1、口腔腫瘤病例范文口腔病歷范文慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數年要求診治現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有過疼痛史，經常有食物嵌 塞，現要求診治。既往史：患病有牙痛史，無其他重大疾患檢查：右上 4 4 牙合 面齲壞，探診（）冷熱診（ - -）扣（ - - ）， 牙齦處有一瘺道，牙齒無松動X X 線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包繞，根尖位 于陰影之中診斷：右上 4 4 根尖囊腫治療計劃：常規開髓，拔髓，無痛根管治療，充填。三個月以 后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫切除術及根尖切除術。三個月復診有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包 6 6 個月要求診治現病史：一

2、年前右上后牙曾有冷熱痛史，在外院治療過，一個月 前進食將治療過的牙咬斷既往史：有牙痛史，否認重大疾患檢查：右上 5 5 殘根 根管外漏 探不通 叩（- -） 右上 4 4 頸部契狀 缺損并發深齲 探已穿髓 無反應 冷熱測無反應叩（ + +）松動 1 1 度 X X 線顯示兩根尖周均有透射影像 直徑 0.5*0.5CM0.5*0.5CM 自牙齦瘺管口插入 牙膠尖 在拍 X X 片 顯示診斷絲指向右上 4 4 根處邊界不清且不規則的 透影區診斷：右上 4 4 慢性根尖囊腫治療：右上 4 4 根管治療 充填頰頸部缺損 觀察根尖病變的修復情 況后考慮修復右上 5 5 拔除后義齒修復牙震蕩主訴 上前牙因

3、撞擊疼痛 1 1 小時現病史 一小時前患者因打籃球時候不慎撞擊至前牙 感覺牙有伸長感 咬合痛來就診既往史 患者否認有牙痛史和其他疾患檢查 右上 1 1 牙冠完整 輕度松動 齦緣少量出血 叩（ + +）冷熱反應遲鈍 X X 線顯示未見根折 牙周膜間隙輕度增寬診斷 右上 1 1 牙震蕩治療 患牙調牙合 松動牙固定 該牙休息 定期復查做牙髓活力測試 如牙變色及時做根管治療我打字慢 先給你 3 3 個常用的病例 有時間 我接著回答你慢性根尖囊腫主訴：患者右上牙食物嵌塞數年要求診治現病史：右上牙發現齲洞數年，曾有過疼痛史，經常有食物嵌 塞，現要求診治。既往史：患病有牙痛史，無其他重大疾患檢查：右上 4

4、4 牙合 面齲壞，探診（）冷熱診（ - - ）扣（ - - ）， 牙齦處有一瘺道，牙齒無松動X X 線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包繞，根尖位 于陰影之中診斷：右上 4 4 根尖囊腫治療計劃：常規開髓，拔髓，無痛根管治療，充填。三個月以 后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫切除術及根尖切除術。三個月復診有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復腫痛，牙齦起膿包 6 6 個月要求診治現病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，在外院治療過，一個月 前進食將治療過的牙咬斷既往史：有牙痛史，否認重大疾患檢查：右上 5 5 殘根 根管外漏 探不通 叩（- -） 右上 4 4 頸部契狀 缺損并發深齲 探

5、已穿髓 無反應 冷熱測無反應叩（ + +）松動 1 1 度 X X 線顯示兩根尖周均有透射影像 直徑 0.5*0.5CM0.5*0.5CM 自牙齦瘺管口插入 牙膠尖 在拍 X X 片 顯示診斷絲指向右上 4 4 根處邊界不清且不規則的 透影區診斷：右上 4 4 慢性根尖囊腫治療：右上 4 4 根管治療 充填頰頸部缺損 觀察根尖病變的修復情 況后考慮修復右上 5 5 拔除后義齒修復牙震蕩主訴 上前牙因撞擊疼痛 1 1 小時現病史 一小時前患者因打籃球時候不慎撞擊至前牙 感覺牙有伸長感 咬合痛來就診既往史 患者否認有牙痛史和其他疾患檢查 右上 1 1 牙冠完整 輕度松動 齦緣少量出血 叩（ + +

6、）冷熱反應遲鈍 X X 線顯示未見根折 牙周膜間隙輕度增寬診斷 右上 1 1 牙震蕩治療 患牙調牙合 松動牙固定 該牙休息 定期復查做牙髓活力測試 如牙變色及時做根管治療我打字慢 先給你 3 3 個常用的病例 有時間 我接著回答你主訴：一定要有部位、癥狀、時間現病史：有關主訴的病程發展、患者的口腔衛生習慣、吸煙喝酒現病史：有關主訴的病程發展、患者的口腔衛生習慣、吸煙喝酒既往史：其他口腔中的治療病史，沒特殊的情況就寫無特殊全身病史：藥敏史一定要寫，其他與治療相關的像是心臟病、糖尿病、高血壓這些包括用藥都要寫清楚，都沒有就寫否認特殊家族史：如果患者是類似的癥狀，那像是青春期齦炎、妊辰期齦炎、腫瘤這

7、些有遺傳性的病要寫有沒有，其他就寫否認特殊診斷：寫在右側，可能有多個診斷，主訴優先、其余的較重的優先治療設計：根據診斷寫出治療的順序， 1 1、 2 2、3 3 這樣寫下去處置：你對患者做了什么處理， 1 1、2 2、3 3 的順序寫簽名：寫右側 上級大夫簽字 / / 自己簽字 你有執照的話就只寫自己名字主訴：一定要有部位、癥狀、時間既往史：其他口腔中的治療病史，沒特殊的情況就寫無特殊全身病史：藥敏史一定要寫，其他與治療相關的像是心臟病、糖尿病、高血壓這些包括用藥都要寫清楚，都沒有就寫否認特殊家族史：如果患者是類似的癥狀，那像是青春期齦炎、妊辰期齦炎、腫瘤這些有遺傳性的病要寫有沒有，其他就寫否

8、認特殊診斷：寫在右側，可能有多個診斷，主訴優先、其余的較重的優先治療設計：根據診斷寫出治療的順序， 1 1、 2 2、3 3 這樣寫下去處置：你對患者做了什么處理， 1 1、2 2、3 3 的順序寫簽名：寫右側 上級大夫簽字 / / 自己簽字 你有執照的話就只寫自己名字口腔科病歷書寫要求一）病史 病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注意以下各項：1.1.兒童時期的營養狀及有關不良習慣。2.2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。3.3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結 核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查 應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：1

9、.1. 牙齒（ 1 1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬數字代表。見下表。2 2）形態、數目、色澤及位置 注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3 3）松動度正常生理性松動度不計度數，大于生理性松動度而不超過 1mm1mm者為1,松坳度相當于 1 1 2mn2mn 者為，松動度大于 2mm2mm 者為皿，異常松動至上下浮動者為IVO（4 4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活 力或局部

10、麻醉試驗，以查明病變部位及性質。（ 5 5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意 其密合度，有無繼發性病變。（6 6）咬合關系 記錄正常、反、鎖（跨）、超、深復、對刃、開及低間隙等。7 7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況2.2. 牙齦（1 1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤是否正常，是否易出血。（2 2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位及范圍，并測量其深度，以 mnmn 計算，盲袋內有無分泌物。（3 3）牙石分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少量（ + +），中等量（ +），大量（

11、 +）（牙石多或面亦附有者）。3.3. 唇及粘膜注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充 血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等，記錄其部位、大小 及范圍。4.4. 舌注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松 軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭 有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。5.5. 腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形 等，軟腭運動有無障礙。涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺 淋巴結注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、 大小、硬度、活動度、壓痛等。8.8. 面部觀

12、察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺 管、顏色6.6.等。7.7.改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。9.9. 頜骨分別檢查上、下頜骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫 大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。10.10. 顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，并以 兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘 米數表明。（三）檢驗 除一般常規檢驗規定者外，尚應注意下列事項：1.1. 住院患者（1 1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰檢 查結核菌。心血管患者于手術前作心電圖檢查，必要時作心向量 圖、超聲心動圖等檢查。2 2

13、）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前應測定血紅蛋（ 3 3）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者 （如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患 者，術前均須作肝、腎功能檢查。（4 4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿 性磷酸酶。（5 5）外傷或拔牙手術后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血 小板計數等。（6 6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內，每周至少作 白細胞計數 1212 次及胸透 1 1 次。2.2. 門診患者（1 1）凡頜面急性炎癥患者，應測體溫、脈搏，并作白細胞計 數及分類計數。（2

14、2）門診須行手術的患者，根據過去史及全身情況，測定出 血、血凝時間及白細胞計數。如有需要，術前應測體溫、脈搏、血 壓等。（3 3）疑有血液病的患者，應作出血、血凝時間及血常規檢 查。（4 4）口腔頜面部的慢性潰瘍、腫物、角化、糜爛等，可作活 檢或涂片檢查。（四）X X 線及其他檢查口腔頜面部 X X 線檢查，對口腔頜面部疾病的診斷有重要作用。1.1.口內 X X 線攝片及透視（ 1 1）牙體、牙周及尖周病變的檢查、診斷、治療效果，采用口內標準片（約 3 3X4cm4cm）,兒童則采用兒童片（約 2 2X3cm3cm），病變 范圍較大時，可采用咬合片（6 6X8cm8cm）。（2 2）攝片時，應

15、注意 X X 線中心射線的投射角度，務使所攝牙 齒的大小、長度適合，牙體及牙根周圍的骨質，均清晰可辨。2.2. 口外 X X 線攝片（1 1）頜骨、涎腺、顳下頜關節等病變，以及頜面部異物定 位，均須用口外 X X 線攝片。（2 2）口外 X X 線攝片方法較多，如側位、前后位、鼻頦位、顱 頂位等，應根據檢查目的不同，選擇不同的攝片方法。（3 3）必要時可采用全口體層攝片，用以觀察上下頜骨及牙 齒、上頜竇、顳下頜關節等處病變的部位、范圍與周圍組織的相互 關系。3.X3.X 線造影慢性涎腺炎癥、涎瘺、結石（應先作平片檢查）及涎腺腫瘤 等，必要時可行涎腺造影。急性炎癥期禁忌造影。4.CT4.CT及

16、MRIMRI 檢查1.1. 牙齒對于翼腭凹、咽旁、上頜竇等深部腫瘤、異物的診斷與骨折的 定位等，具有應用價值。口腔科病歷書寫要求（一）病史病案記錄一般要求，已詳見一般病歷及普通外科病歷，但須注 意以下各項：1.1. 兒童時期的營養狀及有關不良習慣。2.2.口腔衛生情況、疾病史、手術史及治療經過。3.3.家族史 詢問患者直系親屬中是否有人患過癌、糖尿病、結 核病，先天性畸形等疾病。（二）體格檢查應詳述專科檢查，即口腔及頜面部情況，應分述：（ 1 1）牙齒部位的記錄符號 以十字形線條將上下左右四區的牙 齒，依照牙位排列順序，自前至后，用數字代表，分別記載于各區 內。恒牙用阿拉伯數字代表，乳牙用羅馬

17、數字代表。見下表。（2 2）形態、數目、色澤及位置注意牙齒形態、大小，有無畸形，有無缺牙及多生牙；色澤是 否正常；有無擁擠、稀疏、錯位、傾斜、阻生等情況。（3 3）松動度正常生理性松動度不計度數，大于生理性松動度而不超過 1mm1mm者為1,松坳度相當于 1 1 2mn2mn 者為，松動度大于 2mm2mm 者為 皿，異常松動至上下浮動者為IVO（4 4）牙體缺損及病變記錄病變名稱、牙位、范圍及程度等，必要時進行溫度、電活力或局部麻醉試驗，以查明病變部位及性質。3 3）牙石5 5）修復情況 有無充填物、人造冠、固定橋及托牙等，注意其密合度，有無繼發性病變。（ 6 6）咬合關系 記錄正常、反、鎖

18、（跨）、超、深復、對刃、 開及低間隙等。（7 7）缺牙情況 缺牙數目位置，拔牙創口愈合情況。2.2. 牙齦（1 1）形態、色澤及堅韌度注意有無炎癥、潰爛、腫脹、壞死、增生、萎縮、瘺管，色澤 是否正常，是否易出血。（2 2）盲袋情況盲袋分為齦袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）兩種，記錄其部位 及范圍，并測量其深度，以 mnmn 計算，盲袋內有無分泌物。分為齦上及齦下兩類，注意其部位及程度，齦上牙石可分為少 量（ + +），7.7. 淋巴結中等量（ +），大量（ +）（牙石多或面亦附有者）。3.3. 唇及粘膜注意有無色澤、形態異常，有無皰疹、皸裂、脫屑、角化、充 血、出血、潰瘍、糜爛、結痂、硬結、畸形等

19、，記錄其部位、大小 及范圍。4.4. 舌注意舌體大小、顏色，有無硬結、潰瘍、腫塊、印跡，是否松 軟、腫脹，有無舌苔及其顏色、厚薄，舌背有無裂紋、角化，乳頭 有無異常，舌的運動及感覺功能有無障礙，舌系帶是否過短。5.5. 腭 注意有無瘺管、充血、角化、糜爛、潰瘍、腫塊、畸形 等，軟腭運動有無障礙。6.6. 涎腺及其導管 有否腫脹、壓痛、阻塞、充血、溢膿、外瘺注意耳前、耳后、頰、頦下、頜下及頸部各組淋巴結的數目、 大小、硬度、活動度、壓痛等。8.8. 面部觀察表情、外形是否對稱，有無畸形、缺損、腫脹、瘢痕、瘺 管、顏色改變，查明痛區及麻木區（可拍照片或繪簡圖說明）。9.9. 頜骨 分別檢查上、下頜

20、骨的外形，兩側是否對稱，有無畸形、腫 大、壓痛、缺損及不連接等，注意咬合及開口情況。10.10. 顳下頜關節 注意形態及運動情況，有無壓痛、彈響，并以 兩側作對比。張口受限時，其程度以張口時上下切牙切緣相距的厘 米數表明。（三）檢驗除一般常規檢驗規定者外，尚應注意下列事項：1.1. 住院患者（1 1）肺結核患者手術前，或口腔潰瘍久不愈合時，應留痰檢 查結核菌。心血管患者于手術前作心電圖檢查，必要時作心向量 圖、超聲心動圖等檢查。（2 2）頜面部植皮或植骨手術的患者，手術前應測定血紅蛋 白。（ 3 3）頜面部凡需在全麻下手術者，如需要多次手術的患者 （如整形、腫瘤等），下頜骨植骨，上頜骨或下頜骨截除等手術患 者，術前均須作肝、腎功能檢查。（4 4）凡有口腔結核及口腔惡性腫瘤可疑者，應測定血沉及堿 性磷酸酶。（5 5）外傷或拔牙手術后出血不止及有長時間出血史的患者，除作出血、血凝時間及血常規檢查外，尚應測定凝血酶原時間及血 小板計數等。（6 6）口腔惡性腫瘤在化學治療或放射治療期內，每周至少作 白細胞計數 1212 次及胸透 1 1 次。2.2. 門診患者（1 1）凡頜面急性炎癥患