1、有機產品認證申請書CQM/P61.1YO20200317(1/2)認證委托人名稱認證委托人地址郵 編統一社會信用代碼組織注冊資本（萬元）組織機構類型法定代表人認證聯絡人姓名職 務E-mail手 機固定電話傳 真企 業 情 況企業總人數有機管理覆蓋人數認證類別有機產品 有機轉換期產品植物生產野生植物采集食用菌栽培畜禽養殖水產養殖加工產品經營類 型 初始申請 再認證申請 變更申請 擴項申請 轉機構申請 認證依據CNAN-N-009-2019 有機產品認證實施規則 GB/T 19630-2019 有機產品生產、加工、標識和管理體系要求何時實施有機產品生產、加工： 年 月 日期望現場檢查時間： 年 月

2、 日 至 年 月 日 方圓標志認證集團有限公司： 本單位已獲取你公司的公開文件，充分了解相關認證認可的法律法規及你機構的認證要求，自愿向你機構提出認證申請。作為認證委托人，在此鄭重聲明：1、 保證現場檢查期間與日常實際運行一致；2、 保證所生產/加工/經營的產品質量符合相關要求2、開放所有必要的相關文件（含財務記錄）以備檢查；3、承諾守法誠信，接受認證機構、認證監管等行政執法部門的監督和檢查；4、保證提供材料真實，執行有機產品標準、技術規范及銷售證管理。負責人:(簽字) （公章） 年 月 日1、 生產基地認證現場申請認證產品信息生產企業名稱生產企業地址基地名稱基地地址坐標經度：緯度：基地聯絡聯

3、系人手機郵箱序號產品名稱產品描述品種基地面積（公頃 ）產品面積（公頃）生產規模（/尾/頭/只）預計產量（噸）預計產值（總產量 市場價格）(萬元)12備注：a.產品名稱應在國家認監委頒布的有機產品認證目錄，按照目錄對應“產品名稱”內相關名稱填寫；b.基地面積為“協議”整個基地面積，產品面積為實施有機生產相應申請認證產品的栽培/養殖面積；c.生產規模適用于畜禽養殖、水產養殖和食用菌栽培，其他不適用；d.多個基地，需分別填寫。2、 加工基地認證現場申請認證產品信息加工企業名稱加工企業地址加工廠名稱加工廠地址坐標經度：緯度：工廠聯絡聯系人手機郵箱序號產品名稱產品描述加工廠面積（ 公頃）預計加工量（噸）

4、預計產值（總產量市場價格）(萬元)12備注：a.產品名稱應在國家認監委頒布的有機產品認證目錄，按照目錄對應“產品名稱”內相關名稱填寫；b.加工廠面積為加工廠區建筑面積。3、 經營場所認證現場申請認證產品信息經營企業名稱經營企業地址經營場所名稱經營場所地址坐標經度：緯度：工廠聯絡聯系人手機郵箱序號產品名稱產品描述經營場所面積（ 公頃）預計加工量（噸）預計產值（總產量市場價格）(萬元)12備注：a.產品名稱應在國家認監委頒布的有機產品認證目錄，按照目錄對應“產品名稱”內相關名稱填寫；b. 經營場所面積為經營場所建筑面積。4、 其他信息3.1能否安排在周六、周日進行現場檢查：是否；工作時間：上午：

5、下午：是否輪班：是 否；輪班制數：現場檢查所用語言：中文英文其它：是否需要預審：否是時間安排： 3.2是否被其他認證機構拒絕認證：是 否 如有此情況，請說明拒絕原因。3.3申請和獲得其它認證的情況（否 是 如果是請描述）：證書類型頒證機構證書有效期其他3.4是否存在生產和（或）加工分包（否 是 如是請填寫下表）：工廠名稱地址聯系人聯系電話分包過程/產品其他附件：初始認證申請材料清單材料類型植物生產芽苗菜野生采集食用菌畜禽養殖水產養殖加工經營有機產品認證申請書有機產品認證調查表（見備注2） 營業執照（含委托方）食品經營許可證（適用時）野生采集證明（含委托方）動物防疫條件合格證副本（含委托方）種畜

6、禽生產經營許可證（含委托方）屠宰許可證（含委托方）漁業捕撈許可證（含委托方）生產許可證（含委托方）農戶清單、委托協議（適用時）種植土地/養殖土地/捕撈水域使用權/水域灘涂養殖區域使用的合法證明認證委托人和生產方的書面合同、委托協議（適用時）有機管理體系文件(管理手冊、操作規程)種植地塊/野生采集區域/畜禽養殖場/水產養殖場/加工廠地理位置坐標及其分布圖、緩沖帶及臨近地塊使用情況 廠區/經營場所平面圖；加工廠/經營場所周邊環境描述、廠區平面圖；加工、包裝車間、原料、成品倉庫及相關設備的分布圖；防治鼠、蟲害等有害生物的捕捉器或監視器分布位置圖土壤檢測報告灌溉水質檢測報告畜禽/漁業/食用菌/芽苗菜/

7、加工廠用水水質檢測報告大氣環境檢測報告或證明36個月采集區域未使用禁用物質證明野生植物采集區可持續生產管理方案畜禽/水產養殖/加工排污達標檢測報告或證明投入品未使用禁用及非轉基因物質證明原料/產品有機證書掃描件和銷售證書包裝材料符合國家衛生要求證明申請認證產品的各類包裝袋（箱）及包裝標簽實物（樣品）復印件或照片保護性建筑覆蓋物、薄膜、防蟲網證明獲得有機種子和植物繁殖材料的計劃輪作計劃有機轉換計劃加工工藝流程圖有機生產、加工規劃人員資質證明 注：1）以上文件為一般性申請要求，現場檢查時檢查組可根據具體情況要求認證委托人提供本清單未涉及的內容；2）有機產品認證調查表使用說明：類別適用的調查表植物生產有機產品認證調查表（植物生產適用）有機產品認證調查表（生產、加工、經營通用部分）野生植物采集有機產品認證調查表（野生植物采集適用）食用菌有機產品認證調查表（食用菌栽培適用）畜禽養殖有機產品認證調查表