1、新生兒病房的質量控制標準項目考 核 標 準分值評分標準得分感染管理組織職責10分1、科內有醫院感染管理小組，每季度召開會議，有記錄。有醫院感染方案、總結、制定并落實符合本科室工作特點的醫院感染管理和消毒隔離制度及醫院感染預防與控制工作標準和操作規程，并能及時修訂。醫院感染管理工作手冊工程填寫標準、齊全。21項不符合扣0.5分2、建立本科室醫院感染管理文檔包括：醫院感染相關文件、制度、學習資料，醫院感染管理會議記錄及內容傳達和落實記錄、各種消毒登記本及監測報告、督導反應資料及整改記錄、手消毒劑及酶洗劑出庫單等，資料齊全存放規整。21項不符合扣0.5分3、醫院感染知識培訓每月一次，有記錄每人1本記

2、錄本，記錄每月培訓內容；掌握相關醫院感染管理知識，并關注和加強對衛生保潔人員消毒隔離知識和技能的培訓、監視。科室自行出題考試，試卷保存備查。醫院組織的醫院感染知識培訓不得有缺勤和考核不合格人員。對新進醫生，進修、實習人員進展有關手術室規章制度、院感相關知識和無菌操作方面培訓，有記錄。21項不符合扣0.5分4、每月進展醫院感染控制自查，有院感質量分析、有持續質量改良措施及相關記錄，記錄在院感手冊上。按規定上報醫院感染病例，科內有登記。21項不符合扣0.5分5.院感科每月下發每月十題登錄在院內網院感學習園地上，各科室自己下載組織學習，每月督查不定時提問，納入綜合目標考核中。11項不符合扣0.5分6

3、、院感監測、職業暴露監測及時準確、資料登記齊全，上報及時，監測結果超標有原因分析，有整改措施。11項不符合扣0.5分環境管理10分1.建筑布局及其它根本條件、科室管理、醫院感染防控應符合衛生部?新生兒病室建立與管理指南試行?的要求。21項不符合扣0.5分2.設新生兒病室、重癥監護室、隔離室、配奶室、治療室等。11項不符合扣0.5分3.工作人員進入室必須更換專用工作服、拖鞋、褲、戴帽子、口罩、洗手；如外出時須穿外出衣，換外出鞋，非本科室人員不得隨便進入。患有上呼吸道感染或者其它感染性疾病的工作人員，不得進入。24、應當設非手觸式洗手設施，并有干手設施或干手物品。普通病室應每室配置速干手消毒劑；2

4、消毒隔離30分1.新生兒病室應當保持空氣清新與流通，每日通風不少于2次，每次15-30分鐘。有條件者可使用空氣凈化設施、設備。地面每日濕式清掃2次，遇污染時用含氯消毒劑消毒。清潔用具應專室專用，標識清楚。21項不符合扣0.5分2、保持桌面、窗臺、嬰兒床、暖箱、監護儀等外表的清潔，每日擦拭兩次，必要時進展消毒處理。21項不符合扣0.5分5、空氣消毒機使用符合要求，日常監測記錄標準，記錄時間應與消毒機顯示時間一致，每日用空氣消毒機進展空氣消毒2次，每次時間不少于60分鐘。空氣消毒機過濾網每月清洗一次并有記錄。21項不符合扣0.5分6、藍光箱和暖箱應當每日清潔擦拭2次，并更換濕化液，一人用后一消毒，

5、濕化液用滅菌水。同一患兒長期連續使用暖箱和藍光箱時，應當每周消毒一次，用后終末消毒。21項不符合扣0.5分7、呼吸機濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應當每日清洗消毒，一人一用，枯燥密閉保存。濕化液用滅菌水，每天更換。呼吸機管路消毒按照有關規定執行。專人使用的一次性氧氣管，每周更換兩次。專人使用的一次性呼吸機管路每周更換1次，濕化器每周更換12次，濕化液每天更換滅菌水，用畢呼吸機終末消毒。21項不符合扣0.5分8、吸痰器儲液瓶內的吸出液應及時傾倒，儲液瓶每日更換、清洗、用含有效氯1000mg/L 消毒液浸泡消毒，使用完畢進展終末消毒。吸痰管玻璃接頭置入含有效氯500mg/L消毒液瓶中浸泡消毒。一次性吸

6、痰管使用后放入醫療垃圾桶內。21項不符合扣0.5分9、接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應當一人一用一消毒，枯燥保存備用。如霧化吸入器、面罩及管道，體溫表、浴巾、浴墊等。新生兒用眼藥水、粉撲、油膏、沐浴液等應一人一用。21項不符合扣0.5分10、哺乳用具一人一用一滅菌；隔離新生兒用具專用。患兒使用后的奶瓶用清水清洗干凈，高壓滅菌；盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。21項不符合扣0.5分11、有創操作使用的醫療器械、器具及物品必須到達滅菌水平；一次性使用的醫療器械、器具必須符合國家有關規定，并不得重復使用。21項不符合扣0.5分12、新生兒使用的被服、衣物等應當保持清潔，每日至少更換一次，污染后

7、及時更換。患兒出院后床單位要進展終末消毒。21項不符合扣0.5分13、公用聽診器、手電筒、 、病例夾、體溫計等每日用75%酒精或500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。21項不符合扣0.5分14.正確配制和使用消毒劑與滅菌劑，使用中的滅菌劑與消毒劑必須符合規定的濃度及作用時間，含氯消毒劑現用現配，并測試有效濃度。 21項不符合扣0.5分15、治療室、換藥室、辦公室、病室、走廊、衛生間等區域抹布、地巾分區使用，標志清楚，使用后應先清洗再消毒，懸掛晾干備用。21項不符合扣0.5分無菌操作及物品管理201.專柜放置，分類清楚，定期檢查，有效期內使用。一次性使用無菌物品應去除外包裝后再放入無菌櫥內，包裝無破

8、損、無過期、外觀清潔。21項不符合扣0.5分2.滅菌包無松散，包布清潔、枯燥、無破損；包外滅菌標識清晰，工程齊全物品名稱、滅菌鍋號、鍋次、日期、失效期及打包者；滅菌包體積、重量符合要求。21項不符合扣0.5分3. 使用中的無菌容器應保持密閉狀態，紗布、棉球盡量采用小包裝，無菌棉球、紗布、棉簽一經翻開在24小時內使用，用不完的須重新滅菌前方可使用。21項不符合扣0.5分4.開啟小瓶裝碘伏、酒精等消毒劑密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，消毒液及容器更換后要注明開啟日期、時間，使用不超過3天；大瓶傾倒式的碘類、酒精消毒液不超過1月。用后及時密封避光保存，防止污染，注明開瓶日期；碘伏棉球缸每周

9、更換滅菌2次，有標識及記錄；無菌干持物鉗及桶4小時更換一次，要注明更換日期及時間并記錄。無菌物品現用現啟，不得重復使用。31項不符合扣0.5分5.無菌盤注明鋪盤日期、時間，無菌巾每4小時更換。21項不符合扣0.5分6.治療盤物品放置標準，無雜物，遠端：安爾碘、無菌棉棒、輸液膠貼，近側：排液體的小彎盤或污物缸，治療盤用后浸泡、擦拭消毒或滅菌，枯燥備用。21項不符合扣0.5分7.治療車等物品排放有序，上層為清潔區，下層為污染區，保持清潔，遇污染時及時清潔，配速干手消毒劑，執行一人一針一管一帶一洗手。壓脈帶用后直接放入治療車下層小桶內，不能放回治療盤，用后集中消毒或用一次性壓脈帶。21項不符合扣0.

10、5分8皮試液現用現配，放置在無菌方盤內，覆蓋無菌巾，必須做到一人一針管，判斷結果后及時撤掉。21項不符合扣0.5分9.抽出的藥液放入治療盤內的無菌巾內，抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時間，超過2h不得使用；各種溶媒最好采用小包裝，啟封抽吸后注明開啟日期、時間和用途，超過24小時不得使用。21項不符合扣0.5分手衛生及職業防護101、工作人員應嚴格執行標準預防制度、掌握標準預防的主要內容及銳器傷的預防及應急處理措施，并按要求及時報告登記。發生銳氣上應按銳氣傷處理程序執行并按要求及時報告登記。即急救、消毒、報告登記。然后進展緊急血液測試與報告，職業暴露于HBV、HIV者，與急救、消毒、報告登記后

11、，24小時進展緊急血液測試有相應專家指導進展暴露后預防用藥，遵循?醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原那么?執行。11項不符合扣0.5分2、配備必要的平安設備和個人防護用品，保證手術人員能夠正確使用。建立防護用品清單；放于固定位置，做好標識，醫務人員及相關人員應掌握標準預防的主要內容，正確標準使用各類口罩、面罩、護目鏡、手套、隔離衣、防身圍裙等防護用品。11項不符合扣0.5分3、接觸不同患兒前后應洗手或手消毒，接觸患者體液、血液等應戴手套，脫手套后應洗手。21項不符合扣0.5分4.手衛生知識知曉率100%，手衛生依從性80%，洗手正確率80%；21項不符合扣0.5分5.科室手衛生資料：速干

12、手消毒劑、干手紙、消毒濕巾、洗手液等領取使用量符合要求，領物單、培訓、依從性分析總結等資料保存完整，貼在院感手冊上備查。21項不符合扣0.5分6.治療車、病歷車、護理車、保潔車等配備速干手消毒劑，標準使用，能滿足正常需要。開啟后有效期為1個月。11項不符合扣0.5分7.衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應10cfu/cm2;外科手消毒，監測的細菌菌落總數應5cfu/cm2。11項不符合扣0.5分病例監測51.發現傳染病病例、院感病例及時上報，醫院感染散發病例應24小時內上報感染管理科，發現醫院感染爆發或疑似醫院感染爆發應立即報告，并做好科室登記。11項不符合扣0.5分2.掌握醫院感染爆發報告及控制

13、措施。積極送檢標本，根據藥敏情況使用抗菌藥物。11項不符合扣0.5分3、醫院感染病例的診斷學檢查、各種標本及藥敏試驗、細菌培養，有樣必采，原那么上依據藥敏試驗選擇抗菌藥物。11項不符合扣0.5分4、積極開展和配合有關部門開展醫院感染目標性監測，做好詳細的醫院感染監測記錄，并針對監測結果進展分析和整改。存在嚴重醫院感染隱患時，應當立即停頓接收新患兒。11項不符合扣0.5分5、醫院感染病例無漏報，醫院感染診斷符合率?90%。護士長每日填寫新生兒日志，每月匯總后交院感科。11項不符合扣0.5分衛生學監測51. 每月對新生兒暖箱奶瓶奶嘴、空氣、物體外表、醫務人員手的消毒滅菌效果進展監測，檢測報告整潔、

14、齊全。應符合規定要求并進展記錄。2. 使用中消毒劑監測：含氯消毒劑等有效濃度監測每日1次，有記錄。51項不符合扣0.5分醫療廢物管理101.認真執行?醫療廢物管理條例?，醫療垃圾與生活垃圾嚴格分類，并放置在專用容器包裝物)內，制止混放、制止亂堆亂放。21項不符合扣0.5分2.疑似或確診傳染病、多重耐藥菌感染等病人的醫療廢物應使用雙層袋包裝，醫療廢物包裝物或容器確保無破損、滲漏。11項不符合扣0.5分3.醫療垃圾袋及利器盒達3/4滿，及時嚴密封口，并標明醫療廢物的產生科室、產生時間、類別、重量等，標識填寫符合要求。21項不符合扣0.5分4.醫療廢物按規定分類，針頭、刀片等銳器分類后放入銳器盒，銳器盒保持密閉