1、XX 縣人民醫院抗菌藥物臨床應用和管理實施細那么第一早第一條 為加強抗菌藥物臨床應用管理，標準抗菌藥物臨床應用行為，提高抗 菌藥物臨床 應用水平，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，保障醫療質量 和醫療平安，根據?抗 菌藥物臨床應用管理方法?，結合我院實際情況制定本細那么。第二條 本細那么所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺 旋體、真菌 等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物， 不包括治療結核病、 寄生蟲 病和各種病毒所致感染 性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條 抗菌藥物臨床應用應當遵循平安、有效、經濟的原那么。第四條 抗菌藥物臨床應用實行分級管理。 根據平安性

2、、 療效、細菌耐藥性、 價格等因素， 將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具 體劃分標準如下：一非限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；二限制使用級抗菌藥物是指經長期臨床應用證明平安、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；三特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1. 具有明顯或者嚴重不良反響，不宜隨意使用的抗菌藥物；2. 需要嚴格控制使用，防止細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；3. 療效、平安性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4. 價格昂貴的抗菌藥物。第二章組織機構和職責第五條 院長是抗菌藥

3、物臨床應用管理的第一責任人。第六條在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組。抗菌藥 物管理工作 組由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部 門負責人和具有相關專 業高級技術職務任職資格的人員組成，醫務、藥學等部門共 同負責日常管理工作。度并組第七條 抗菌藥物管理工作組或者專兼職人員的主要職責是：一 貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定抗菌藥物管理制織實施；二審議抗菌藥物供給目錄， 制定抗菌藥物臨床應用相關技術性文件， 并組 織實施；三對抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估、上報 監測數 據并發布相關信息，提出干預和改良措施；四對醫務

4、人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術標準培 訓，組 織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第八條感染性疾病科和感染性疾病專業醫師負責對本機構各臨床科室抗菌藥 物臨床應用 進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第九條 抗菌藥物等相關專業的臨床藥師負責對本機構抗菌藥物臨床應用提供 技術支持， 指導患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第十條 臨床微生物室開展微生物培養、別離、鑒定和藥物敏感試驗等工作， 提供病原學 診斷和細菌耐藥技術支持，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。第三章 抗菌藥物臨床應用管理第八一條 嚴格執行?處方管理細那么?、?醫療機構藥事管理規定?、?抗菌藥

5、物臨床應用指導原那么?、?國家處方集?等相關規定及技術標準，加強對抗菌藥 物遴選、采購、處方、 調劑、臨床應用和藥物評價的管理。第十二條 按照四川省衛生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄， 制定本院抗菌藥 物供給目錄， 并向市衛生局備案。抗菌藥物供給目錄包括采購抗菌藥物的品種、品 規。未經備案的抗菌藥物 品種、品規，醫院不得采購。第十三條嚴格控制抗菌藥物供給目錄的品種數量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過 2 種。具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥 物不得重復列入供給 目錄。第十四條 每年調整抗菌藥物供給目錄品種結構，并于每次調整后 15 個工作日 內報市衛 生局備案。第十五條

6、 按照國家藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥 物，優先選 用?國家根本藥物目錄?、?國家處方集?和?國家根本醫療保險、工 傷保險和生育保險藥品 目錄?新型農村合作醫療保險目錄?中收錄的抗菌藥物品 種。第十六條 抗菌藥物應當由藥劑科統一米購供給，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動。臨床上不得使用非藥劑科采購供給的抗菌藥物。第十七條 臨床科室因特殊治療需要，需使用抗菌藥物供給目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提出申請，說明申請購入抗 菌藥物名稱、劑型、規 格、數量、使用對象和使用理由，經醫院抗菌藥物管理工作 組審核同意后，由藥劑科臨時一次

7、 性購入使用。嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采 購程序原 那么上每年不得超過 5例次。如果超過 5 例次，應當討論是否列入醫院抗菌 藥物供給目錄。調整 后的抗菌藥物供給目錄總品種數不得增加。每半年將抗菌藥物臨時采購情況向市衛生局備案。第十八條抗菌藥物遴選和定期評估制度。遴選和新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥劑科提出意 見后，由 抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經藥事管理與藥物治療學 委員會三 分之二以上委員審核同意前方可列入采購供給目錄。抗菌藥物品種或者品規存在平安隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差

8、或者 違規使用 等情況的，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理工作組可以提出清退或者更 換意見。清退意見經 抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執行，并報藥事 管理與藥物治療學委員會備案； 更換意見經藥事管理與藥物治療學委員會討論通過 后執行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規原那么上 12 個月內不得重新進入抗菌藥 物供給目 錄。第十九條具有高級專業技術職務任職資格的醫師，可授予特殊使用級抗菌藥 物處方權； 具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，可授予限制使用級抗菌藥 物處方權；具有初級專 業技術職務任職資格的醫師， 可授予非限制使用級抗菌藥物 處方權。藥師經培訓并考核合格后， 方可獲得抗菌

9、藥物調劑資格。醫院定期對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理的培訓。醫師 經培訓并 考核合格后，方可獲得相應的處方權。第二十條抗菌藥物臨床應用知識和標準化管理培訓和考核內容應當包括：一?藥品管理法?、?執業醫師法?、?抗菌藥物臨床應用管理細那么?、 ?處方 管理細那么?、?醫療機構藥事管理規定?、?抗菌藥物臨床應用指導原那么?、 ?國家根本藥 物處方集?、?國家處方集?和?醫院處方點評管理標準試行? 等相關法律、法規、規章和標準性文件；二抗菌藥物臨床應用及管理制度；三常用抗菌藥物的藥理學特點與考前須知；四 常見細菌的耐藥趨勢與控制方法；五抗菌藥物不良反響的防治。第二一條 醫務人員應當

10、嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指證。預防感染、 治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、 免疫功能低下 合并感染或者病原 菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥 物。第二十二條嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指證，經抗菌藥物管理工作組指定的專業技術人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科、微生物檢驗科、藥劑科等具有咼級專業技術職務任職資格的醫師、藥師或具有咼級專業技術職務任職資格的抗菌藥物專

11、業臨床藥師擔任。第二十三條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并應當于24小時內補辦越級使用抗菌藥 物的必要手續。第二十四條 嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。第二十五條開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析全院及臨床各專業科室抗 菌藥物使用 情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗 菌藥物不合理使用情況 應當及時采取有效干預措施。第二十六條醫師應當根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物。臨床一主要目標細菌耐藥率超 過院醫務人員；二主要目標細菌耐藥率超過微生物標本檢測結果未出具前，醫師可以根據當地和 醫院

12、細菌耐藥監測情況經驗選用抗菌藥物，臨床微生 物標本檢測結果出具后根據檢測結果進行相應調整。三主要目標細菌耐藥率超第二十七條開展細困耐藥監測工作，建立細困耐藥預警機制，并米取以下相應措施: 30%勺抗菌藥物，應當及時將預警信息通報全40%勺抗菌藥物，應當慎重經驗用藥;50%勺抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用75%勺抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用第二十八條 建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度。對臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名并予以內部公示；對排名后位或者發現嚴重問題的醫師進行批評教育，情

13、況嚴重的予以通報。向市衛生醫院應當按照要求對臨床科室和醫務人員抗菌藥物臨床應用情況進行匯總，并 局報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應用情況，每年報告一次；限制使用 級和特殊使用級抗菌 藥物臨床應用情況，每半年報告一次。第二十九條充分利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。第三十條對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出 處理：一使用量異常增長的抗菌藥物；二半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；三經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；四企業違規銷售的抗菌藥物；五頻繁發生嚴重不良事件的抗菌藥物。第三八一條加強對抗菌藥物生產、經營企業在本院銷售行為的管理，對存在不正當銷售行為的企業，應當及時采取暫停進藥、清退等措施。第四章監督管理第三十二條抗菌藥物管理工作組定期組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為醫師定期考核、臨床科室和醫務人員績效考 核依據。第三十三條對出現抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫師提出警 告，限制其特 殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。第三十四條 醫師出現以下情形之一的，應當取消其處方權：一抗菌藥物考