1、慢性完全閉塞病變的介入治療 學習目的1. 握冠狀動脈慢性完全閉塞病變 （CTO）介入治療的適應證2. 了解提高CTO介入治療成功率的技術要點；3. 掌握如何選擇正確的 CTO介入治療策略；4. 熟練掌握CTO介入治療并發癥的防治；5. 了解目前CTO介入治療的新器械。學習要點1. CTO的定義及其特點；2. CTO介入治療的適應證和禁忌證 ；3. CTO介入治療的器械選擇和技術要點；4. CTO介入治療策略的選擇；5. 影響CTO介入治療成功率的主要因素；6. CTO介入治療的并發癥及其防治；7. 目前對CTO介入治療的臨床療效評價。、概述冠狀動脈慢性完全閉塞(chronic total oc

2、clusion,CTO)病變多指冠狀動脈閉塞時間超過 3個月的病變。閉塞時間可由 冠脈造影證實，如缺乏既往造影資料則常根據臨床事件惟 斷，如急性心肌梗死、突發或加重的心絞痛癥狀等。閉塞程度包括前向血流 TIMI 0級的絕對性閉塞和 TTMT血流1級 的功能性閉塞，因后者盡管有微量造影劑的前間性充盈，但 管腔閉塞的微量灌注血流實際上缺乏供血功能。CTO病變約占全部冠脈造影的1/3，但接受PCT者少于8%，約占全部經 皮冠狀動脈介人治疔(PCI)病例的15%30%。CTO病變行PCT的意義在于成功的 PCI可緩解患者心 絞痛癥狀、改善心功能并減少冠狀動脈旁路移植術(CABG)的需要。但是 CTO病

3、變PCI的成功率遠低于其他病變，文 獻報道多在 50%-80%，且其術后再狹窄和再閉塞的發生率 高，因此被認為是目前 PCI領域最大的障礙和挑戰。二、適應證和禁忌證1.適應證藥物難治性的心絞痛；無創性檢查提示有大 面積的缺血心肌；冠脈造影顯示血管和病變的形態適于介入 治療。閉塞血管通常存在不同程度的側支循環，側支僅能提 供閉塞血管供血區10%的血液供應，在行運動試驗及負荷試 驗檢查時會發現心肌缺血。單支、遠段及供血范圍較小的血 管閉塞的患者，多數心絞痛癥狀較輕，藥物治療可以控制心 絞痛癥狀。供血范圍較大及多支血管閉塞的患者，藥物治療 常難以控制心絞痛發作，積極的血運重建治療可以緩解心絞 痛癥狀

4、及改善預后。從冠脈造影結果看，擬干預的靶血管估 測的CTO遠端血管直徑應當在 2.5mm以上，CTO遠端血管 長度應當3cm,因為直徑較小或病變遠端較短的血管供血范 圍相對小，即使能夠開通血管，置入支架的可能性小，而閉 塞血管的單純PTCA治療極易發生再閉塞。2.禁忌證CTO的PCI沒有絕對的禁忌證，但需要對患者行PCT的獲益及風險、手術的成功率、完全血運重建的可能性以及 患者的心臟功能、腎臟功能等進行綜合評價。從冠脈造影結果看，閉塞血管的直徑小于 2.0mm、長閉塞段合并重度鈣化、 閉塞遠段血管無側支循環以及估測CTO開通的可能性較低等情況均不適合行PCI治療。多支血管閉塞的患者首選CABG

5、，對于有CARG禁忌證或患者不接受 CABG時可試行 PCI。三、處理策略1. 患者的選擇臨床或影像學檢查具有存活心肌證據，是實施CTO病變PCI的先決條件。由于CTO病變實施PCI技術難度較大， 成功率較低，應結合患者臨床及造影特點，選擇成功率高、 獲益明顯的病例行PCI治療。2. 不同病變支數的干預策略的選擇1）單支血管病變：如存在心絞痛且影像學提示成功幾率較高者，可考慮行PCI ;如臨床存在心肌缺血導致的活動受限，即使影像學提2) 多支血管病變：PCI順序應根據每支血管供血范圍及側支循環確定，原則如下：先處理供血范圍大，接受側支循 環的閉塞支，后處理提供側支循環支。如果先處理提供側支 循

6、環支，當發生閉塞時可能會導致嚴重后果。如果為LAD合并LCX病變，一般首先開通 LAD病變，以便盡快改善患 者心功能。如為左主干合并 LAD或LCX的CTO病變，則 應根據左主干病變的性質和程度決定治療順序。分次及同臺 達到完全性血運重建應根據患者耐受情況、心腎功能、心肌 缺血嚴重程度以及術者的狀態而決定。3) CTO病變PCI失敗的分析：CTO病變手術的成功率取決于多方面因素，主要包括術者對手術適應證的把握、對手術策略和器械的選擇技巧、術 中操作技巧的應用及經驗的積累。CTO病變PCI失敗主要由于導引導絲不能通過閉塞段到達遠端血管真腔，但這并不意 味著所有的手術失敗都是由于病變過于復雜、導引

7、導絲不夠 堅硬或者術者操作技巧不夠成熟所致。總的來說，CTO病變PCI失敗的主要原因在于以下兒個方面：對患者及病變的判 斷失誤，手術策略選擇不當，手術器械選擇不當，手術技巧 運用不當及經驗不足。這需要通過不斷的病例積累加以改 善。四、器械選擇1.引導管 原則上應選擇強支撐力導引導管，如 XB,Amplatz等，必要時選用雙層套接導引導管（如5F導引導管套在6F或7F導引導管腔內的"子母型"導引導管）。2導引導絲關鍵的要求是要有一定硬度，易被術者精確操控，在阻塞病變中可被靈活旋轉，不易進入內膜下，易 穿過CTO病變兩端的纖維帽。目前尚無任何一種用于CTO病變完美無缺的導絲，且

8、不同的病變特征、手術步驟對導絲 的需求可能不同。因此， PCI過程中可能需要更換幾種導引 導絲。大部分病例可首選 Cross-IT100-200和 WHISPER，女口 CTO血管扭曲或鈣化則宜選用PT2 MS、Pilot50-200或Crosswire-NT等。普通的經皮冠狀動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angiopiasty , PTCA）導絲通過失敗后換用更硬或親水滑導絲仍有 30%-60%通過的幾率。硬度更高的 非親水導絲中可選用 Cross-TT300-400，以及近年日本生產的Conquest9g、Miracle3-129 等；硬度更高的親水滑導絲可試用 Conquest pro 9g、Conquestpro 12g、Sninobi 及 Sninobi plus 等。上述市售導絲是綜合性能較好的專用于CTO病變的PCI導引導絲，可根據術者的經驗和習慣選擇。但Miracle36g導絲是適應證最廣、最常用的 CTO病變PCT專用導絲。3球囊球囊的作用一是幫助導絲通過病變（可借助球囊快速交換導絲，改變導絲尖端形狀、提高導絲硬度及