1、再次入院或?qū)掖稳朐河涗浶彰?李盈福出生地:湖南寧鄉(xiāng)縣灰湯鎮(zhèn)性別:男民族:漢族年齡：71歲職業(yè):農(nóng)民婚姻:已婚住址:湖南寧鄉(xiāng)聯(lián)系：電子郵件:無入院時間：2021年02月23日09時29分記錄時間：2021年02月23日病史陳述者:患者本人及家屬入院方式:平車推送主訴:胸悶、氣促1.余年,加重2天現(xiàn)病史:患者自訴于2021年8月4日因反復(fù)胸悶10年、胸痛1年余,加重伴氣促、咳嗽3天入院,完善相關(guān)檢查,診斷為1冠心病缺血性心肌病型心臟擴大頻發(fā)室早心功能川級2慢性支氣管炎3腰椎骨質(zhì)增生,給予抗心衰、抗炎、護心、降壓等對癥支持治療；患者病情好轉(zhuǎn),于2021年8月10曰出院.出院后一直堅持在家服藥治療,病

2、情仍有反復(fù),2021年10月26日因反反復(fù)胸悶、氣促10年,加重2天再次入院住院治療,完善相關(guān)檢查,診斷為“1冠心病缺血性心肌病型心臟擴大頻發(fā)室早心功能川級2慢性支氣管炎3腰椎骨質(zhì)增生,予以抗心衰、護心、利尿、抗炎對癥支持治療,病情好轉(zhuǎn),于2021年11月1曰出院.出院后一直堅持在家服藥治療拜阿司匹林lOOmgqd；福辛普利鈉片10mgqd；辛伐他汀片20mgqno,病情仍有反復(fù),于2021年01月15曰因反復(fù)胸悶、氣促1.年,加重2天第三次入院治療,完善相關(guān)檢查.診斷為1冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心房顫抖心功能3級,2慢性支氣管炎并肺部感染,3腰椎骨質(zhì)增生“,予擴冠護心、調(diào)脂、護胃、抗感染

3、等對癥支持治療,病情好轉(zhuǎn),于2021年01月20日出院.出院后,患者在家靜養(yǎng)休息,并規(guī)律服藥治療,病情限制一般.2天前因受涼后再次出現(xiàn)胸悶、氣促,病癥較前加重,于稍微活動下即可出現(xiàn)氣促,伴有咳嗽,少量白痰,無畏寒、發(fā)熱、胸痛、心悸、頭暈、頭痛、腹痛、腹瀉,遂于今曰再次來我院診治,門診以“冠心病收住我科.患者此次病情加重以來,睡眠欠佳,食欲精神較差,大、小便正常.既往史、個人史、婚育史、家族史:詳見第一次入院記錄體格檢查T36.8C0,P105次/分,R24次份,BP110/70mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,查體合作,端坐體位,急性病容.全身皮膚鞏膜無黃染,淺表淋巴結(jié)不腫大,頭顱五官大小

4、形態(tài)正常,雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.5mm大小,對光反射靈敏.無鼻翼煽動,無外耳道流膿,口唇發(fā)生,咽部不充血,雙側(cè)扁桃體不腫大.頸軟,頸靜脈怒張,氣管居中,雙側(cè)甲狀腺不腫大.雙側(cè)胸廓對稱,呼吸運動自如,觸覺語顫正常,叩診呈清音,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及少量濕羅音.心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于胸骨左側(cè)第6肋間隙鎖骨中線腋前線處,無震顫,心界向左下擴大,心率125次/分,律不齊,第一心音強弱不得,二尖瓣區(qū)可聞及SM2/6吹風樣雜音.腹平,未見胃腸型及嚅動波,無腹壁靜脈曲張.腹軟,上腹壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未捫及,雙腎未及,腹部移動性濁音陰性,腸鳴音5次/分,音調(diào)不高.肛門外生殖器未查,脊柱四肢無畸形,

5、活動自如,雙下肢輕度浮腫,右下肢肌力4級,雙膝反射存在,克布氏征陰性,巴彬斯基征未引出.專科情況:心前區(qū)無隆起,心尖搏動位于胸骨左側(cè)第6肋間隙鎖骨中線腋前線處,無震顫,心界向左下擴大,心率125次/分,律不齊,第一心音強弱不得,二尖瓣區(qū)可聞及SM2/6吹風樣雜音.輔助檢查結(jié)果：無入院診斷：1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心房顫抖心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤首次病程記錄2021年02月23日10時28分1 .病例特點：臨床表現(xiàn):胸悶、氣促1.余年,加重2天體格檢查:T:36.7C.,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神志清楚,急性病

6、容,口唇發(fā)生,頸靜脈怒張,雙側(cè)胸廓無畸形,呼吸運動對稱,雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起,心尖搏動點位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處,心界向左下擴大,心率125次/分,律不齊.腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝、腎區(qū)無叩痛,腸鳴音3-5次/分.雙下肢無水腫.輔助檢查:無2 .擬診討論：診斷依據(jù)：(1)老年男性,72歲,病程10年.(2)因反復(fù)胸悶、氣促10年,加重2天入院,查體：T:36.7C0,P:105次/分、R：24次/分,BP:110/70mmHg神清,急性病容,口唇發(fā)絹,頸靜脈怒張,雙側(cè)胸廓無畸形,呼吸運動對稱,雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起,心尖搏動點位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中

7、線外腋前線處,心界向左下擴大,心率125次/分,心律絕對不齊,第一心音強弱不等.腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝、腎區(qū)無叩痛,腸鳴音3-5次/分.雙下肢無水腫.(3)輔助檢查：(,本院)心電圖：快速型房顫,153次/分.鑒別診斷:須與擴心病鑒別：后者無胸痛,ECG常有多種心律失常,B超室壁運動普遍減弱,胸片和心臟彩超可見全心擴大.入院診斷:1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心房顫抖心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生3 .病例分型:D型4 .診療方案：1 .下病危,完善相關(guān)檢查2 .予以擴冠、護心、調(diào)脂、利尿、抗感染等對癥支持治療.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤012年02月23日11時01分上級醫(yī)師

8、查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者,患者老年男性,因胸悶、氣促1.余年,加重2天入院.查體：BP:110/70mmHg神志清楚,急性病容,口唇發(fā)生,頸靜脈怒張,雙側(cè)胸廓無畸形,呼吸運動對稱,雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起,心尖搏動點位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處,心界向左下擴大,心率125次/分,律齊.腹平軟,無壓痛及反跳痛,肝、腎區(qū)無叩痛,腸鳴音3-5次/分.雙下肢無水腫.羅主任指示：患者曾屢次住入我院我科.目前診斷考慮1.冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心房顫抖心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生明確.囑完善相關(guān)檢查,予以擴冠、護心、調(diào)脂、利尿、抗感染等對癥支持治療.上

9、級醫(yī)師簽名:羅海燕醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤中間幾日病情尚穩(wěn)定2021年02月25曰22時10分搶救記錄患者于21時40分忽然無明顯誘因出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,立即胸外心臟按壓處理,并于21時42分給予200J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示房顫,頻發(fā)室早.體格檢查:P：65次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕羅音；心率92次/分,心律不齊,心音強弱不等.囑給予胺碘酮300mg參加5%葡萄糖250ml靜滴處理,急查電解質(zhì),密切觀察患者病情變化,患者隨時有可能再次出現(xiàn)上述情況危及生命,予患者家屬交代病情.醫(yī)師簽名：歐新鋒2021

10、年02月25日23時17分患者病情暫穩(wěn)定,剛剛電解質(zhì)回報K+1患者有低鉀血癥,暫給予補鉀處理.醫(yī)師簽名:歐新鋒2021年02月26日10時07分搶救記錄患者于08時50分忽然無明顯誘因出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,立即胸外心臟按壓處理,并于08時52分給予200J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示房顫,頻發(fā)室早.體格檢查:P：98次/分、R：20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率98次/分,心律不齊,心音強弱不等.囑給予胺碘酮300mg參加5%葡萄糖250ml靜滴處理,急查電解質(zhì),密切觀察患者病情變化,患者隨時有可能再次出現(xiàn)上述

11、情況危及生命,予患者家屬交代病情.醫(yī)師簽名：曹應(yīng)坤患者于11時57分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即胸外心臟按壓處理,并于11時58分給予200J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：79次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率79次/分,心律不齊,繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理.醫(yī)師簽名：主治醫(yī)師：李慶軍,手2021年02月26日14時25分搶救記錄患者于14時23分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即胸外心臟按壓處理

12、,并于14時24分再次給予200J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：76次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率76次/分,心律不齊,繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理.醫(yī)師簽名：李慶軍患者于15時55分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即胸外心臟按壓處理,并于14時56分再次給予150J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：86次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率86次/分,

13、心律不齊,繼續(xù)予胺碘酮抗心律失常處理、復(fù)查電解質(zhì).醫(yī)師簽名：李慶軍2021年02月26日16時26分搶救記錄患者于16時15分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即胸外心臟按壓處理,并于16時15分再次給予150J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：80次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率80次/分,心律不齊,復(fù)查心電圖示竇性心律,多發(fā)單源性室性早搏,呈二聯(lián)律,陣發(fā)性III度房室傳導(dǎo)阻滯,交界性逆搏心律,病情危重,心室顫抖發(fā)作越來越頻繁,預(yù)后差,發(fā)動患者家屬轉(zhuǎn)

14、ICU重癥監(jiān)護病房,患者家屬拒絕,要求繼續(xù)在我科搶救治療.醫(yī)師簽名：李慶軍2021年02月26日16時40分搶救記錄患者于16時36分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予150J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查P：95次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率95次/分,心律不齊,繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名：李慶軍2021年02月26日16時59分搶救記錄患者于16時55分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予150J電除顫

15、一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：90次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率90次/分,心律不齊,繼續(xù)觀察.請羅海燕主任醫(yī)師查看患者,再次向患者家屬交代病情,發(fā)動轉(zhuǎn)ICU重癥監(jiān)護病房,請ICU會診,今上午復(fù)查電解質(zhì)示1,現(xiàn)適當補鉀,補鎂,續(xù)觀.醫(yī)師簽名：李慶軍2021年02月26日19時00分搶救記錄患者于18時58分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予100J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示快速型,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：9.次/分,R:20

16、次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率112次/分,心律不齊.繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月26日19時15分搶救記錄患者于19時14分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予100J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示快速型房顫,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：90次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率116次/分,心律不齊.繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月26日19時37分搶救記錄患者于19時36分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消

17、失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予100J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：106次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率106次/分,心律不齊.繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月26日20時13分搶救記錄患者于20時12分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予100J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：116次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率116次/

18、分,心律不齊.繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月26日21時20分上級醫(yī)師查房記錄剛隨羅海燕主任醫(yī)師查看病人,患者仍反復(fù)室顫發(fā)作,心電監(jiān)護示竇性心律,85次/分,頻發(fā)多源性室早、房早,體格檢查:P：85次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率85次/分,心律不齊.羅主任查看病人后指示：現(xiàn)患者反復(fù)室顫發(fā)作,考慮交感電風暴可能,現(xiàn)胺碘酮治療在續(xù),建議予加用美托洛爾25mg口服降低交感興奮性,密切關(guān)注患者病情變化.遵執(zhí),密觀.醫(yī)師簽名:劉杰妮上級醫(yī)師簽名:羅海燕2021年02月27日03時31分搶救記錄患者于03時29分忽然再次出現(xiàn)神志不清,呼吸不

19、規(guī)那么,大動脈搏動消失,心電監(jiān)護示室顫,為粗顫,立即給予100J電除顫一次,患者神志轉(zhuǎn)清,心電監(jiān)護示竇性心律,頻發(fā)多源性室早、房早.體格檢查:P：1.6次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音；心率106次/分,心律不齊.繼續(xù)觀察.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月27日10時33分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者,患者自今晨3時半以來未再發(fā)室顫,感氣促,心悸,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體格檢查:P：60次/分,R:20次/分,BP:110/70mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率60次/分,心律不齊,可聞及早搏.查ECG示1.竇性心律度AVB3

20、.左前分支阻滯4.多源性室早,可見融合波.羅主任查看病人后指示：1.現(xiàn)患者病情有所好轉(zhuǎn),靜注利多卡因后室顫發(fā)作明顯減少,且心電圖示QT間期秒,囑停胺碘酮,予利多卡因抗心律失常；2.繼續(xù)補鉀、鎂,可將鉀補到1；3.改用頭抱甲后增強抗感染；4.暫停利尿,復(fù)查電解質(zhì)；5.完善床旁胸片、床旁B超等相關(guān)檢查,遵執(zhí).密切關(guān)注患者病情變化.密觀.上級醫(yī)師簽名:羅海燕醫(yī)師簽名:曹應(yīng)2021年02月27日15時57分查房,患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體格檢查P:61次/分,R:20次/分BP:105/65Hg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率61/分,心律不齊,可聞及早搏.結(jié)果回報：

21、復(fù)查腎功能無異常,電解質(zhì)示鉀1鈉現(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,繼續(xù)補鉀.繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年02月27日22時52分剛查房,患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體格檢查:P:61次/分,R:20次/分,BP:105/65Hg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率61/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,繼觀.醫(yī)師簽名:徐邁2021年02月28日10時43分今日查房,患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體格檢查:P:61次/分,R:20次/分,BP:105/65Hg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率6

22、2/分,心律不齊,可聞及早搏.結(jié)果回報：電解質(zhì)示鉀1鈉1現(xiàn)硝普鈉泵入抗心衰、利多卡因泵入抗心律失常,繼續(xù)補鉀,今復(fù)查電解質(zhì),繼觀.醫(yī)師簽名：2021年02月28日15時17分剛查房,患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體查:P:75次/分R:20次/分,BP:90/60mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù),暫無特殊處理,繼觀.醫(yī)師簽名:劉杰妮2021年02月28日18時12分結(jié)果回報：電解質(zhì)示KLNaLPL.繼續(xù)補鉀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年02月28日20時54分剛查房,患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.

23、體查：P：75次/分R:20次/分,BP:90/65mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù),暫無特殊處理,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年02月29日10時12分今日查房,患者自訴未再發(fā)室顫,偶感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體格檢查:P：75次/分,R:20次/分,BP:100/65Hg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.結(jié)果回報：床旁胸片示慢支炎、肺部感染；心影增大主動脈心型,建議進一步檢查.今復(fù)查電解質(zhì),余治療同前,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤患者自未再發(fā)室顫,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體查:P：75次

24、/分、處20次/分,BP:90/65mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù),暫無特殊處理,繼觀.醫(yī)師簽名:徐邁2021年02月29日22時28分患者病情穩(wěn)定,自未再發(fā)室顫,能平臥,感氣促、頭昏,胸前區(qū)除顫處灼痛不適.體查:P:73次/分,R:20次/分,BP:93/65mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù),繼續(xù)予利多卡因抗心律失常治療,繼觀.醫(yī)師簽名:李慶軍2021年03月01日10時05分上級醫(yī)師查房記錄隨鐘利蘭副主任醫(yī)師查看患者,患者未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除顫處灼痛減輕.體格檢查

25、:P：82次/分,R:20次/分BP:105/65mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率82次/分,心律不齊,可聞及早搏.結(jié)果回報：電解質(zhì)示KLNaLMgL鐘主任指示：1.患者自27曰早晨3時以來未再發(fā)室顫,利多卡因已用3天,今暫停；2.患者氣促較前好轉(zhuǎn),可試用倍他樂克,從小劑量開始,抑制交感活性,減輕心臟負荷；3.復(fù)查電解質(zhì),繼續(xù)補鉀；余治療同前.密切關(guān)注病情變化.上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月01日14時27分患者病情穩(wěn)定,未發(fā)室顫,精神尚可.體查P：88次/分,BP:110/65mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率88/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù),繼

26、觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月01日17時16分化險結(jié)果回報：電解質(zhì)：血K1,血鈉1醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月02日07時31分患者病情穩(wěn)定.體查:P：75次/分,R:20次/分,BP:95/65mmHg,神清,雙肺可聞及少量濕啰音,心率75/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)治療在續(xù).醫(yī)師簽名:歐新鋒中間略2021年03月03日16時57分化險結(jié)果回報：電解質(zhì)：血K1,血鈉1醫(yī)師簽名：2021年03月05日09時58分今曰查房,患者訴未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除顫處灼痛減輕,已有結(jié)痂.體格檢查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,雙肺可聞及

27、少量濕啰音,心率80次/分,心律不齊,可聞及早搏.現(xiàn)患者病情穩(wěn)定,未再發(fā)室顫,要求暫停心電監(jiān)護,改病危停病重,復(fù)查電解質(zhì),余治療續(xù)前,繼觀.醫(yī)師簽名：2021年03月06日09時58分今日查房,患者訴未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除顫處灼痛減輕,已有結(jié)痂.體格檢查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率80次/分,心律不齊,可聞及早搏.化驗結(jié)果回報：電解質(zhì)：血K1,血鈉1,今治療續(xù)前,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月07日11時32分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者,患者訴未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除

28、顫處灼痛減輕,已有結(jié)痂.體格檢查:P：8.次/分,R:20次/分,BP:100/70mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率80次/分,心律不齊,可聞及早搏.羅主任指示,患者未再發(fā)室顫,目前治療有效.患者應(yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物,密切監(jiān)測患者電解質(zhì)變化,以防電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致再次室顫發(fā)作.今復(fù)查電解質(zhì),心電圖,遵執(zhí),繼觀.上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月08日09時03分今日查房,患者訴未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除顫處灼痛減輕,已有結(jié)痂.體格檢查:P：77次/分,R:20次/分,BP:120/74mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率77次/分,心律不齊,可

29、聞及早搏.化驗結(jié)果回報：電解質(zhì)全套均在正常范圍內(nèi),今加用螺內(nèi)酯利尿治療,余治療無特殊,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月09日11時02分今日查房,患者訴未再發(fā)室顫,氣促較前減輕,能平臥,胸前區(qū)除顫處灼痛減輕,已有結(jié)痂,稍咳嗽咳痰.體格檢查:P：74次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率74次/分,心律不齊,可聞及早搏.今予以復(fù)查電解質(zhì)、心電圖,加鹽酸漠己新化痰治療,囑其多食橙子等含鉀多的食物.余治療無特殊,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月10日10時39分今曰查房,患者訴未再發(fā)室顫,活動后稍感氣促,無胸悶,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐等

30、其他不適.體格檢查:P：74次/分,R:20次份,BP:120/80mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率74次/分,心律不齊,可聞及早搏.化驗結(jié)果回報：血K1,血鈉1,今治療暫無特殊,繼觀.醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤2021年03月12日10時18分上級醫(yī)師查房記錄今曰查房,患者訴無明顯氣促,無胸悶,無咳嗽、咳痰,無惡心、嘔吐等其他不適.體格檢查:BP:120/84mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率70次/分,心律不齊,可聞及早搏.化驗結(jié)果回報：血K1,血鈉1.羅主任指示：患者病情趨于穩(wěn)定,服用福辛普利鈉片10mg/g已達12天,無特殊不適,今可加大其用量至20mg/g,繼觀醫(yī)師簽名:

31、曹應(yīng)坤2021年03月15日11時19分隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者,患者無明顯氣促,無胸悶,稍咳嗽、咳痰,一般情況可.體格檢查:P：80次/分,R：20次/分BP:118/70mmHg神志清楚,雙肺可聞及少量濕啰音,心率80次/分,心律不齊,可聞及早搏.羅主任指示：患者未再發(fā)室顫,目前治療有效.患者應(yīng)用利尿劑及福辛普利等藥物,密切監(jiān)測患者電解質(zhì)變化,以防電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致再次室顫發(fā)作.今復(fù)查電解質(zhì),余治醫(yī)師簽名:2021年03月18日13時44分上級醫(yī)師查房記錄隨羅海燕主任醫(yī)師查看患者,患者無明顯氣促,無胸悶,一般情況可.體格檢查P:73次/分,R:20次/分BP:108/70mmHg神志清楚,雙肺

32、可聞及少量濕啰音,心率73次/分,心律不齊,可聞及早搏.結(jié)果回報：電解質(zhì)正常.羅主任指示,按指南4級心衰標準用藥,注意將血鉀維持在1左右,遵執(zhí),繼觀.上級醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽名:曹應(yīng)坤中間略出院記錄入院時間：2021年02月23日09時29分出院時間：2021年03月25日9時分住院天數(shù)：31天入院診斷:L冠心病缺血性心肌病型心臟擴大心房顫抖心功能4級2、慢性支氣管炎肺部感染3、腰椎骨質(zhì)增生入院時情況:患者老年男性,72歲,因胸悶、氣促10余年,加重2天入院.查體：T:36.7C°,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神清,急性病容,口唇發(fā)縉,頸靜脈怒張,雙側(cè)胸廓無畸形,呼吸運動對稱,雙肺可聞及少量濕羅音；心前區(qū)無隆起,心尖搏動點位于胸骨左緣第6肋間鎖骨中線外腋前線處,心界向左下擴大,心率125次/分,心律絕對