1、直腸癌臨床路徑臨床路徑標準住院日14-16天。一、進入路徑標準。 1.可R0切除的直腸癌（期、和部分III期）。2.年齡為1870歲，無基礎疾病患者。基礎疾病包括：1、心臟疾病：半年內心梗病史、冠狀動脈支架植入術后、EF<50%、使用抗凝藥、嚴重心律失常（需裝起搏器者）、室壁瘤等；2、肺相關疾病：重度通氣功能障礙、COPD患者、肺部感染患者；3、腦血管相關：腦梗后遺癥、半年內新發腦血管意外者；4、內分泌相關：血糖控制不佳糖尿病患者、糖尿病后遺癥或并發癥患者、甲亢、甲減5、器官移植、長期服用免疫抑制劑患者、既往消化系統腫瘤病史者、既往胃腸盆腔臟器外科手術史者（單純闌尾切除者除外）；6、血管

2、系統：血管變異、靜脈血栓、大血管動脈瘤7、合并消化道梗阻、嚴重營養不良（NRS2002 >=3分、PGSGA）、近期嚴重出血（Hb<80g）8、其他：孕婦、精神疾病患者3.有手術適應證，無絕對禁忌證。 二、術前準備1.必需的檢查： （1）血常規、尿常規、糞便常規+潛血；（2）凝血功能，生化全套，血清腫瘤標志物（消化道六項），血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時強化；（5）全腹部增強CT、腹部MRI檢查。2.根據患者病情可選擇的檢查： （1）高齡、危重患者應行血氣分析、肺功能及超聲心動圖檢查；（2）疑似骨轉移者應行全身ECT進行篩查

3、；（3）合并其他疾病應行相關檢查，如心肌酶、BNP等 3.腸道準備：（1）無腸梗阻病例：于術前12-24小時開始口服瀉藥，2-3小時內服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準備。4.簽署手術及其他相關同意書三、預防性抗菌藥物選擇與使用時機預防性應用抗菌藥物：術前0.5-2小時或麻醉開始時靜脈給藥，手術超過3小時可再給第二劑。四、手術日為入院第4天1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復合連續硬膜外麻醉。2.手術方式：直腸癌根治切除（Dixon、Miles、柱狀切除）。 3.手術內固定物：部分患者可能使用腸道吻合器等。4.術中用藥：麻

4、醉常規用藥。 5.輸血：根據術中情況而定。 6.病理：術前病理診斷不明確者術中應行快速組織活檢；術后切除標本全部送病理。五、入院后第5-13天（術后1-9天）治療1.維持水電解質平衡，酌情給予腸外營養治療。2.根據患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。 3.鼓勵術后早期下床活動，排氣后可酌情進食流質或半流質。4.術后隔日腹部切口換藥；切口感染時應及時局部拆線，引流。5.術后第1天、3天和5天復查血常規、肝功能、電解質等，根據檢查結果調整抗菌藥物和腸外營養治療。6.術后第9天腹部切口拆線。六、出院標準 1.病人一般情況良好，基本恢復正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體

5、征，相關實驗室檢查結果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。七、變異及原因分析1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.對于完全腸梗阻患者，可一期行雙腔造口術，緩解梗阻癥狀后可行化療。 3.圍手術期并發癥可能造成住院日延長或費用超出參考標準。4.醫生認為的變異原因。5.直腸癌肝轉移切除術者，酌情處理。6.患者其他原因的變異直腸癌臨床路徑表單患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術準備日）主要診療工作 詢問病史與體格檢查 上級醫師查房與手術前評估 完成上級醫師查房記錄

6、 確定診斷和手術日期 上級醫師查房 完成術前準備與術前評估 根據體檢、檢查等結果，進行術前分期，制訂手術方案 簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書 麻醉科醫師看患者并完成“麻醉前評估” 向患者及家屬交待圍手術期注意事項重點醫囑長期醫囑： 外科護理常規 二級護理 無渣半流飲食臨時醫囑： 血常規、尿常規、大便常規 生化全套、血型、凝血功能、消化道腫瘤標志物、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、腹盆腔CT 結腸鏡和病理檢查 肺功能、超聲心動圖、MRI、PET-CT（必要時）長期醫囑： 外科護理常規 二級護理 無渣半流飲食 患者既往疾病基礎用藥 口服緩瀉劑臨時醫囑： 術前營養支持（營養不良或消化道

7、梗阻患者）長期醫囑： 外科護理常規 二級護理臨時醫囑： 術前醫囑： 常規準備明日在全麻下行直腸癌根治術或腹腔鏡下直腸癌根治術 明晨禁食水 明晨留置胃管 備皮 當晚次日晨腸道準備各一次 抗菌藥物（術前30分鐘）主要護理工作 介紹病房環境及相關制度 入院護理評估 指導并協助患者到相關科室進行檢查 告知特殊檢查（如結腸鏡、下消化道造影等）注意事項 入院第二日晨空腹留取化驗 實施相應級別護理 飲食指導 相關治療配合及用藥指導 腸道準備 告知患者檢查日晨禁食水 手術前皮膚準備、配血、抗菌藥物皮試 手術前腸道準備及物品準備 手術前心理疏導及手術相關知識的指導 告知患者術日晨禁食水病情變異記錄無 有，原因：

8、1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第5天（手術日）住院第6天（術后第1天）住院第7天（術后第2天）主要診療工作 術中分期，根據分期決定手術范圍 確定有無麻醉并發癥 上級醫師查房 確定有無手術并發癥 向患者及其家屬交待手術后注意事項 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發癥和手術切口感染 完成術后病程記錄和上級醫師查房記錄 上級醫師查房，確定有無手術并發癥和手術切口感染 完成術后病程記錄和上級醫師查房記錄 根據引流情況決定拔除引流管重點醫囑長期醫囑： 外科術后護理常規 一級護理 禁食水 吸氧 心電監護 測BP、P、SPO2 q1h 胃腸減壓接負壓吸引

9、記出入量 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物 鎮痛劑（必要時）臨時醫囑： 補液 復查血常規、生化全套長期醫囑： 外科術后護理常規 一級護理 禁食水 測BP、P、SPO2 q6h 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物（必要時） 鎮痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養臨時醫囑： 補液（必要時）長期醫囑： 外科術后護理常規 一級護理 禁食水 測BP、P、SPO2 q6h 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑 抗菌藥物（必要時） 鎮痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養臨時醫囑： 根據情況行胸片、腹部超聲、CT檢查 根據情況決定是否需要

10、復查血常規、生化等主要護理工作 術日晨完成術前常規準備 置胃管、尿管，術前半小時靜脈輸注抗菌藥物 全麻復蘇物品準備 執行一級護理 觀察患者情況 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 腹壁造口患者執行造口護理常規 評估患者疼痛等級，實施疼痛護理 執行一級護理 禁食水 半臥位 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生 用藥及相關治療指導 執行級別護理 禁食水 觀察患者病情變化 書寫重癥護理記錄 準確記錄出入量 各種引流管的觀察與護理 協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生 用藥及相關治療指導 心理疏導和

11、生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第8-11天（術后第3-7天）住院第12-17天（術后第8-12天）主要診療工作 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發癥和手術切口感染 根據引流情況決定拔除胃、尿管 根據引流情況決定拔除引流管 上級醫師查房，手術效果評估 根據引流情況決定拔除引流管重點醫囑長期醫囑： 外科二級護理常規 流質飲食（酌情） 測血糖q6h 腹腔置引流管接無菌袋 留置尿管接無菌袋 制酸劑（必要時） 抗菌藥物（必要時） 鎮痛劑（必要時） 三升袋靜脈營養（必要時）臨時醫囑： 測BP、P、SPO2 根據情況行胸片

12、、腹部超聲、CT檢查 根據情況決定是否需要復查血常規、生化等長期醫囑： 外科二級護理常規 飲食（逐步恢復）臨時醫囑： 測BP、P、SPO2 拔除引流管 拆線主要護理工作 執行級別護理 飲食指導 觀察患者病情變化 準確記錄出入量 協助患者床上活動，促進腸蠕動恢復，預防并發癥發生 觀察患者排便情況 用藥及相關治療指導 心理疏導和生活護理 執行級別護理 飲食指導 觀察患者病情變化 協助患者活動，預防并發癥發生 觀察患者排便情況 用藥及相關治療指導 心理疏導和生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.時間住院第13-20天（術后第13天）住院第14-21天（出院日）主要診療工作 完成出