1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑一、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)（二）診斷依據(jù)。診斷依據(jù)根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2.發(fā)熱。3.肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。4.白細(xì)胞數(shù)量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。5.胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。滿足以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間

2、質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。（三）肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估。入院的社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)，根據(jù)嚴(yán)重程度選擇治療地點(diǎn)和抗菌藥物，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)估。重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)依照社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）。當(dāng)患者出現(xiàn)下列征象中項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時(shí)，建議收住ICU治療：(1)意識(shí)障礙。(2)呼吸頻率30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行機(jī)械通氣治療。(4)動(dòng)脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(

3、6) 胸部X線片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼（ICD-10：J15.901）。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.建議必須檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白（CRP）等。（3）胸部正側(cè)位X線片、心電圖。（4）呼吸道分泌物或血病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)（

4、在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室條件允許且患者可配合的情況下）。2.根據(jù)患者情況進(jìn)行：感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、B超、支氣管鏡、肺穿刺等有創(chuàng)性檢查等。（六）治療方案與藥物選擇。評(píng)估患者和特定病原體感染的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8h內(nèi)）給予抗菌藥物。藥物選擇：根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。1輕、中度肺炎患者：口服或靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）、第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛等）、頭孢噻肟或頭孢曲松單用或聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類?？诜蜢o脈注射呼吸喹諾酮類。

5、2重癥肺炎患者：（1）當(dāng)無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)：靜脈注射-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）或頭孢曲松、頭孢噻肟或厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。 （2）當(dāng)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)：具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類。具有抗假單胞菌活性的-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類。靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌

6、藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳、化痰、吸氧。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72h。2.影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。（八）變異及原因分析。1.治療無(wú)效或者病情進(jìn)展，需復(fù)查病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌藥物，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 病情嚴(yán)重，需要呼吸支持者，歸入其他路徑。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。住院時(shí)間7-14天。但社區(qū)獲得性肺炎病情往往復(fù)雜多變，如出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥加重住院時(shí)間可至14-28天。二、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名： 性別： 年齡： 門診

7、號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開具化驗(yàn)單，完成病歷書寫 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、CRP 病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn) 胸正側(cè)位X

8、線片、心電圖 血?dú)夥治?、胸部CT、血培養(yǎng)、B超、D-二聚體、感染性疾病篩查（必要時(shí)） 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一/二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 對(duì)癥支持治療 根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 對(duì)癥處理 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查胸部X線片檢查（必要時(shí)） 異常指標(biāo)復(fù)查 復(fù)查病原學(xué)檢查（必要時(shí)） 有創(chuàng)性檢查（必要時(shí)）護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二/三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情） 吸氧（必要時(shí)） 抗菌藥物 對(duì)癥治療 根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、胸部X線