1、 附表1設置醫療機構申請書被申請機關: 設置單位（人）： 地址： 聯系人： 聯系方式：申請核定項目類 別： 名 稱： 選 址： 所有制形式： 經營性質： 床位（牙椅）： 服務對象： 診療科目： 投資總額： 其 他提交文件目錄：1、設置可行性研究報告。2、選址報告和建筑設計平面圖、選址方位圖。3、滿足投資總額的資信證明。4、設置人的、戶口本、畢業證（培訓證）、鄉村醫生執業證書、醫師書、醫師執業證書原件與復印件（原件經審查后歸還）。5、設置單位的工商營業執照、法人證書、機構代碼證原件與復印件（原件經審查后歸還），設置單位法定代表人明復印件。6、其他相關資料： 設置單位（人）： （章）年 月 日填寫

2、說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以與觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、部 ；11.診療科目：完整

3、填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。文件1設置可行性研究報告(本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫坐堂醫診所)一、 藥店名稱與基本情況：二、 擬設醫療機構所在村(社區)名稱：面積約 ，人口約 人，其中本地人口約 人，外來人口約 人。 三、 擬設醫療機構所在村(社區)現有醫療機構 個，其中醫院 所、門診部 所、診所 所、藥店中醫坐堂醫診所 所、衛生站 所、醫務室(衛生所) 所，具體名稱：四、 擬設醫療機構的名稱：選址地點：服務方式(指門診、急診、留觀或其他)： 服務時間： 診療科目：人員配備：擬聘用醫師人數、資格、職稱、專業與執業經歷：藥店配備中藥飲片品種數：設

4、備配備：組織管理架構：五、 資金來源：投資方式：投資總額：注冊資金(資本) ： 萬元，其中固定資金 萬元，流動資金 萬元。六、 擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案：文件2選 址 報 告(本報告樣式僅適用于申辦藥店中醫坐堂醫診所)一、 擬設醫療機構選址地點：二、 擬設醫療機構選址距離周邊最近的現有醫療機構(名稱： )約 米。三、 占地面積：建筑面積：業務用房面積：診室數量：每個診室建筑面積：四、 選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系：建筑設計平面圖與選址方位圖（粘貼或另附圖表）設置個人（設置單位法定代表人）情況登記表性別年齡（相片）籍貫戶口所在地學 歷專業畢業時間年 月畢

5、業學校職業工作單位是否取得醫師書是 否醫師級別執業醫師 執業助理醫師取得執業（助理）醫師書時間年 月首次注冊取得醫師執業證書時間年 月現任職稱獲得該職稱時間年 月是否取得鄉村醫生執業證書是 否取得鄉醫證書時間年 月醫療衛生工作從業經歷起止年月工作單位從事專業職務/職稱證明人既往是否申辦過醫療機構是 否申辦醫療機構數共 所所申辦醫療機構名稱地址法定代表人主要負責人個人聲明：1、本人所填報容正確無誤，所提交證件與其復印件和照片真實無假。如有虛假，由此造成的一切后果由本人承擔。2、本人不屬于衛生部規定的“不得申請設置醫療機構”的六種情形。（衛生部醫療機構機構管理條例實施細則第十二條規定：有下列情形之一的，不得申請設置醫療機構：（一）不能獨立承擔民事責任的單位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人：（三）醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員；（四）發生二級以上醫療事故未滿五年的醫務人員；（五）因違反有關法律、法規和規章，已被吊銷執業證書的醫務人員：（六）被吊銷醫療機構執業許可證的醫療機構法定代表人或者主要