充維生素,以滿足機體修復的需要,限制鈉、鉀和磷的攝人.在長期維持性血液透析過程中,可喪失許多營養物質,特別是蛋白質的喪失,同時伴有無機鹽和微量元素的喪失,很容易造成電解質的紊亂；另外由于體內毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養攝入缺乏等諸多因素,極易發生營養不良,因此要及時補充營養,進食優質蛋白質,富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食.蛋白質攝入量1.2克/公斤日,每周透析3次者蛋白質可增至1.5克/公斤日,其中優質蛋白占50

18、%70%多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等.總熱量35千卡/公斤日,限制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過1.6±0.4公斤.忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物等.減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對食物進行焯水加工,有報道說,經過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少約50%同時應預防食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等,碳酸鈣等磷結合劑,在飲食中適量服用,與飲食相結合,如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用.經常調換口味,注意食物的色、香、味,促進食欲,預防進食過甜或油膩食物,培養患者良的生活習慣十四.透析

19、患者的運動.工作.生活指導原那么運動療法是患者一項重要的康復舉措,它是一種系統的、有方案的治療方法,目的在于改善患者軀體功能和心理狀態.運動形式有全身有氧運動、器械輔助肌力練習、呼吸調整練習等,長期血透患者通過正規治療外,增強運動鍛煉,可以提升自身機體素質,改善疲乏無力狀態,最終到達回歸社會,能夠勝任日常工作的目的,同時還可增加肌力,改善心功能,運動應該遵循循序漸進的原那么,預防體力消耗過大,運動前后要注意測量血壓、脈搏；如運動過程中有不適病癥,應該立即停止運動.正確處理日常生活自理、工作和運動之間的關系,并堅持長期運動鍛煉.年齡在50歲以下的患者,建議其采取步行、游泳、騎自行車等運動,50歲

20、以上的患者,建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法.應告知這些患者和家屬,運動的頻度和強度要求每周至少3次運動,0.5小時/次以上,連續運動最好不要超過1小時.十五.透析患者常用藥物的作用、副作用1 、要牢記：任何藥物,必須由專科醫生指導才能服用；不能隨意停藥或更改.2 、透析患者常用的藥物有降壓藥、鐵劑、活性VitD3、水溶性維生素、磷結合劑、堿性藥物及抗凝藥物等.服用不同的藥物,其要求因人而異.、常用降壓藥及其用藥原那么：鈣離子拮抗劑有心痛定、絡活喜、波依定、拜心同、合心爽B受體阻斷劑有倍他樂克、心得安、康可、達利全.血管擴張劑有高特靈、月井苯達嗪、酚妥拉明.血管緊張素轉化酶抑制劑及

21、其受體拮抗劑：卡托普利、洛汀新、蒙諾、代文、安博維、科素亞、美卡素等.降壓藥藥理作用不同,要因人而異,必須在醫生指導下正規長期服藥,并監測血壓.每次更換體位動作宜緩慢,如從坐位起立、蹲位起立、平臥位起床都需停頓12分鐘再行走,尤其夜間起床小便更應注意,預防體位性低血壓. .活性VitD3:羅蓋全等. .口服磷結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、氫氧化鋁,RenageL .水溶性維生素：葉酸、復合維生素、B族維生素等. .堿性藥物：碳酸氫鈉. .抗凝藥物：阿斯匹林、泰嘉、潘生丁等.可預防血液過于黏稠而導致內痿堵塞.3 、透析患者自我排鉀功能降低,易出現高血鉀癥,應預防使用保鉀利尿藥,青霉素鉀鹽；輸不新鮮血等

22、等.4 、透析患者如還有尿,應預防使用有腎臟損害的藥物,如慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、消炎痛等補充鐵劑：血清鐵100小克/L是補鐵的標準,特別是用促紅細胞生成素治療者更有必要.常用的有硫酸亞鐵、右旋糖酊鐵等,還應選擇含鐵豐富的食物,如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等.假設口服補鐵時,同時服用維生素C,以增加胃腸道對鐵的吸U慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護剩余腎功能.服藥過程中出現不良狀況,及時通知醫生處理促紅素的臨床使用：1、使用時機：無論透析還是非透析的慢性腎臟病患者,假設間隔2周或者以上連續兩次血紅蛋白檢測值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因,應開始實施促紅素治療.2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血,靜脈給藥和皮下給藥同樣有效,但皮下直射的藥效動力