1、編 號:貼照片處姓名：身份證號:聯系電話：單位:填表日期：類別：上崗前：(已檢)在崗期間:(）離崗時：（）職業健康檢查表中華人民共和國衛生部印制職業健康人員信息登記表姓名性別男年齡（歲）出生日期總工齡（年)5年接害工齡(年)身份證號碼電話號碼籍貫家庭住址毒害種類和名稱：受檢人簽名: 用人單位（蓋章)：年 月 日 年 月 日一、職業史（由受檢查本人填寫）：起止日期工作單位車間工種危害因素防護措施二、既往史：三、急慢性職業病史:病 名: 診斷日期：診斷單位： 是否痊愈：四、月經史：經期：（ )天初潮:歲 停經年齡:歲周期：（ ）天五、生育史：現有子女人,流產次,早產次，死產次，異常胎次.六、煙酒史

2、：不吸煙 偶吸煙 經常吸煙 ( ）包/天,共 年;不飲酒 偶飲酒 經常飲酒 （ ）ml/天,共 年;( 在適合你的項目內劃“" )七、其它：八、癥狀項目有 無持續時間項目有 無持續時間1頭痛35氣短2頭(暈）昏36胸悶3眩暈37胸痛4失眠38咳嗽5嗜睡39咳痰6多夢40咯血7記憶力減退41哮喘8易激動42心悸9疲乏無力43心前區不適10低熱44食欲減退11盜汗45消瘦12多汗46惡心13全身酸痛47嘔吐14性欲減退48腹水15禮物模糊49腹痛16視力下降50肝區痛17眼痛51腹瀉18羞眠52便秘19流淚53尿頻20嗅覺減退54尿急21鼻干55尿血22鼻堵56皮下出血23流鼻血57皮膚

3、瘙癢24流涕58皮疹25耳鳴59浮腫26耳聾60脫發27口渴61關節痛28流涎62四肢麻木29牙痛63動作不靈活30牙齒松動64月經異常31刷牙出血6532口腔異味6633口腔潰瘍6734咽痛68醫生簽名： 年 月 日 說明:1、有上述癥狀用“+"表示，無上述癥狀用“-"表示。2、持續時間用年或月表述.九、體征項目檢查結果檢查醫師(簽字）備注一般情況一般狀況脈率次/分血壓/mmHg五官視力裸視L R矯正L R 晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內科心臟肺肝脾外科甲狀腺淺表淋巴結皮膚粘膜神經系統皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟運動感覺異常三顫病理反射其他十、化驗及其它檢查項

4、目檢查結果檢查醫師（簽字)備注血白細胞×109/L紅細胞×1012/L血小板×109/L血紅蛋白g/L中性淋巴單核%血：鉛/鋅卟啉原全血：膽堿酯酶尿尿蛋白紅細胞白細胞管型尿：鉛汞砷鎘氟錳尿：氟基乙酰丙酸肝功能SGPTHBsAg肺功能FVCFEV1FEV1/FVC心電圖B超肝膽脾胸部X線其他十一、化驗單結果及醫師評語:化驗單及其它檢查報告粘貼處：體檢結論：主檢醫師簽名： 終檢專家簽名:年月日年月日中華人民共和國職業病防治法摘錄第四條 勞動者依法享有職業衛生保護的權利。用人單位應當為勞動者創造符合國家職業衛生標準和衛生要求的工作環境和條件,并采取措施保障勞動者獲得職業

5、衛生保護。第十四條 用人單位應當依照法律、法規要求，嚴格遵守國家職業衛生標準，落實職業病預防措施，從源頭上控制和消除職業病危害。第三十四條 用人單位與勞動者訂立勞動合同（含聘用合同,下同）時,應當將工作過程中可能產生的職業病危害及其后果、職業病防護措施和待遇等如實告知勞動者,并在勞動合同中寫明,不得隱瞞或者欺騙。第三十七條 用人單位應當為勞動者建立職業健康監護檔案,并按照規定的期限妥善保存.第四十八條 用人單位應當如實提供職業病診斷、鑒定所需的勞動者職業史和職業病危害接觸史、工作場所職業病危害因素檢測結果等資料；安全生產監督管理部門應當監督檢查和督促用人單位提供上述資料；勞動者和有關機構也應當提供與職業病診斷、鑒定有關的資料.第五十六條 醫療衛生機構發現疑似職業病病人時，應當告知勞動者本人并及時通知用人單位. 用人單位應當及時安排對疑似職業病病人進行診斷;在疑似職業病病人診斷或者醫學觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。 疑似職業病病人在診斷、醫學觀察期間的費用，由用人單位承擔。第五十九條 職業病病人除依法享有工傷保險