1、2011北大卒中論壇：卒中二級預防血壓管理策略       張茁教授演講       據中國MUCA研究顯示：中國150萬監測人群19911995年死因構成中由高血壓引起的冠心病風險概率為10%；缺血性卒中風險的概率為20%；出血性卒中風險的概率為55%，可見，我國高血壓患者的卒中發生風險遠遠高于冠心病患者的卒中發生風險。        腦卒中的危險因素已經非常明確，不可糾治的因素有年齡、性別、家族史和既往

2、卒中史等，而可糾治的因素則更多其中名列首位的正是高血壓。而控制這些危險因素對于腦卒中的預防非常重要，圖中柱狀圖顯示了在美國每年大約有700000腦卒中，假如有效控制高血壓可以預防50%腦卒中，可見控制高血壓的重要性。         美國是一個老牌資本主義國家，其心血管疾病死亡率從20世紀初持續增加直至20世紀60年代到達頂峰，然后開始下降；卒中及冠心病死亡率持續下降。開始逐步跨入了心腦血管健康的時代 。然而，我國腦卒中發病率明顯高于美國，同時腦卒中和冠心病死亡率從85年以來持續快速增高。心腦血管疾病大潮洶涌襲來，人們的生命

3、受到嚴重的危害。       為什么美國的心腦血管疾病死亡率能持續降低？這與美國多年來一直致力于提高對高血壓的控制密切相關。高血壓是心腦血管疾病最重要的危險因素之一，而2000年時美國高血壓知曉率達到70%，治療率達到59%，控制率已經達到34%。 2011美國AHA/ASA卒中/TIA二級預防指南指出： 1、絕對的目標血壓水平和降低程度不確定，應當個體化，但血壓平均降低大約10/5mmHg可以獲益，JNC7認為正常血壓水平是l<120/80mmHg （a級推薦；B級證據）。 2、由于藥物之間頭對頭

4、比較的數據很有限，降壓療效達到推薦血壓降低水平的最佳藥物尚不確定，現有的數據提示利尿劑以及利尿劑與ACEI合用是有效的（級推薦；A級證據）。l 3、對于發生過卒中和TIA的糖尿病病人，遵循現有的指南中的血糖和血壓控制目標（級推薦；B級證據）l中國缺血性卒中和TIA發作二級預防指南2010指出： 1、對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發的風險，可耐受的情況下，在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到140/90mmHg，理想應達到13080mmHgl  2、糖尿病合并高血壓的患者應嚴格控制血壓在

5、13080l mmHg以下，降壓藥物以ARB和ACEI在降低心腦血管事件方面獲益明顯。卒中二級預防的降壓藥物實踐選擇原則： 1、降壓作用：l 降壓達標，平穩，持久          降壓達標（ <130/80mmHg ）          單藥無法達標，或血壓160/100者應采用聯合降壓 2、降壓外作用l       &

6、#160;  降壓外的額外獲益:抗動脈粥樣硬化作用           靶器官保護3、 循證醫學證據相對充分l4、 伴隨內科疾病l5、有無嚴重血管狹窄，低灌注l6、患者依從性：服用方便，耐受性好,l 經濟承受能力等隨著研究數據的不斷出臺，各項權威指南也逐漸明確了聯合治療在高血壓控制中的必要性： 1、美國l JNC7指出： “隨機臨床試驗證明，大多數高血壓病人為控制血壓須用兩種或兩種以上降壓藥” 2、中國高血壓防治指南（2005修訂版）指出：“超過

7、2/3的高血壓病人需要兩種或兩種以上不同類別的藥物而不是只用一個藥物來有效控制血壓”l 3、歐洲ESH/ESC（2007）指出：1.對于血壓輕度升高伴低/中度心血管風險、降壓目標為常規140/90l mmHg的患者如血壓不能達標，可23種藥物聯用，足量治療。2.對于血壓明顯升高伴高/極高心血管風險、目標血壓為130/80 mmHg或更低時，建議采用2種藥物聯用低劑量為初始治療，如果不能達標，也應將既往用藥加至足量或增加第三種藥物低劑量治療，如果仍不能達標，則應23種藥物聯用，足量治療。”那么，如何提高患者達標率呢？此項研究給出了答案：    &

8、#160;  這是一項隨機對照研究，2104名高血壓患者入選，分為簡化治療組和指南治療方案組。       簡化治療組以ARB或ACEI聯合利尿劑為起始治療，大多應用的是單片聯合制劑。隨后根據需要加量或加用其他降壓藥。指南治療方案組是根據現行指南推薦的多種降壓藥物來選擇治療方案。研究隨訪6個月，觀察患者血壓達標情況。        此圖顯示簡化治療組和指南常規治療方案組患者達標率分別為64.7%和52.7%。對患者的多變量分析顯示簡化治療組使患者血壓達標率

9、顯著提高20%，證實以單片聯合降壓制劑作為起始治療可顯著提高患者達標率。       固定劑量復方制劑通過多層次設計和效應面分析研究,具有合理的劑量配伍,相對于處方臨時聯合,固定劑量復方制劑簡化了治療藥品,減少了患者服藥種類,有助于提高患者的治療依從性。這項研究將人群分為ACEI/HCTZ (n=458) 與 ACEI+HCTZ (n=297) ，治療觀察2年，旨在比較同時服用兩種藥物與固定復方制劑的長期治療依從性和持續性，結果發現治療12個月時固定復方制劑組治療依從性較服用兩種藥物高出21%，到治療24個月時仍高出17%。ARB+利

10、尿劑的聯合在幾種聯合方案中脫穎而出，作用機制不同，協同發揮療效：1、 單用利尿劑激活RAAS， 單用排鉀利尿劑可能會引起低鉀l 2、 搭配ARB可以阻斷RAAS，擴張血管、排鈉保鉀，增強療效、保護靶器官，減少副作用，提高順應性l        J. Neutel 等人進行的一項隨機雙盲、多中心、平行對照研究中，114例男性和67例女性輕中度高血壓患者（SeDBP95110mmHg）分別接受安博維® 150mg/天和氨氯地平5mg/天治療，隨訪觀察4周。研究結果顯示，安博維®可顯著降低收

11、縮壓和舒張壓達12.2和9.4mmHg，降壓療效與鈣拮抗劑氨氯地平相當，兩者無統計學差異。       SILVHIA研究是一項隨機、雙盲、平行試驗。入選102例有輕中度高血壓和左室肥厚患者，隨機接受平均安博維® 251mg/天或阿替洛爾69mg/天，探索安博維®對患者頸總動脈內膜中層厚度(CCA-IMT)的作用。研究結果顯示：48周后，安博維®組平均降低頸總動脈內膜中層厚度達0.01mm，阿替洛爾組則平均增加0.03mm，兩組具有統計學差異。臨床研究證實：安博維®可延緩頸動脈內膜中層厚度增厚。

12、       另一方面，安博維®的抗動脈硬化作用還表現在安博維®能夠有效抑制纖維帽降解，穩定頸動脈斑塊。有研究顯示：70例有癥狀的頸動脈狹窄患者行頸動脈內膜剝脫術前接受安博維®或氯噻酮治療4個月后，安博維®和氯噻酮兩組血壓下降幅度相似，但安博維®組顯著減少金屬蛋白酶表達，抑制纖維帽降解，從而達到穩定頸動脈斑塊的作用。中國IV期臨床研究證實：安博諾不僅降壓療效確鑿，而且具有良好的耐受性，不良反應與安慰劑相當：   1、低血鉀發生率0.4   2、幾

13、乎無咳嗽、面部潮紅、下肢水腫等ACEI與CCB常見的不良反應       目前中國高血壓患者的經濟水平并不高，因此高血壓的治療費用是醫師和患者都關注的問題。在這里，我們比較了幾種臨床上常見的復方單片制劑的價格。結果顯示，安博諾是日治療費用最低的品牌單片聯合降壓制劑。而且安博諾在中國患者中降壓療效顯著，不良反應輕微，因此安博諾是性價比最高的品牌單片聯合降壓制劑，更適合中國高血壓患者。厄貝沙坦/氫氯噻嗪 治療高血壓伴卒中患者的臨床優勢： 1、厄貝沙坦/氫氯噻嗪是BP³160/100mmHg和單藥治療不達標患者的優選之一

14、l 2、厄貝沙坦/氫氯噻嗪配伍合理，ARB+HCTZ是卒中降壓治療聯合用藥的優選之一l 3、厄貝沙坦/氫氯噻嗪降壓持久平穩,l 可降低收縮壓和舒張壓達22mmHg和16mmHg  4、中國高血壓患者達標率高達94%，療效優于常用單片聯合制劑   l  5、厄貝沙坦/氫氯噻嗪安全耐受,l 不良反應發生率與安慰劑相當 6、厄貝沙坦/氫氯噻嗪合二為一，減少服藥數量，提高依從性l 7、厄貝沙坦/氫氯噻嗪日治療費用最低，性價比最高,l 更適合廣大中國高血壓伴卒中患者的單片聯合制劑總結l 1、高血壓是卒中最重要的危險因素，降壓治療可顯著降