1、XXX醫院病歷書寫常見缺陷及原因分析結合2014年醫師節病歷評比及質管科平時病歷檢查，現將病歷書寫中存在的問題總結如下，請有關人員在以后的病歷書寫工作中加以改進。一、病歷書寫基本要求方面：1、個別醫師簽字難辨，醫學術語使用不當。2、病歷中必須有上級醫師簽字的地方未簽字；要求患者或家屬需簽名的地方漏簽；各種知情同意書中的談話醫師簽字和患者簽字漏簽，手術記錄的主刀醫師漏簽字或者他人代簽。3、查運行病歷時發現個別科室病歷書寫不及時。（如：新入院病人上級醫師首次查房記錄未在患者入院48小時內完成等）4、語句表述順序顛倒，比如說：描述胃脫部癥狀，中間突然又插入了呼吸癥狀，緊接著又回到了胃院部。5、病歷順

2、序整理不合乎規定。二、首頁：1、項目有空白不填現象，如身份證、聯系電話等。2、聯系人關系填寫錯誤，地址不能詳細到門牌號或者村。3、門診診斷與住院證不符，確診日期與病程不符，出院診斷填寫不全。4、病歷首頁與住院記錄填寫的住院地址、出生地、出生時間不一致。5、手術名稱、手術方式不填寫。6、疾病編碼填寫錯誤。如：用漢語拼音填寫。三、首程：1、個別科室首次病程記錄體格檢查太過簡單，僅書寫四項生命體征，心肺腹未見異常就結束了。2、專科檢查與體格檢查有時相互矛盾，首次記錄與大病歷記錄相矛盾。3、診斷依據不夠充分，個別的診斷依據甚至不能導致第一診斷，個別病例僅憑癥狀就做出診斷，而沒有深入追究診斷的硬指標。4

3、、鑒別診斷不與相類似的疾病做鑒別。個別鑒別診斷內容不確切，依據不充分，有的無鑒別診斷或寫“診斷明確，無需鑒別”。5、診療計劃不全面，達不到診療規范要求，主要的診療措施未陳述。四、入院記錄：1、主訴不規范：冗長不精練；與最主要診斷銜接不夠緊密；發病的時限使用“多年、數天”等這樣的模糊字眼。2、有些病歷書寫病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發病后診療經過及結果，有的不描述與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。3、既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾。4、體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，

4、該查的病理征不查，專科檢查書寫內容太簡單，個別科室的專科檢查與主要診斷聯系不緊密或者無聯系。5、輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。6、診斷方面主次不分，順序顛倒，有的診斷不全、不規范。7、粘貼復制較多，與病人實際情況不相符或者相矛盾。8、上級醫師對診斷不復核簽名。五、病程記錄：1、查房記錄不能體現上級醫師的查房意圖。患者整個住院期間的病程記錄，包括科主任查房記錄、副主任醫師查房記錄、主治醫師查房記錄幾乎雷同，記錄進行簡單的復制與粘貼，只改動了姓名，查房內容一樣。2、病程記錄不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結果未記錄，也無

5、分析記錄，或者只做記錄不進行分析，沒有處理意見。3、醫囑的修改或新下醫囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執行的理由，有的已執行但未記錄過程或處理結果。4、個別會診病程中不記錄會診意見，無結論或處理執行情況，個別會診單中會診醫師字跡書寫潦草，無法辨認。5、三級查房記錄流于形式，上級醫師不重視查房記錄質量，不看記錄內容，只管不負責任的簽名，無用藥要點講解記錄。6、術前討論及各種討論內容不全面，過于簡單，個別病例討論主持人不簽名，個別病例無術前討論。7、個別手術病例的手術時間、術后首次病程時間，個別搶救記錄的搶救時間、用藥時間、宣布死亡時間順序出現邏輯錯誤。8、應該討論的疑難危重

6、病例不討論，存在著應付檢查的現象。9、各種協議書和申請單書寫過于簡單，醫師告知義務和患者注意義務記錄不全，患者不簽字或者僅有患者簽字而沒有醫師的簽字。10、個別病例有濫用抗生素現象。11、出院小結中不描述拆線和刀口愈合情況。六、各種檢驗檢查單：1、常規檢查項目不全，必要的檢查不做，如三大常規。2、不按時間順序黏貼，個別科室膠水使用太多，檢查項目都被覆蓋，無法翻閱。3、有的有醫囑無相應的檢查報告單。七、出院記錄：1、診療經過內容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予活血化瘀治療”等。2、出院診斷有漏填現象。只填寫第一診斷，其他診斷缺失。3、出院醫囑內容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程

7、、總量及用藥過程中需注意事項。4、對需要復診的病人不寫隨診期限等。對一些特殊病種沒有明確復診的精確時間。只是一一句出院隨診原因分析：1、臨床工作繁重，內科等一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結果偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現象。2、科室主任外出開會、學習情況較多，不能按時查房，督查缺失，工作不能正常銜接，這也是漏簽名的一個主要原因。3、電子病歷使用還不熟練，個別醫師電腦知識欠缺，使用電子病歷不熟練，通過復制粘貼過去的病歷模版來完成病歷的書寫，應付檢查，容易造成因修改不及時而導致出現的時間上的錯誤，癥狀與體格檢查不相符、標點符號

8、不點或者多點等現象。4、病歷出現質量缺陷較高的科室普遍存在著科室領導和上級帶教對病案書寫、醫療、護理、醫技檢查等內容重視程度不夠，其任務僅僅是簽名完成病歷的完整性，保證及時上交。5、電子病歷不能及時進行打印，上級醫師在查房過程中有時根本看不到各種記錄和醫囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發現和修改。6、病案管理質量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質檢員為主的質控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改。7、質檢科人員檢查出的問題，雖然及時通知當事醫師進行了修改，但卻不能引起整個科室的警覺和反省，同樣的問題天天被查出，天天被改正，天天又重犯，不利于整體醫療質量的提高。8、

9、醫務人員對病歷規范性書寫缺乏必要的認識，書寫病歷態度不端正，責任心和事業心不強，沒有把病案記錄當做是提高醫療質量、提升業務素質、杜絕醫療差錯、防止醫療事故發生的一項重要的事項來做，反而把病歷書寫當做一項無聊的任務來完成，簡單的復制與粘貼，不認真審查和修改，病歷簽字隨意潦草，處于最低端工作的認識中：應付檢查。9、業務人員的專業素質有待進一步提高。醫務人員對醫學基礎知識掌握的程度與病案質量的好壞有直接的關系。因此三基、三嚴訓練應該貫穿于醫生一生行醫的整個過程中，而不是僅僅針對住院醫師。10、醫務人員對病案規范化書寫的標準掌握不夠全面，對一些特定醫療文書不會書寫，或者書寫格式不正確，重點內容不突出。11、有的醫師以自己進修醫院的標準為根本標準，不遵照我院制定的標準來完成，屢次指出但絕不改正。針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格