1、血液透析中心應(yīng)急預(yù)案圖文版(一)余美芳 2017-10-13目錄1.血液透析中低血壓的應(yīng)急預(yù)案2.血液透析中高血壓的應(yīng)急預(yù)案3.透析器首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案4.失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案5.空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案6.管路和透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案7.心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案8.心律失常的應(yīng)急預(yù)案9.溶血的應(yīng)急預(yù)案10.動靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案  一血液透析中低血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：有效血容量的減少、血漿滲透壓的改變、自主神經(jīng)病變和血管收縮能力降低、內(nèi)分泌因素、醋酸鹽不耐受以及藥物等各種因素是引起血透中癥狀性低血壓的常見原因。（二）、臨床表現(xiàn)：少部分病人可表現(xiàn)為無

2、癥狀性低血壓，但大多數(shù)病人同時有頭暈、胸悶不適、面色蒼白、出冷汗、眼前發(fā)黑、惡心、嘔吐、心率加快和肌肉痙攣性疼痛，甚至一過性意識喪失，冠心病者可誘發(fā)心律失常及心絞痛。（三）、防治措施：對初次血透、年老體弱病人為預(yù)防低血壓的生，可選用生物相容性好的小面積透析器、適當(dāng)預(yù)充，血透應(yīng)緩慢進(jìn)行，血流量由小到大逐步增加，脫水不宜過多、過快，嚴(yán)格控制透析間期體重增加量。改進(jìn)透析技術(shù)如應(yīng)用序貫透析、血液濾過、血液透析濾過、生理性透析，透析中鈉模式超濾模式的應(yīng)用。（四）透析中低血壓的應(yīng)急示意圖：          

3、;                                     二血液透析中高血壓的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：由于患者對疾病認(rèn)識不足而產(chǎn)生緊張情緒，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮； 失衡綜合癥、硬水綜合癥；水分超濾不足，每次透析結(jié)束

4、沒有達(dá)到目標(biāo)體重；降壓藥在透析過程中被透出；腎素依賴型高血壓；透析時腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多。（二）、臨床表現(xiàn)：透析中血壓升高，患者頭痛、焦躁不安或無明顯癥狀但血壓較上機前顯著升高 ，血壓大于160/100mmHg以上。（三）、防治措施：    1、嚴(yán)格限制水、鈉的攝入量，透析間期的體重增長控制在1kg/d以內(nèi)，鹽的攝入量應(yīng)小于2g/d，同時進(jìn)行充分透析。    2、藥物治療包括利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、血管擴(kuò)張劑等。    3、加強宣教，使患者能很好地配合治療，在透析間期能做到定時測量

5、血壓，按時服用藥物；同時注意休息，戒煙戒酒。    4、改變透析方式，對特別嚴(yán)重者應(yīng)中止透析。 （四）、高血壓的應(yīng)急流程示意圖：  三透析器首次使用綜合征的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因： 患者使用新透析器時在短時間內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)  ；透析器的生物相容性不良，刺激了單核細(xì)胞釋放白介素-2 （二）、臨床表現(xiàn)：    1、A型：多發(fā)生與透析開始后530min內(nèi)，表現(xiàn)為呼吸困難、全身發(fā)熱感、皮膚瘙癢、咳嗽、流淚、流涕、打噴嚏、腹部絞痛等，嚴(yán)重者可心跳驟停甚至死亡。    2、

6、B型：臨床較多見，多發(fā)生與透析開始后1小時內(nèi)，表現(xiàn)為胸背部疼痛、低血壓、惡心、嘔吐、喉頭水腫等。 （三）、防治措施：    1、新透析器使用前先用生理鹽水充分預(yù)沖。    2、改用射線或高壓滅菌消毒的透析器。    3、復(fù)用透析器或選擇生物相容性好的透析器。（四）、透析器首次使用綜合癥的應(yīng)急流程示意圖：  四失衡綜合征的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：  1、血液中的溶質(zhì)濃度急速下降，而腦細(xì)胞、腦組織中血腦屏障未能及時清除，使血液和腦組織間產(chǎn)生滲透壓差，大部分水分進(jìn)入腦組

7、織，造成腦水腫或腦脊液壓力增高。    2、腦缺氧。    3、低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。 （二）、臨床表現(xiàn)：    1、輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦乏力、倦睡、肌肉痙攣。    2、重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡。    3、極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。  （三）、防治措施：   

8、1、早期透析，充分合理的誘導(dǎo)透析。    2、短時間、小劑量、多次透析。    3、提高透析液鈉濃度，以140148mmol/L為宜。    4、透析過程中靜滴高滲鈉、補充高滲糖水。    5、重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。（四）、失衡綜合征應(yīng)急流程示意圖： 五空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：空氣進(jìn)入體內(nèi)的最重要途徑是泵前部分。泵前管道負(fù)壓部分破損或連接不良，泵前補液、輸血，冷凍的透析液，靜脈壺液面過低、機器空氣監(jiān)測失靈，透析結(jié)束時回血失誤等等。（二）、臨

9、床表現(xiàn)：少量空氣呈微小泡沫狀進(jìn)入體內(nèi)可無明顯癥狀。若氣泡較大，漏氣速度快，34ml的少量空氣栓塞則可引起死亡。空氣栓塞的臨床表現(xiàn)與病人的體位有關(guān)，若病人坐位或頸頭抬高時，空氣向上逆流經(jīng)頸靜脈到達(dá)腦靜脈系統(tǒng)，引起意識喪失，驚厥，甚至死亡。若病人平臥位或左側(cè)臥位，空氣進(jìn)入右心房和右心室，影響心臟排血功能。若病人右側(cè)臥位，空氣經(jīng)肺動脈進(jìn)入肺毛細(xì)血管，引起肺動脈高壓，部分空氣進(jìn)入左心室引起全身動脈栓塞。若病人垂頭仰臥位，空氣進(jìn)入下肢靜脈系統(tǒng)引起局部紫紺及循環(huán)不良。病人常表現(xiàn)突然胸悶、呼吸困難、咳嗽、氣喘、發(fā)紺、血壓下降、甚至呼吸心跳停止死亡。（三）、防治措施：上機前嚴(yán)格規(guī)范預(yù)沖，排盡管路透析器內(nèi)的空氣

10、；靜脈壺液面不可過低；透析中輸液輸血加強巡視，嚴(yán)防空氣進(jìn)入體外循環(huán)系統(tǒng)；規(guī)范操作透析機，透析機定期維護(hù)保養(yǎng)；禁止空氣回血。（四）、透析中空氣栓塞應(yīng)急流程示意圖   六管路和透析器凝血的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因：因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑；透析過程中抗凝劑劑量不足；患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物。（二）、臨床表現(xiàn)：肉眼可見體外循環(huán)管路動靜壺有凝血塊；靜脈壓、跨膜壓上升趨勢； （三）、防治措施：1、對于合并出血或出血高危風(fēng)險的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無

11、抗凝劑時應(yīng)加強濾器和管路的監(jiān)測，加強生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實施前對患者的凝血狀態(tài)充分評估、并監(jiān)測血液凈化治療過程中的凝血狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個體化的抗凝治療方案。3、有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血酶的活性，已明確是否適用肝素或低分子肝素。（四）、管路和透析器凝血應(yīng)急流程示意圖  七心力衰竭的應(yīng)急預(yù)案（一）、發(fā)生原因： 1、動靜脈內(nèi)瘺流量過大。 2、醋酸鹽透析液對心血管產(chǎn)生不良影響。 3、飲食中水、鈉控制不嚴(yán)，透析間期體重增長過多，每次透析水分超濾不足未達(dá)到干體重或透析液中鈉濃度過高。  4、透析不充分；低

12、蛋白血癥；透析低氧血癥。 5、大量、快速輸液、輸血使循環(huán)血量增加過快。 6、合并心臟器質(zhì)性病變或有嚴(yán)重的貧血。 （二）、臨床表現(xiàn)： 典型急性左心衰竭的表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難、胸悶、氣急、不能平臥、心率加快，患者面色青紫、口唇發(fā)紺、大汗淋漓、煩躁不安或咳出粉紅色泡沫痰，心前區(qū)可聞及奔馬率，雙肺有濕羅音。 （三）、防治措施：1.低蛋白血癥患者，在透析說可給予補充白蛋白，保證充分的超濾水分。2.積極糾正貧血。3.注意透析中適當(dāng)調(diào)整透析液濃度。4.積極控制體重增長，隨時調(diào)整干體重。5.透析過程中需要大量輸液或輸血，則應(yīng)注意控制總量或增加透析次數(shù)。6.使用碳酸鹽

13、透析液。（四）、心力衰竭的應(yīng)急流程示意圖： 八心律失常的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生病因：1.尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害，以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。合并心力衰竭服用洋地黃類藥物者更易引起室性心律失常。自主神經(jīng)功能受損，各種心律失常發(fā)生的閾值降低。2.心血管疾病，如冠心病、心力衰竭可致心肌電生理異常，從而引起心律失常。3.透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時超濾量過大，血流動力學(xué)不穩(wěn)，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時。（二）臨床表現(xiàn)：高鉀血癥引起的心律失常多為

14、高度竇房阻滯、房室交界性心律、室性心律或嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等；低血鉀可引起嚴(yán)重的快速室性心律失常，如室速，甚至室顫。（三）防治措施：1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，改善貧血和營養(yǎng)不良。2、避免過快、過量超濾，防止血流動力學(xué)變化太大造成低血壓，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。3、應(yīng)用抗心律失常藥物，快速性心律失常選用受體阻滯劑、利多卡因、胺碘酮等；緩慢性心律失常常選用阿托品、異丙腎上腺素。.高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。藥物

15、治療無效者可采用電轉(zhuǎn)復(fù)或安裝心內(nèi)起搏器。（四）心律失常的應(yīng)急流程示意圖  九溶血的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：1、透析液溫度高于42。 2、透析液鈉濃度過低。 3、血泵或管路內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機械性損傷。 4、消毒液殘留。 5、透析用水不符合標(biāo)準(zhǔn)，氯、氯胺、硝酸鹽含量過高（造成慢性溶血）。 6、異型輸血。（二）、臨床表現(xiàn)：  在透析過程中突然出現(xiàn)發(fā)冷、胸悶、胸部緊壓感、呼吸困難、背部疼痛。典型癥狀為靜脈管內(nèi)血液為葡萄酒色，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血細(xì)胞比容明顯下降，血離心后血漿呈淡粉紅色，并伴有高鉀血癥。（三）、防治措施：

16、0;   1、發(fā)現(xiàn)溶血立即暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液。    2、排除原因后繼續(xù)透析，同時給患者輸注新鮮血。    3、嚴(yán)格檢測透析液濃度、溫度；定時對機器進(jìn)行檢修。    4、加強對水處理系統(tǒng)的管理，定期對水質(zhì)進(jìn)行檢測；根據(jù)透析中心的用水量定期更換活性炭。    5、加強復(fù)用透析器及管路的消毒、檢測和上機前的預(yù)沖。 （四）、溶血的應(yīng)急流程示意圖：    十動靜脈內(nèi)瘺穿刺致皮下血腫的應(yīng)急預(yù)案（一）發(fā)生原因：患