1、腦出個案案例：患者,陳女士,女,59歲,因突發(fā)倒地,意識不清10小時于2012年6月2日以腦出血收入院。入院后患者呈嗜睡狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑3MM對光反應存在。查體T:37.2C,p:65次/分,R:16次/分,BP:172/86mmhg,雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，右下肢巴氏征(+)右肢墜落征(+)雙肺呼吸音粗。入院給予靜滴甘露醇125mlq6h,甘油果糖250mlbid,GNS500ml+凱因諾彤4ml+胞二磷1.0+KCL15ml+RI6Uqd口服安內真5mgqd,加斯清5mgtid,果導0.2QN(自)予以置胃管鼻飼CT檢查：該患者CT示左側基底節(jié)區(qū)血月中.護理診斷1、焦慮、緊張

2、：與突然發(fā)病，缺乏自理能力及疾病相關知識有關2、頭痛：與血液刺激或顱內壓增高有關3、生活自理缺陷：與肢體偏癱有關4、有外傷的危險5、潛在并發(fā)癥：便秘6、潛在并發(fā)癥：腦疝7、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險護理目標1、減輕患者緊張焦慮情緒2、減輕頭痛癥狀3、協助病人活動,最大限度的恢復其自理能力4、防止外傷及潛在并發(fā)癥的發(fā)生5、密切觀察及時發(fā)現和處理患者的病情變化護理措施1、焦慮、緊張：(1)向病人講解疾病的相關知識（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。2、頭痛：（1）臥床休息，頭部制動（2）遵醫(yī)囑使用脫水劑，以降低顱內壓，從而緩解頭痛。3、生活自理缺陷：（1）協助做好口腔護理，保持口腔

3、清潔衛(wèi)生（2）協助喂食、翻身、被動肢體活動。4、有外傷的危險：（1）加用床擋，防止墜床（2）囑家屬禁用熱水袋，防止燙傷。5、潛在并發(fā)癥：便秘（1）多食粗纖維食物，促進腸蠕動，利于排便（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1-2次，每次15-30分鐘（3）必要時給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，以免顱內壓增高誘發(fā)腦疝或再次出血。6、潛在并發(fā)癥：腦疝（1）遵醫(yī)囑及時應用降顱壓藥物（2）密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，如有異常，及時通知醫(yī)師（3）避免用力大便，必要時應用緩瀉劑。7、潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險（1）每2-3小時協助翻身一次，避免局部皮膚長時間受壓（2）保持床鋪干凈、干燥、整潔，

4、防止皮膚受摩擦?？祻湾憻捘X出血急性期需臥床休息4-6周，此時可進行肢體的按摩和被動運動，待病情穩(wěn)定后進行康復鍛煉，主要針對基本功能的恢復。腦出血患者半年內是最佳康復時間，應抓緊時間，克服疼痛困難，循序漸進地進行鍛煉。主動運動：當病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)后，即可開展床上主動訓練，以利肢體功能恢復。1、BOBARTH手：助病人將患手五指分開，健手拇指壓在患側拇指下面，余下4指對應交叉，并盡量向前伸展肘關節(jié)，以堅持健手帶動患手上舉，在30°、60°、90°、120°時，可視病人病情要求病人5-15分鐘左右，要求病人手不要晃動，不要憋氣或過度用力。2、橋式運動

5、：囑病人平臥，雙手平放于身體兩側，雙足抵于床邊，助手壓住病人雙膝關節(jié)，盡量使臀部抬離床面，并保持不搖晃，兩膝關節(jié)盡量靠攏。做此動作時，抬高高度以病人最大能力為限，囑病人保持平靜呼吸，時間從5秒開始，漸至1-2分鐘，每日2-3次，每次5下，這對腰背肌、臂肌、股四頭肌均有鍛煉意義，有助于防止甩髖、拖步等不良步態(tài)。3、床上移行：教會病人健手為著力點，健肢為支點在床上進行上下移行。健手握緊床欄，健肢助患肢直立于床面，如橋式運動狀，臂部抬離床面時順勢往上或往下移動，即可自行完成床上移動。若健手力量達5級，可教病人以手抓住床邊護欄，健足插入患肢膝關節(jié)下翻身。4、床邊活動指導(1)起床：1.由健側起，囑病人

6、以BOBARTH!手將上身盡量移近床邊，帶動患肢移出靠近床邊放下，以健手肘關節(jié)撐住床面，扶住患肩以幫助病人起床。由患側起，準備情況同健側，起床時以手掌撐起以助起床。這兩種起床方法省力、安全，病人習慣后，能自行起床。(2)患肢平衡訓練：幫助病人患側肩關節(jié)取外展45位：肘關節(jié)伸直、外旋：腕關節(jié)被動背曲90°：五指分開支撐在床面。如病人伸展不充分，可將臂部壓住患手，用靠近病人的肘關節(jié)，兩肩相抵，助病人伸直肘關節(jié)，病人雙下肢并攏，足底著地軀干盡量向患側傾斜，停留一段時間后坐直，反復練習。移動困難時，可借病人用健手觸摸置于患側前方物品或手幫助訓練。(3) 站立：助病人雙足放平置于地面，兩腿分開

7、與肩寬，雙手以Bobarth握手盡量向前伸展，低頭、彎腰、收腹，重心漸移向雙下肢，協助人員雙手拉病人肩關節(jié)助其起來。如病人患肢力量較弱不能踩實地面時，協助人員可以雙膝抵住患者患肢膝關節(jié)，雙足夾住患足，病人將雙手置于協助者腰部，以助輕松起立，但不要用力拉扯衣服等，以防跌倒。(4) 站相訓練；教病人收腹，挺胸，抬頭，放松肩、頸部肌肉，不要聳肩或抬肩，腰部伸直，伸髖，雙下肢盡量伸直，可用穿衣鏡來協助患者自行糾正站相中的不良姿勢。5、下床活動指導1.行走訓練指導：行走前，下肢肌力先達到4級，最好在康復醫(yī)生指導下進行，以免產生誤用綜合征，遺留一些難以糾正步態(tài)。(1) 步幅均勻，頻率適中。(2) 伸髖屈膝

8、，先抬一足跟部，重心轉移，另一腳足跟亦先著地，重心又轉移至后足，開始下一個周期。(3) 上下樓梯訓練：上樓梯易于下樓梯，訓練時應在康復醫(yī)生指導下進行，應從10cm高度開始逐漸訓練，以帶護欄的防滑木梯為宜，不要擅自進行訓練。(4) 重心轉移訓練；教病人立于床尾欄桿處雙手與肩同寬抓住欄桿，雙目平視，雙下肢與肩同寬站立，有條件的患足底墊一30度斜角的木板以利患肢膝關節(jié)伸直，囑患者收腹挺胸直腰狀往下半蹲，體會重心由髖部漸至雙下肢的感覺。每日2-3次，每次15分鐘，可達到糾正不良姿勢。健康教育1、避免情緒激動，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。2、飲食清淡，多吃含水分和纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺