1、醫師執業注冊申請審核表姓名：醫師資格級別：類別:醫師資格證書編碼：醫師執業證書編碼：填表時間：年月日中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明1、本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1 2由申請人填寫，表 34由有關部門填寫，封面的醫師 執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。6、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。7、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、填寫欄目

2、中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療 科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄 二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師執業分類填寫。10、取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構 或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。11、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、 專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務 任職資格身份證號碼申請執業 機構名稱及 登記號申請執業 機構地址郵政 編碼申請執業類別獲得執業 助理醫師資格 的時間獲得執業醫師資 格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經歷

3、時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況業務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說 明的問題申請人簽字：年 月日考核和培 訓機構或 組織的意 見（包括 培訓時間 及考核結 果）印章負責人：年月日執業機構 意見級別：類別：擬聘用科目：印章負責人：年月日執業機構上級主管部門審批意見衛生行政部門審批意見級別：類別：擬聘用科目:負責人:執業機構及登記號:機構地址及：級別：類別：聘用的科目：負責人:醫師執 業證書 編碼執業醫師執業助理醫師備注執業醫師注冊健康體檢表體檢日期:指定體檢醫院名稱:姓名性別出生 日期小二寸免冠 近照體檢單位騎縫早工作單位出生地民 族既往病史家族史外科甲狀腺

4、脊柱醫師簽字：淋巴四肢肛門關節泌尿生殖器其它內科血壓醫師簽字：神經及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其它胸部X線透視醫師簽字：心電圖醫師簽字：轉 氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：五視右矯正右其它官眼力左視力左眼疾醫師簽字:科耳聽 力右耳疾左鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢 結 果（以下部分請在符合的項目上用“2”表示） 結果：1、健康良好2、一般或較弱3、有慢性病（如有慢性病請繼續在下列符合的項目上用“2”表示）1. 心血管病6.結核病2. 腦血管病7.糖尿病3. 慢性呼吸系統病8.神經或精神疾病4. 慢性消化系統病9.其它慢性病（具體）：5. 慢性腎炎體檢醫院蓋章主檢醫師簽字：填寫日期：年月日注冊

5、機關意見注冊機關蓋章填報日期：年月 日注：1表中內容請體檢單位如實工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。2. 體檢后此表交注冊機關。3. X線、心電圖、肝功能報告單請貼在背面。醫師變更執業注冊申請審核表姓 名：醫師資格級別：類別：醫師資格證書編碼：原醫師執業證書編碼 ：新醫師執業證書編碼 ：填表時間：年 月 日中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明l、本表供變更醫師執業注冊事項使用2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫師 執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫

6、封面的新醫師執業 證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。&學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬 變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照衛生部和國家中醫藥管理局規定的 有關醫師執業范圍填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、 專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務 任職資格身份證號碼原執業機構名 稱及登記號原

7、執業機構地址郵政 編碼原執業級別原執業類別獲得執業 助理醫師資格 的時間獲得執業醫師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分.1 .個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年 月日擬變更注 冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執業機 構意見印章負責人：年月日原執業機 構上級主 管部門審批意見印章負責人：年月日原注冊衛生 行政部門審 批意見負責人：年印章 月日級別：擬執業機構類別：意見擬聘用科目：印章負責人：年月日級別：類別：擬執業機構 上級主管部擬聘用科目：門意見印章負責人：年月日衛生行政部門的審批意見執業機構及登記號：機構地址及：級別：類

8、別：聘用的科目：負責人：印章年月日醫師執業執業醫師證書編碼執業助理醫師備注醫師執業證書遺失補辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號碼號碼及郵政編碼原醫師執業證書編碼執業地點級別執業醫師（）執業助理醫師（）執業類別臨床（）口腔（）中醫（）公共衛生（）執業范圍申請人簽名執業單位審查意見蓋章年 月曰設區的市級衛生行政部門初審意見蓋章年 月曰省級衛生行政部門審核意見蓋章年 月曰注：選擇項目打醫師資格證書遺失補辦申請表姓名性別昭八、片民族出生年月身份證號碼號碼及郵政編碼醫師資格證書編碼申請人簽名執業單位審查意見蓋章年 月曰設區的市級衛生行政部門初審意見蓋章年 月曰省級衛生行政部門審核意見蓋章年 月

9、曰執業（助理）醫師聘用證書姓 名根據中華人民共和國執業醫師性 別法規定，茲聘用該同志為出生年月醫師。聘期自醫師資格級別年 月曰至年 月曰醫師執業類別法定代表人：醫師聘用科日（或負責人）專業技術職務（單位印章）編號年 月 日醫師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫師資格證書編號醫師執業證書編號級別n執業醫師n執業助理醫師執業類別臨床口腔中醫公共衛生執業范圍注銷注冊原因單位意見經辦人：公章年 月日上級主管部門意見經辦人：公章年 月日衛生行政部門意見經辦人：公章年 月日備注附件4醫師變更執業注冊申請審核表姓名性別民族入伍（工作）時間學歷學位二寸近期免冠彩色正面半 身照片出生日期年日月籍貫居民身份車人有效

10、證號碼證件號碼專業技術職務任職時間人員類別現役軍官（）文職干部（）士官（）職員（)(打2)離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項（打2）執業地點（）執業類別（）執業范圍（)變更理由原執業機構名稱擬執業機構名稱醫師資格證 書編碼原執業原執業類別：原從事科目：機構意見（單位公章）負責人簽名：年月日原審原批準類別：原批準科目：批發證機、人 關意（蓋章）見負責人簽名：年月日擬執申請類別：擬從事科目：業機構意見（蓋章）負責人簽名：年月日執業機構審核類別：擬從事科目：上級衛生（蓋章）部門負責人簽意見名：年月日軍區級單審批類別：審批科目：位或地方（蓋章）衛生負責人簽部門名：年月日備注醫師變更

11、執業注冊申請審核表（參加規培人員使用）姓名：醫師資格級別：類別：醫師資格證書編碼:原醫師執業證書編碼 ：新醫師執業證書編碼 ：填表時間：年月日國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清 楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的 新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫 師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8學

12、歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填 寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，參照國家衛生和計劃生育委員會和 國家中醫藥管理局規定的有關醫師執業范圍填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性別貼照片出生年月民族學歷所學系、 專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務 任職資格身份證號碼原執業機構名 稱及登記號原執業機構地址郵政 編碼原執業級別原執業類別獲得執業 助理醫師資格 的時間獲得執業醫師 資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經歷時間

13、單位技術職務證明人.1 .個人工作經歷身體和健 康狀況其他要說明的問題申請人簽字：年月日擬變更注 冊事項變更注冊 理由申請人簽字：年月日原執業機構意見負責人：年月日印章原執業機 構上級主 管部門審批意見負責人：年月日印章原注冊衛生 行政部門審 批意見印章 負責人：年月日擬執業機構 意見級別：執業醫師類別（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫（）公共衛生印章負責人：年月日擬執業機構 上級主管部 門意見級別：執業醫師類別（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫（）公共衛生印章負責人：年月日衛生行政執業機構及登記號：部門的審機構地址及：批意見級別：執業醫師類別：（勾選）：（）臨床（）口腔（）中醫（）公共衛生聘

14、用的科目：印章負責人：年月日執業醫師醫師執業證書編碼執業助理醫師備注醫師變更執業注冊申請審核表姓 名：醫師資格級別：類別：醫師資格證書編碼:原醫師執業證書編碼 ：新醫師執業證書編碼 ：填表時間：年 月 日中華人民共和國衛生部監制填表說明1、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編 碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。

15、7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機 構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄 一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫 ；申請公共 衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名性另U出生年月民族學歷所學系、專業家庭地址及 郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業 機構名稱及登記號原執業 機構地址郵政 編碼原執業級別原執業類別獲得執業助理醫師資 格的時間獲得執業醫師資格的時間何時何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀 況其他