1、精選課件糖足科糖足科 梁殿鐸梁殿鐸精選課件精選課件 鐘樓的悠久歷史精選課件華西醫院內分泌科介紹華西醫院內分泌科介紹始建于上世紀50年代末內科碩士點，博士點，博士后流動站，四川省重點學科醫生28名（含退休反聘7名）其中教授或主任醫師12名（含退休返聘5名），并聘請美國德克薩斯大學講座教授1名，副教授或副主任醫師 9名（含退休返聘2名），博士生導師 4名，碩士生導師 10名，主治醫師 2名，專科住院醫師5名，護士26名 。精選課件華西醫院內分泌科介紹華西醫院內分泌科介紹住院部共有100張張病床年門診診治病人近50000人人次5個亞專業：個亞專業：糖尿病， 糖尿病足，甲狀腺， 代謝性骨病， 垂體-腎

2、上腺疾病兩個實驗室：兩個實驗室：內分泌代謝病研究室，以科研工作為主； 激素測定中心，以臨床工作為主四個中心：四個中心：糖尿病足診治中心；糖尿病強化治療教育培訓中心；糖尿病醫療教育中心/骨質疏松癥醫療教育中心； 垂體相關疾病診治中心精選課件精選課件健康的雙足足是人體的第二心臟，雙足占足是人體的第二心臟，雙足占全身體表面積不到全身體表面積不到2%2%，卻包含，卻包含2626塊骨頭，塊骨頭，2929個關節，個關節，4242條肌條肌肉和肉和2525條肌腱重要組成部分，條肌腱重要組成部分，負起支撐身體的重任。負起支撐身體的重任。保持健康的雙足所具備的條件：保持健康的雙足所具備的條件： 良好的血液循環良好

3、的血液循環 良好的感覺良好的感覺 良好的功能和形態良好的功能和形態精選課件主要內容包括 糖尿病足潰瘍的定義 糖尿病足的現狀 自體富血小板凝膠新技術介紹精選課件 糖尿病足潰瘍定義當今，認為糖尿病足是一組足部綜合征：伴有一定下肢神經伴有一定下肢神經和（或）血管病變和（或）血管病變 有踝以下組有踝以下組織缺損或病變織缺損或病變（潰瘍或壞疽（潰瘍或壞疽） 糖尿病患者糖尿病患者 三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足精選課件隨著時間的推移對糖尿病足的認識不斷深入19世紀50年代：認識到壞疽與糖尿病的關系。19世紀60年代：認識到糖尿病周圍神經病變與糖尿病的關系。19

4、世紀80年代：認識到足底神經性潰瘍與糖尿病的關系。19世紀80年代：Treves建立神經性潰瘍三原則：徹底清創、減輕壓力和足部護理及鞋子的相關教育。19世紀末認識到血管病變在糖尿病足的重要性。精選課件 糖尿病足現狀精選課件12 25% 25%的糖尿病患者的糖尿病患者 會在其一生中發生足潰瘍會在其一生中發生足潰瘍1 1 一年后，一年后，8.1%8.1%的糖尿病會出現足潰瘍，的糖尿病會出現足潰瘍，31.6%31.6%的糖尿病足潰瘍患者會出現新的潰瘍的糖尿病足潰瘍患者會出現新的潰瘍2 2入選入選452452例糖尿病足潰瘍患者和例糖尿病足潰瘍患者和881881例糖尿病患者，隨訪例糖尿病患者，隨訪1 1

5、年。年。1. JAMA.2005.Jan12:293(2):217.281. JAMA.2005.Jan12:293(2):217.28。2. Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.Epub ahead of print2. Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.Epub ahead of print。 糖尿病足患者足潰瘍發生率高糖尿病足患者足潰瘍發生率高精選課件13 糖尿病患者下肢截肢的危險約是非糖尿病患者的糖尿病患者下肢截肢的危險約是非糖尿病患者的4040

6、倍，倍， 大約大約85%85%的截肢由足潰瘍引起的截肢由足潰瘍引起1 1 一年后，一年后，5.1%5.1%的糖尿病足潰瘍患者截肢的糖尿病足潰瘍患者截肢2 2入選入選452452例糖尿病足潰瘍患者和例糖尿病足潰瘍患者和881881例糖尿病患者，隨訪例糖尿病患者，隨訪1 1年。年。糖尿病患者截肢率高糖尿病患者截肢率高、危害嚴重危害嚴重精選課件14 系統回顧性研究，系統回顧性研究，OVID,CINAHL,COCHRANEOVID,CINAHL,COCHRANE中心數據庫從中心數據庫從1980-20131980-2013年年的糖尿病足潰瘍相關文獻的糖尿病足潰瘍相關文獻 5 5年隨訪中，約年隨訪中，約4

7、0%40%糖尿病足潰瘍患者死亡糖尿病足潰瘍患者死亡 Wound J.2015 Jan 20.doi:10.1111/iwj.12404Wound J.2015 Jan 20.doi:10.1111/iwj.12404. .糖尿病足潰瘍患者死亡率極高糖尿病足潰瘍患者死亡率極高精選課件15糖尿病患者一旦發生過潰瘍，經治療好轉后糖尿病患者一旦發生過潰瘍，經治療好轉后, ,再發潰瘍的風險增加再發潰瘍的風險增加1010倍倍左右，其中第左右，其中第1 1年的再發率約年的再發率約34%34%，隨后，隨后5 5年的再發率超過年的再發率超過70%70%。對于截肢史的患者，對側肢體的應力常對于截肢史的患者，對側肢

8、體的應力常 發生異常改變，使得潰瘍發生風險明顯增加。發生異常改變，使得潰瘍發生風險明顯增加。既往有足潰瘍或截肢（趾）病史既往有足潰瘍或截肢（趾）病史精選課件糖尿病足的治療費用昂貴糖尿病足的治療費用昂貴調查2004年全國10個省市14家三甲醫院和2012年全國11個省市15家三甲醫院住院糖尿病足患者分析其住院費用：2004年日均費用589元，住院總平均費用12364元。2012年日均費用955元，住院總平均費用17183元。精選課件糖尿病足治療的方法糖尿病足治療的方法常用的措施：創面手工清創處理；減壓措施治療（神經性潰瘍）；皮膚移植；創面局部用藥（西藥、中藥），局部輔料應用；創面的局部負壓治療；

9、高壓氧治療.但是以上方法的治療，糖尿病足潰瘍愈合率仍很低且潰瘍愈合的時間仍很長。精選課件我們就要尋找更有效的方法我們就要尋找更有效的方法目前有關糖尿病足潰瘍治療新技術包括：自體富血小板凝膠 組織工程皮膚 潰瘍創面局部生長因子的應用干細胞移植？ .由于自體富血小板凝膠操作簡單可行，療效較好，值得臨床推廣使用。精選課件 自體富血小板凝膠新技術介紹精選課件 自體富血小板凝膠（APG）APG取自患者外周靜脈血，經過2次離心、分離濃縮制得的富含血小板血漿（PRP），將其按照10:1比例與凝血酶-鈣劑混合凝固形成的凝膠狀物質，其成分包括富血小板血漿（PRP）、白細胞、凝血酶、鈣劑，故又稱為自體富血小板自體

10、富血小板-白細胞白細胞凝膠。它不僅具有加速止血、封閉創面的特點而且含有豐富的生長因子，能加速創面愈合。精選課件自體富血小板凝膠的發展過程20世紀70年代開始試用自體血漿纖維蛋白凝膠應用于骨科、燒傷整形外科、口腔科等。1997年Whtieman等首次將（APG）應用于口腔頜面外科的治療。目前已廣泛應用于口腔頜面外科、燒傷整形科、骨科、醫學美容等領域。直到2004年，Saldalamacchia等才開始將APG應用到糖尿病足潰瘍的治療。2005年華西醫院在國內率先將其應用到糖尿病足潰瘍的治療。精選課件自體富血小板凝集主要機制 血小板被激活后釋放多種高濃度的生長因子（15-50種），生長因子能加速修

11、復細胞的增殖分化，高濃度的生長因子有利于與細胞膜上的受體建立偶聯，同時APG還用抑菌作用，從而加快潰瘍愈合速度。 基礎實驗發現APG中含有的PDGF-BB、EGF、IGF-1、IGF-1濃度明顯高于全血。PLT數量與PDGF-BB、 IGF-1濃度成正相關。離心后隨著PLT濃度升高，大部分生長因子濃度也同時升高。但PLT激活并并釋放生長因子是一個復雜的過程。精選課件一. 自體富血小板凝膠的制作制作的關鍵是APG的制備，它的核心環節PRP的制作PRP的制作方法有以下兩種：1）血漿分離置換法：2）離心分離法。精選課件血漿分離置換法優點：自動化程度高，操作簡便、迅速、不易污染、可控制性好，安全高效，

12、制得的PRP中血小板純度和濃度均高。缺點：1、需要血量相對大，一般在150ml以上的血量，還要建立靜脈循環通道，采集血小板后對其他血成分進行回輸；2、設備價格昂貴。精選課件離心分離法為人工操作分離PRP。抽取外周靜脈血，先以2000轉/分鐘離心4分鐘，用巴氏管吸取上部的血漿及靠近界面1mm的紅細胞轉移到另一離心管中；再以4000轉/分鐘離心6分鐘，可見底層薄層的紅細胞上沉積有白膜樣物質，即為血小板沉積層，再用巴氏管吸取上部的大部分血漿及血細胞成分，然后再靜置30分鐘后輕輕搖離心管，將紅細胞和血小板混均勻，即得到PRP。以上均在無菌狀態下完成。精選課件精選課件各成分的配比靜脈血：抗凝劑=10:1

13、凝血酶：葡糖糖酸鈣=4：1血小板凝膠：凝血酶與葡糖糖酸鈣的混合物=10:1精選課件離心分離法優點：設備要求低，步驟簡單。缺點：1）在開放的環境內制作，容易受外界的污染；2）多個容器中轉移，增加血小板激活及污染的機會；3）血小板回收率低；4）容易受主觀操作影響，制備的PRP相關指標變異系數大。精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用 糖尿病足潰瘍最多見的是竇道竇道，不易清創，不容易愈合，血小板凝膠解決了該難題。它能使83.3%的竇道愈合。精選課件血小板凝膠在竇道的應用精選課件血小板凝膠在竇道的應用精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用糖尿病足潰瘍中，足跟潰瘍足跟潰瘍是難以愈合的部位，血小板

14、凝膠解決了該難題。精選課件血小板凝膠在足跟潰瘍的應用精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用 糖尿病跟腱部位潰瘍跟腱部位潰瘍，是足病治療的難點，血小板凝膠可以幫助解決。精選課件血小板凝膠在跟腱潰瘍的應用精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用 糖尿病足病中關節處潰爛關節處潰爛是特別難愈合的，血小板凝膠可以幫助解決。精選課件血小板凝膠在關節暴露處潰瘍的應用精選課件血小板凝膠在關節暴露處潰瘍的應用精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用血小板凝膠應用于促進表皮傷口的愈合。促進表皮傷口的愈合。精選課件血小板凝膠應用于促進表皮傷口的愈合精選課件二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應用 血小板凝膠在多重

15、耐藥及多重耐藥及MRSA創面創面的應用精選課件血小板凝膠在多重耐藥及MRSA創面的應用利用血小板凝膠PTF分泌的抑菌蛋白精選課件血小板凝膠在多重耐藥及MRSA創面的應用精選課件血小板凝膠在其他創面的應用血小板凝膠在褥瘡創面的應用；血小板凝膠在靜脈曲張引起潰瘍的應用.精選課件三 .自體富血小板凝膠應用中的注意事項 1、APG應用的基礎是什么？ 2、那些潰瘍不適宜應用血小板凝膠精選課件APG應用的基礎是什么？ 精選課件如何對創面進行徹底清創、修平整、清潔呢？ 1、超聲水刀徹底清創、清潔； 2、負壓平整創面。精選課件超聲水刀組成部分：控制臺腳踏開關 一次性手柄組件組成精選課件創面清創-超聲水刀的應用

16、精選課件超聲清創原理：空化效應與微流場超聲清創原理：空化效應與微流場超聲波作用于液體時由于強大的拉應力產生大量微小氣泡和空洞，當這些微小氣泡或充滿蒸汽的空洞不斷振動/長大，達到與聲場頻率相當時破裂，從而產生剪切力和微流場，進而使壞死/液化組織脫落。壞死組織和正常組織的抗張力強度存在差異，超聲清創僅導致壞死組織細胞膜破裂，從而清除壞死組織，對新生肉芽組織及正常組織無損傷。血管較其他組織更富有彈性，超聲所產生的微小機械振動不會造成血管破裂損傷，因此，超聲清創對血管沒有影響。精選課件 水刀清創前后對比精選課件負壓在血小板凝膠治療中的應用精選課件負壓封閉引流組成部分精選課件負壓封閉引流（VSD)VSD

17、的原理：用泡沫輔料包裹多側空引流管，再用半透明膜封閉引流傷口區和引流管接口，接通高壓負壓源（中心負壓），將創面引流液引流至引流瓶。精選課件負壓封閉引流(VSD)的特點1、封閉是作為引流動力的間接性低負壓得以維持，同時也使被引流區與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；2、間接性低負壓可以引流創面的滲出液、壞死組織和細菌等，使被引流區內達到“零積聚”，創面能很快獲得清潔的環境；3、增加創面血供，改善創面微循環，促進肉芽組織生長。VSD能明顯增強在創緣組織真皮淺層血管內皮細胞、成纖維細胞的增殖和微血管密度。4、調節慢性創面中明膠酶的活性，改善創基內微循環，抑制膠原和明膠的降解，促進慢性創面的愈合精選

18、課件負壓封閉引流(VSD)的特點5、減輕創周水腫、降低血管通透性。6、增加周圍神經末稍在創面中分泌的神經肽類sP和P物質等。VSD通過增強周圍神經末梢分泌的P物質以及降鈣素相關基因肽表達，影響內源性表皮細胞生長因子表達，具有明顯的促進創面愈合的作用。7、在VSD促進慢性創面愈合的過程中，能快速啟動皮膚創面的愈合過程，減少修復細胞凋亡，使創面愈合加速。8、增強感染創面的炎癥反應。可使創面淋巴細胞浸潤消退較快，增生期膠原合成出現較早，修復期可見收縮性纖維合成增多.9、促進創面愈合，抑制感染創面繼發性壞死。精選課件 修平整-負壓的應用精選課件血小板凝膠在以上基礎上應用血小板凝膠在凝血酶及鈣離子的激活下發揮作用精選課件 速愈樂速愈樂精選課件速愈樂1、主要成份：龍腦和次沒食子酸鉍。2、動物實驗顯示其不但具有創面抑菌、減少創面感染的作用，又能促進成纖維細胞增殖，加速肉芽組織形成，縮短創面愈合。精選課件速愈樂的十個作用機理速愈樂的十