1、提 綱234561 通常表示患者所得疾病為某種通常表示患者所得疾病為某種緊急、瀕危緊急、瀕危的病癥，應當的病癥，應當盡早盡早進行醫進行醫學學處理處理，否則可能對患者身體產生重，否則可能對患者身體產生重度傷害或導致死亡。度傷害或導致死亡。 （一）六衰：（一）六衰：衰竭的臟器數目越多，說明衰竭的臟器數目越多，說明病情越危重病情越危重 1.腦功能衰竭：腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。 2.各種休克：各種休克： 由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終由于各種原因所引起的循環功能衰竭，最終共同表現為有效血容量少、

2、組織灌注不足、細胞共同表現為有效血容量少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性病因，可分為創傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性神經源性和內分泌性等類型。、心源性、過敏性神經源性和內分泌性等類型。 3.呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分包括急性與慢性呼吸衰竭，根據血氣分析結果又可分為析結果又可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。 型呼衰型呼衰單純低氧血癥、單純低氧血癥、 型呼衰型呼衰低氧血癥同時伴有二氧化低氧血癥同時伴有二氧化碳潴留。碳潴留。 4.心力衰竭：

3、心力衰竭： 如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰如急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。 5.肝功能衰竭：肝功能衰竭： 表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬表現為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。化。 6.腎功能衰竭：腎功能衰竭： 可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為（后者又稱為“尿毒癥尿毒癥”）（二）有生命危險的急危重癥五種表現（二）有生命危險的急危重癥五種表現 A. Asphyxia 窒息及呼吸困難窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、常見胸部穿透傷、 氣胸或上呼吸

4、道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻）. leeding 大出血與休克（短時間內急性出大出血與休克（短時間內急性出 血量血量800ml）.1: ardiopalmus 心悸或者胸痛心悸或者胸痛 2： oma昏迷昏迷.Dying(die) 正在發生的死亡（心臟停搏時間正在發生的死亡（心臟停搏時間 不超過不超過810分鐘）分鐘）u 第一手臨床資料的觀察、收集者第一手臨床資料的觀察、收集者u 醫生修正治療方案的大量信息的來源于者醫生修正治療方案的大量信息的來源于者u 急救措施的實施和配合者急救措施的實施和配合者u 健康的生理、心理健康的生理、心理u 高度的責任心高度的責任心u 豐富的理論知識豐富的理論知識u

5、熟練的操作技能熟練的操作技能u 敏銳的觀察力敏銳的觀察力u 快速準確的判斷處置能力快速準確的判斷處置能力u 良好的溝通能力良好的溝通能力做急救做急救“七有七有”護士護士 腦勤腦勤 勤思考：勤思考：“病人的反應是否正常？病人的反應是否正常？ 對異常情況多問幾個對異常情況多問幾個“為什么？為什么？”眼勤眼勤 勤觀察病情、讀儀表勤觀察病情、讀儀表 、看記錄、看記錄 手勤手勤 勤檢查病人的生命指征，并記錄勤檢查病人的生命指征，并記錄 急救時更需要出急救時更需要出“全勤全勤” ” ！做急救做急救“三勤三勤”護士護士評估的概念、目的、意義評估的概念、目的、意義 急診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規收集急

6、診護理評估，亦稱急診患者評估，是常規收集患者主觀和客觀信息的過程。患者主觀和客觀信息的過程。目的、意義目的、意義 立即立即 識別危及生命的狀況識別危及生命的狀況 判斷疾病或損傷的癥狀判斷疾病或損傷的癥狀 決定就診救治級別及先后次序決定就診救治級別及先后次序切記！切記！ 需優先處理的沒有獲得優先處理，需優先處理的沒有獲得優先處理，有可能造成病情加重甚至死亡！有可能造成病情加重甚至死亡！17患者病情按輕重緩急分為患者病情按輕重緩急分為五五類類( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)

7、( fatal patient ) 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危險急癥者生命危險急癥者 暫無生命危險急癥者暫無生命危險急癥者 普通急診患者普通急診患者 非急診患者非急診患者 急診患者分類急診患者分類分分級級 分類分類反應反應時間時間 范范 圍圍 I級級急危癥急危癥有生命有生命危險危險即刻即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度創傷大出血、休克、嚴重水電解重度創傷大出血、休克、嚴重水電解釋酸堿失衡、嚴重燒傷、多發傷復合傷等釋酸堿失衡

8、、嚴重燒傷、多發傷復合傷等II級級急重癥急重癥有潛在有潛在生命危險生命危險510分分鐘鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續36小時以上，重小時以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創傷、顱指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創傷、顱內血腫，開放性創傷、骨折、血氣胸等內血腫，開放性創傷、骨折、血氣胸等III類類緊緊 急急暫無生命危暫無生命危險險30分鐘分鐘生命體征尚穩定但有可能轉差，急性癥狀持續不緩生命體征尚穩定但有可能轉差，急性癥狀持續不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞

9、痛、輕度解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等外傷、閉合性骨折等類類非緊急非緊急無生命危險無生命危險90分鐘分鐘病情穩定，沒有嚴重并發癥，如各臟器慢性病、感病情穩定，沒有嚴重并發癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等 第一步第一步1-2分鐘分鐘 第二部步第二部步 初級初級評估有無危及生命的情況評估有無危及生命的情況 立即立即去除危及生命的情況去除危及生命的情況 第三步第三步3-5分鐘分鐘 第四步第四步 次級次級評估危重和次緊急情況評估危重和次緊急情況 快速快速處理危重和次緊急情況處理危重和次緊急情況 第五步第五步 第六步第

10、六步 重點重點評估其他異常情況評估其他異常情況 決定決定治療方案及優先順序治療方案及優先順序（補充完善檢查、完成醫療文件、滿足患者愿望并完成急診醫療過程）（補充完善檢查、完成醫療文件、滿足患者愿望并完成急診醫療過程） 病情判斷思維程序與內涵病情判斷思維程序與內涵u 從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔等情從患者的呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔等情況，并結合病人病情進行分析判斷；況，并結合病人病情進行分析判斷；u 致死性與非致死性；致死性與非致死性；u 從重從重-輕的判斷思維過程輕的判斷思維過程判斷病情的技巧：判斷病情的技巧：“急急”當先，看、聞、問、摸、測、想當先，看、聞、問、摸、測、想 同步到

11、位同步到位 A：氣道（及頸椎）（：氣道（及頸椎）（Airway） B: 呼吸功能呼吸功能 ( Breathing ) C: 循環功能循環功能 ( Circulation) D: 神志狀況神志狀況 ( Disability ) E：暴露：暴露/控制控制 ( Exposure )氣道阻塞氣道阻塞呼吸異常呼吸異常無反應無反應.無脈搏無脈搏立即對外表能控制的大出立即對外表能控制的大出血進行血進行 止血（包扎、壓迫止血（包扎、壓迫、結扎等）、結扎等）心肺復蘇心肺復蘇l 清除氣道血塊和異物清除氣道血塊和異物 l 開放并保持氣道通暢開放并保持氣道通暢 l 氣管切開或插管氣管切開或插管l人工輔助呼吸人工輔助呼

12、吸重要大出血重要大出血此階段除處理此階段除處理氣道阻塞氣道阻塞或或進行進行心肺復蘇心肺復蘇外，不應因外，不應因處理其他傷害而停止下一處理其他傷害而停止下一步的評估！步的評估！ 簡要快速系統的病史了解和體格檢查簡要快速系統的病史了解和體格檢查 必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查必要和主要的診斷性治療試驗和輔助檢查生命十征生命十征 T （體溫）（體溫） P（脈搏）（脈搏） R （呼吸）（呼吸） BP（血壓）（血壓） SpO2（脈搏氧飽和度）（脈搏氧飽和度） C （神志）（神志） A （瞳孔）（瞳孔） BS（血糖）（血糖） U （尿量）（尿量） S（皮膚粘膜）（皮膚粘膜）病史收集病史收集 主訴、受

13、傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時間主訴、受傷史、既往史、過敏史、正在服藥史、最后飲食的時間 事故經過事故經過體格檢查體格檢查 從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認真從頭到足。先觀察整體情況，如異常體位、身體僵直等，再認真 檢查身體各部位檢查身體各部位輔助檢查輔助檢查 心電圖、血糖、血液尿液化驗、胸穿腹穿、影像學檢查心電圖、血糖、血液尿液化驗、胸穿腹穿、影像學檢查 A 固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口固定重要部位的骨折、閉合胸腹部傷口B 建立靜脈通道建立靜脈通道 （ 12條條 ）C 吸氧：大流量給氧，目標吸氧：大流量給氧，目標SpO2 96D 抗休克抗休克E 糾

14、正呼吸、循環、代謝內分泌紊亂糾正呼吸、循環、代謝內分泌紊亂體位：體位：臥床休息，側臥位、平臥位頭偏一側等臥床休息，側臥位、平臥位頭偏一側等 防止誤吸和窒息防止誤吸和窒息監護：監護：監護心電、血壓、脈搏、呼吸、監護心電、血壓、脈搏、呼吸、SPO2， 必要時監測出入量等必要時監測出入量等生命體征：生命體征：Bp 90160/60100mmHg HR 50100 次次/分分 R 1225 次次/分分 T 保持正常保持正常治療：治療：根據醫囑準確及時實施根據醫囑準確及時實施l 尋求完整、全面的資料尋求完整、全面的資料l 進一步診斷性治療試驗和輔助檢查進一步診斷性治療試驗和輔助檢查 以明確診斷以明確診斷

15、l 完整記錄、充分反映病人搶救、治療完整記錄、充分反映病人搶救、治療 和檢查情況和檢查情況l 盡可能滿足患者的愿望和要求盡可能滿足患者的愿望和要求1.最重要的專業思路與對策最重要的專業思路與對策對有生命危險的對有生命危險的急癥者，必須先開槍！再瞄準急癥者，必須先開槍！再瞄準即：判斷、但暫不診斷；即：判斷、但暫不診斷； 對癥、但暫不對因；對癥、但暫不對因； 救命、但暫不治病；救命、但暫不治病；所謂所謂先先“救人救人”、然后然后再再“治病治病”而不遵循而不遵循“治治病救人病救人”的常規！的常規！ （二）急危重癥的搶救護理技巧（二）急危重癥的搶救護理技巧 2、五類急危重患者的搶救護理技巧、五類急危重

16、患者的搶救護理技巧 先先開槍！再開槍！再瞄準！瞄準！ A、呼吸困難、呼吸困難（Asphyxia)端坐體位、端坐體位、立即開放氣道、給予有效吸氧；立即開放氣道、給予有效吸氧； 、大出血、大出血（leeding)立即徹底止血立即徹底止血建立靜脈通路、快速補液擴容；建立靜脈通路、快速補液擴容； 1、心悸、心悸（ardiopalmus)端坐體位、有效吸氧端坐體位、有效吸氧、 建立靜脈通路建立靜脈通路2、昏迷、昏迷（Coma)開放氣道、有效吸氧、建立靜脈開放氣道、有效吸氧、建立靜脈 通路；通路；、瀕死狀態、瀕死狀態(dying)立即呼救、仰臥位、盡快徒手立即呼救、仰臥位、盡快徒手 心肺復蘇、電擊除顫復蘇

17、藥物心肺復蘇、電擊除顫復蘇藥物3、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施適用適用于任何急危重癥：于任何急危重癥：（1）體位：體位：仰臥、側臥或端坐位仰臥、側臥或端坐位（2）開放氣道：開放氣道：保持呼吸道暢通保持呼吸道暢通（3）有效吸氧：有效吸氧：鼻導管或面罩鼻導管或面罩（4）建立靜脈通路：建立靜脈通路：應通暢可靠應通暢可靠（5）糾正水電酸堿失衡：糾正水電酸堿失衡：酌情靜脈輸酌情靜脈輸液（多選生理鹽水）液（多選生理鹽水）a. 徒手心肺復蘇徒手心肺復蘇 b.c. 復蘇藥物復蘇藥物(氣管插管氣管插管) 電擊除顫電擊除顫（心電圖識別）（心電圖識別）4.現場急救現場急救“七大七大”基本技術：

18、基本技術： 要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過要求醫護人員必須人人掌握的基本功，通過長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類長期的模擬訓練提高動手能力。具體包括兩大類基本操作技能，涉及到心肺復蘇有基本操作技能，涉及到心肺復蘇有3項，涉及到項，涉及到創傷急救有創傷急救有4項，它們分別是項，它們分別是:(1)心肺復蘇有心肺復蘇有3項項: (2)基礎創傷急救基礎創傷急救(BTLS):有關創傷的現場有關創傷的現場急救基本操作技能共有急救基本操作技能共有4項項,稱之為外傷的四大稱之為外傷的四大急救基本技術急救基本技術:止血止血包扎包扎固定固定搬運搬運l搶救工作中遇有診斷、治療、技術操 作等方面的困

19、難時，應及時請示上級 護士，迅速予以解決。l 一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。l醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。l各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。l搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。36 實行人道主義精神，積極救治，同時增強法律意識，提高警惕。 立即通知科主任、醫務處并上報治安部門。 病歷書寫實事求是、準確清楚，病歷要保管好切勿遺失和被涂毀。涉及法律問題的傷病員處理辦法案例一案例一 患者，男性，患者，男性，78歲，在家中進餐時突然暈倒，家人歲，在家中進餐時突然暈倒，家人立即將其送至

20、急診。護士在進行初級評估時立即將其送至急診。護士在進行初級評估時 1、如發現患者神志不清，口腔內有面包，應該怎樣、如發現患者神志不清，口腔內有面包，應該怎樣處理？處理？ 2、處理之后，需評估什么？、處理之后，需評估什么？ 3、如果患者沒有呼吸，應該怎么辦？、如果患者沒有呼吸，應該怎么辦？分析分析 按照按照ABCDE 1、氣道異物立即清除口腔內的面包，開放氣道、氣道異物立即清除口腔內的面包，開放氣道 2、評估患者有無呼吸及呼吸的情況、評估患者有無呼吸及呼吸的情況 3、沒有呼吸，立即簡易呼吸器輔助呼吸，根據、沒有呼吸，立即簡易呼吸器輔助呼吸，根據需要準備氣管插管、機械通氣等。需要準備氣管插管、機械

21、通氣等。案例二案例二 患者，男性，患者，男性，30歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，歲，從工廠二樓墜下，踝足先著地，可見明顯骨折，到達急診時意識清醒。可見明顯骨折，到達急診時意識清醒。 1、對該患者應最先評估什么？、對該患者應最先評估什么？ 2、在進行評估時如患者主訴頭痛，應該怎么辦？、在進行評估時如患者主訴頭痛，應該怎么辦？ 3、患者生命體征：、患者生命體征：BP110/70mmHg,P120次次/分，分，R20次次/分。請問這些生命體征足夠評估患者的情況嗎？如分。請問這些生命體征足夠評估患者的情況嗎？如果不夠，還需要評估那些信息？果不夠，還需要評估那些信息？ 4、除此之外，患者還主訴上肢無力

22、、背痛等癥狀，在、除此之外，患者還主訴上肢無力、背痛等癥狀，在重點評估時應注重哪一系統檢查？重點評估時應注重哪一系統檢查？分析分析 1、按、按ABCDE進行初級評估，而不是最先關注骨折進行初級評估，而不是最先關注骨折的問題。的問題。 2、如患者訴頭痛，應評估患者意識、瞳孔、頭面部、如患者訴頭痛，應評估患者意識、瞳孔、頭面部體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經乳頭水腫）、體征（是否有傷口、出血及血腫、視神經乳頭水腫）、肢體運動與感覺、嘔吐情況肢體運動與感覺、嘔吐情況 3、不夠。患者脈搏增快，、不夠。患者脈搏增快，休克指數休克指數P120/SBP110=1.09，輕度休克，輕度休克，還應該評估脈搏

23、強弱還應該評估脈搏強弱、節律，外出血情況，毛細血管充盈時間，皮膚的顏色、節律，外出血情況，毛細血管充盈時間，皮膚的顏色、溫度、濕度，尿量，意識狀況等，創傷應急心理反應、溫度、濕度，尿量，意識狀況等，創傷應急心理反應也可導致脈搏增快。也可導致脈搏增快。 4、患者主訴上肢無力、背痛，應重點評估是否有脊、患者主訴上肢無力、背痛，應重點評估是否有脊柱損傷，關鍵是注意是否伴脊髓損傷。柱損傷，關鍵是注意是否伴脊髓損傷。案例三案例三 患者，女，患者，女，89歲，家屬訴：歲，家屬訴：3小時前，發現其平臥于沙小時前，發現其平臥于沙發上，不能翻身，失語。查：患者神志清楚，雙側瞳孔等大發上，不能翻身，失語。查：患者

24、神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，約等圓，約0.3cm，對光反射靈敏，肌張力正常右側肢體無力，對光反射靈敏，肌張力正常右側肢體無力，右側上肢、下肢抬舉不能，無黑矇及意識障礙，既往有腦，右側上肢、下肢抬舉不能，無黑矇及意識障礙，既往有腦梗死病史。梗死病史。T: 36.5，P: 40次次/分，分，R:16次次/分，分，BP: 135mmHg/84mmHg，Spo298%，隨機血糖，隨機血糖12.91mmol/L 1、患者病情分級，為什么？、患者病情分級，為什么？ 2、護士立即要做的輔助性檢查是什么？、護士立即要做的輔助性檢查是什么？ 3、如果患者可能急性腦卒中，、如果患者可能急性腦卒中，II、III、a

25、vF的的S-T段弓背上抬，應如何確定優先順序？段弓背上抬，應如何確定優先順序？分析分析 1、患者病情分級為、患者病情分級為I級（級（ P 38次次/分）分） 進行性心率減慢是心臟驟停的前奏！進行性心率減慢是心臟驟停的前奏！ 2、護士應該立即做全導聯心電圖以查找、護士應該立即做全導聯心電圖以查找心律失常的原因。心律失常的原因。 3、優先處理心肌梗死，立即與心內科聯、優先處理心肌梗死，立即與心內科聯系，做好相關準備。系，做好相關準備。急診患者分類急診患者分類分分級級 分類分類反應反應時間時間 范范 圍圍 I級級急危癥急危癥有生命有生命危險危險即刻即刻如心臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心如心

26、臟驟停、劇烈胸痛、急性心肌梗死、嚴重的心律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷律失常、嚴重呼吸困難、窒息、氣道阻塞、昏迷（GCS9)9)、重度創傷大出血、休克、嚴重水電解重度創傷大出血、休克、嚴重水電解釋酸堿失衡、嚴重燒傷、多發傷復合傷等釋酸堿失衡、嚴重燒傷、多發傷復合傷等II級級急重癥急重癥有潛在有潛在生命危險生命危險510分分鐘鐘如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續如急性臟器衰竭，胸痛、腹痛持續36小時以上，重小時以上，重度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二度中暑，消化道大出血、急性重癥胰腺炎，胃十二指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創傷、顱指腸潰瘍穿孔，急性中毒、腦卒中，顱腦創傷

27、、顱內血腫，開放性創傷、骨折、血氣胸等內血腫，開放性創傷、骨折、血氣胸等III類類緊緊 急急暫無生命危暫無生命危險險30分鐘分鐘生命體征尚穩定但有可能轉差，急性癥狀持續不緩生命體征尚穩定但有可能轉差，急性癥狀持續不緩解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度解，如高熱、寒顫、嘔吐、頭痛、膽腎絞痛、輕度外傷、閉合性骨折等外傷、閉合性骨折等類類非緊急非緊急無生命危險無生命危險90分鐘分鐘病情穩定，沒有嚴重并發癥，如各臟器慢性病、感病情穩定，沒有嚴重并發癥，如各臟器慢性病、感冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等冒、低熱、咽喉痛輕度腹痛、膿腫等案例四案例四 患者，男性，患者，男性，42歲。因山體塌方至頭面部、胸腹部多處受傷。神歲。因山體塌方至頭面部、胸腹部多處受傷。神志清楚志清楚 P: 126次次/分，分，R:38次次/分，分，BP: 75mmHg/46mmHg，脈搏，脈搏細速，下頜畸形伴傷口流血，呼吸費力，可見三凹征，面色青紫，細速，下頜畸形伴傷口流血，呼吸費力，可見三凹征，面色青紫，頸部壓痛明顯左側胸壁可見反常呼吸運動，左肺呼吸音聽不到。腹頸部壓痛明顯左側胸壁可見反常呼吸運動，左肺呼吸音聽不到。腹部稍膨隆，腹部肌肉緊張、壓痛明顯，移動性濁音陽性。左下肢前部稍膨隆，