1、一例腹膜后腫瘤并發淋巴漏病人的護理 普外科19區 .簡要病史1901床唐忠義，男，62歲 ，因發現腹腔內占位一周 于2017-08-09步行入院。入院查體：37.0，：76次/分，：19次/分，p：141/92mmHg，神志清，精神可。既往有右前臂骨折手術史，疝氣手術史，有小三陽病史輔助檢查：B超檢查提示胰腺后方占位，考慮后腹膜來源，行上腹部增強CT提示腹腔內占位，后腹膜占位，神經鞘瘤伴囊變可能診治計劃：完善術前各項檢查，擇期手術治療。2017-08-21在全麻下行腹膜后腫瘤切除術，術后帶回腹腔引流管一根（胰腺上緣），術后予補液抗炎對癥治療，監測生命體征，注意引流管情況。.概述 腹膜后腫瘤主要

2、來自腹膜后間隙的脂肪、疏松結締組織、肌肉、筋膜、血管、神經、淋巴組織等，并不包括原在腹膜后間隙的各器官（腎、胰、腎上腺及輸尿管等）的腫瘤。 是一種較少見的腫瘤。以惡性居多，約占70。良性腫瘤以畸胎瘤、神經鞘瘤、纖維瘤為多見，惡性腫瘤以脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、胚胎癌、神經纖維肉瘤和惡性淋巴瘤為多。.病因病因不清腹膜后腫瘤有良性和惡性兩大類。一般而言，腹膜后腫瘤，囊性者常為良性，實質性者多為惡性。.臨床表現.檢查1.腫塊深而固定，胸膝位檢查時腫塊固定于后腹膜而無下垂移動感。2.超、或腹膜后充氣造影提示腫塊位于腹膜后。.治療 1.手術治療 2.放療、化療.請把表格插入. 淋巴循環 淋巴系統像

3、遍布全身的血液循環系統一樣，也是一個網狀的體系統。該系統由淋巴組織、淋巴管道及其中的淋巴液組成。淋巴結的淋巴竇和淋巴管道內含有淋巴液，是由血漿變成，但比血漿清，水分較多，能從微血管壁滲入組織空間。.胸導管和右淋巴導管是全身最大的淋巴管。是收集淋巴液進入淋巴循環的重要器官。通常起于第一腰椎前方的乳糜池（乳糜池為胸導管起始膨大處，常位于第1腰椎前方，由左、右腰干和腸干匯成）。向上穿膈的主動脈裂孔進入胸腔。沿脊柱右前方和胸主動脈與奇靜脈之間上行，至第5胸椎高度經食管與脊柱之間向左側斜行，再沿脊柱左前方上行，經胸廓上口至頸部。在左頸總動脈和左頸內靜脈的后方轉向前內下方，注入左靜脈角。為一短干，長約l1

4、.5cm，管徑約2mm，由右頸干、右鎖骨下干和右支氣管縱隔于匯合而成，注入右靜脈角。.什么是淋巴漏淋巴漏是指淋巴管破裂后淋巴液流入組織間或胸腹腔的一種病變，腫瘤阻塞時淋巴管內壓力增高可自發性破裂而發生淋巴漏，手術或創傷可致淋巴管直接受損，尤其較粗的淋巴管的損傷，也可發現淋巴漏。.淋巴液淋巴液包含蛋白質、淋巴細胞、電解質、水分回收組織間液的蛋白質是淋巴回流的最重要的功能.腸道的淋巴回流有別于其它部位的淋巴回流腸道的淋巴液來源于腸道吸收食物營養后產生的大分子脂肪和蛋白、其外觀呈牛奶樣，因此醫學上稱之為乳糜液；乳糜液由腸淋巴管吸收后經集合淋巴管匯合成腸干，經乳糜池、胸導管，匯入左側的頸靜脈角，進入靜

5、脈回流，這一過程稱為乳糜回流。.診斷乳糜定性陽性可確診淋巴液富含三酰甘油、膽固醇、磷脂等脂類及淋巴細胞、免疫球蛋白等，因此腹腔漏出液成分分析成為診斷乳糜漏的一項客觀指標。通常，腹腔漏出液三酰甘油濃度大于1.2 mmolL或超過同患者血清水平，可考慮診斷為乳糜漏。蘇丹染色見富含脂肪顆粒及成分分析見富含淋巴細胞、高蛋白濃度(3 gdL)，具有較高提示意義。.危害 其危害在于大量脂肪、蛋白質、水及電解質的丟失，可引起脫水，營養障礙，繼發感染等，給患者帶來巨大的思想和經濟負擔，. 其發生的具體原因主要有術者對局部解剖不熟悉，致術中組織分離，損傷過多；分離血管時，對周圍伴行的淋巴管破壞過多，破壞后不作徹

6、底的結扎；過度牽拉周圍組織；惡性腫瘤原有的淋巴回流系統的破壞等也是促使淋巴漏發生的原因之一。 近年來，由于電刀的廣泛應用，外科醫生常過于依賴其來止血，忽視了絲線結扎的傳統手段，由于其熱力往往不足于使淋巴管閉合，有時反而造成組織大片狀燒傷，影響術后愈合，術后發生淋巴漏的可能性大增。有些外科醫生認為既然血管可以用電刀閉合，那么淋巴管應該也可以。我認為由于血管之所以能很好閉合的原因主要是由于血管破壞后血液的凝血機制所起的作用，淋巴管不具有這個特性所以較難閉合。.臨床表現腹腔乳糜漏的發生時間在術后幾天到幾個月不等，較典型的臨床癥狀多發生在開始進食后，主訴無痛性進行性加重的腹脹，腹圍及不明原因的體質量短

7、期內增加。若診斷性腹腔穿刺或腹腔引流管引出乳糜樣液體，可具有診斷意義；若乳糜漏量較大，限制膈肌移動，一部分患者可以表現為呼吸困難。其他可能出現的癥狀如惡心、嘔吐、腹痛等多不具有診斷意義。.治療 盡管有采用手術或放療成功治療淋巴漏的報道，但更多文獻主張保守治療。 在漏出液少于500mld時，采取積極引液、預防感染，低脂飲食、腹部加壓包扎等措施。 在漏出液達500mld以上時，除上述處理外，還應予以禁飲禁食，采用完全胃腸外營養治療，同時補充自蛋白、新鮮血漿，并加生長抑素治療，可減少腹腔內淋巴液的積聚，避免白蛋白及其他營養成分丟失，亦可補充機體必需的營養成分，糾正水、電解質平衡紊亂及低蛋白癥，治療3

8、4周可獲得滿意的療效。多數患者如此處理后，引流液逐漸減少至“突然消失”，此時可逐步拔除引流管并恢復飲食。 極少數漏出量大于1500mld，持續l周，經上述治療，仍無好轉，可考慮手術。但能否找到并結扎漏出部位是手術成功的關鍵。.生長抑素及其類似物大量文獻報道，應用生長抑素及其類似物治療術后乳糜漏能取得滿意結果，推薦其作為主要的治療手段，但其作用機制尚不清楚，可能與生長抑素減少腸道脂肪吸收、減少內臟血流量有關。應用生長抑素及其類似物后，典型表現在13 d內乳糜漏量進行性減少。現在認為，對于乳糜漏量較大(100 mLd)的患者，生長抑素及其類似物應常規應用。但對于給藥方式的選擇，是持續靜脈給藥還是問

9、斷給藥，給藥持續時間及停藥指征，尚缺乏相關研究，有待進一步探討。.保守治療護理 心理護理 患者術后腹水突然增多，患者被要求重新禁食，對患者的打擊較大，擔心疾病預后。因此護士應加強與患者的溝通，鼓勵其說出內心的不安，并耐心細致地向患者解釋病情、治療原理及預后，消除或減輕其恐懼和焦慮情緒，增強對醫護人員的信任，積極配合治療。. 引流管護理 保持引流通暢，嚴密觀察引流液的量、顏色和性質，并做好記錄。發生乳糜漏時，腹腔引流液突然增多，腹腔引流管在整個治療過程中是至關重要的，保持引流管通暢是預防腹腔感染最重要的措施。當乳糜液由乳白色變為灰黃色或濃稠黃色渾濁液體時，提示可能有腹腔感染，如若發生，應立即從引

10、流管中抽取新鮮腹液送檢做腹水細菌和真菌的培養+藥敏試驗，及時調整抗生素的使用。. 藥物護理 使用時嚴格按照醫囑用靜滴泵控制輸入速度，逐漸停藥，以防止停藥后出現癥狀反跳，同時監測血糖。在生長抑素使用過程中，少數患者可能會出現腹痛、惡心、嘔吐、眩暈、面紅等不良反應，若發現患者不適，及時遵醫囑對癥處理。.全靜脈營養護理腸外營養本身或與其他措施聯合應用可使約60患者乳糜腹水消退。腸外營養通過靜脈途徑提供人體必需的營養素，預防和減輕營養不良的發生，甚至可以改善營養狀態，為組織修復和傷口愈合提供基礎和條件；腸外營養也可抑制胃腸液分泌，減少淋巴液的形成，進一步促進傷口愈合和縮短愈合時間。患者選擇頸內靜脈穿刺

11、；同時做好四防工作，即防感染、防脫落、防堵塞、防空氣栓塞。.飲食護理立即禁食。禁食是減少淋巴液量，組織修復和破裂口愈合的先決條件。乳糜漏患者宜給予高熱量、高蛋白、低脂肪飲食，食物中的中鏈甘油三酯，可直接由腸道細胞吸收，以游離脂肪酸和甘油的形式經門靜脈吸收，減少胸導管乳糜液量，有利于受損的淋巴管閉合。大量乳糜液的漏出，患者會出現營養失調、脫水、電解質紊亂、機體免疫力下降等癥狀。因此，予深靜脈置管進行腸外營養等支持治療。待引流液逐漸減少，遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則。能量不足部分按患者需要量從腸外營養補充。.營養代謝監控由于乳糜漏患者丟失大量脂肪、蛋白質、水及電解質，可導

12、致脫水及營養障礙，故應定期做好血糖監測；每天監測血電解質及血常規；嚴密監測血壓和心率的變化，保證體液平衡，定期監測白蛋白指標，維持白蛋白在35 gL。.手術患者漏出量大于1500mld，持續l周，經上述治療，仍無好轉，決定手術，行淋巴管漏結扎術.術后觀察要點 1.主要觀察引流液的顏色、性質、量 2.腹水做乳糜試驗判斷是否再發漏 3.患者主訴，腹部體征 4.營養指標監測.如何制定營養計劃？能量？蛋白？患者是高消耗患者，按照最高標準計算，患者每日熱量1250kcal，蛋白質需要100g/d，按照患者補液計算，患者卡文1100kcal+5GS500ml*2+糖鹽水500ml總的計算出1300kcal

13、。患者輸注白蛋白10g*4有40g蛋白，再加卡文1440ml有34g蛋白，還有碳水化合物總量97g，普通鹽水75g碳水化合物。按照原則總量大約符合病人所需。.患者有乙肝病史，又行胃穿孔修補術，進食后需要注意什么？ 1.飲食以軟爛為主，少量多餐，逐步過渡 2.以富含高維生素，高蛋白，高熱量低脂低鹽的食物 3.戒煙、酒、咖啡、濃茶、碳酸性飲品(汽水)、酸辣等刺激性食物.食物類別極低油或無油食物禁忌奶類脫脂奶或脫脂不含脂肪食物低脂、全脂奶或含脂肪奶制品蔬果新鮮蔬菜、水果、果汁，蔬菜汁橄欖、椰汁、酪梨主食五谷雜糧：白米、面條、麥片、饅頭炒飯、炒面、烘焙食物肉魚豆蛋蛋白，去皮脂肪的瘦肉、豆制品蛋黃、含皮

14、脂肪的肉類、油炸豆制品油脂中鏈脂肪酸、麥格拉所以植物油及動物油，花生，芝麻、腰果、瓜子.如何為患者介紹功能鍛煉？ 術后1天：1h/24h 術后2天：1-2h/24h 術后3天：2-3h/24h 術后4天：3-4h/24h 按照個體化原則，根據患者前一日的運動量計劃，以前一天的運動量第二天無乏力為主，再逐步增加.患者B超發現頸部深靜脈血栓，血栓評分幾分？如何觀察和護理？血栓評分7分1.觀察患者有無肺栓塞的癥狀和體征 2.觀察患肢有無腫脹，疼痛，皮膚青紫及有無淺靜脈曲張等 3.定期測量臂圍 4.監測凝血功能 5.盡量避免患肢輸液.現低分子抗凝治療，但腹腔引流管淡血性，在抗凝方面注意什么？抗凝過程中

15、密切觀察引流量的顏色、性狀、量，定期抽查凝血功能，如發現引流量顏色加深，應立即匯報醫生，必要時可減量或暫停。.預防 根據腹部術后淋巴漏形成的原因以及相關影響因素，術前應了解患者的全身狀況，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。手術時合理掌控手術范圍，術中還應了解手術部位可能存在的淋巴管，特別在行腹主動脈周圍清掃時，清掃第7、8、9、10、ll、14、16組淋巴結時應細致操作，少用電刀，對淋巴管殘留端應盡量結扎。由于賁門部與胸導管毗鄰，淋巴循環豐富且常存在變異通路，故清掃賁門部周圍淋巴結或切除食管、迷走神經干時，應注意避免淋巴管、干的損傷。對于較晚期的腫瘤患者，術中更應細致、徹底結扎，同時可采用纖維蛋白封閉劑等預防淋巴漏的發生。對于術中清掃范圍較大，懷疑術后可能發生淋巴漏的患者，應適當推遲腸內營養，也可避免淋巴漏的發生。.小結 腹部手術后并發乳糜漏并不多