1、WS/T3122009 醫院感染監測規范 1、范圍本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。2 規范性引用文件下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。 國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）  衛生部2006年 國家突發公共衛生事件應急預案

2、                          衛生部2006年3 術語和定義31 醫院感染監測 nosocomial infection surveillance 長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管

3、理提供科學依據。32 患者日醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。33全院綜合性監測 hospital-wide surveillance 連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。34目標性監測 target surveillance 針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測

4、、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。35 抗菌藥物 antimicrobial agents 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。36 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌藥物的比率。37 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use

5、住院患者抗菌藥物的每日使用量。38 規定日劑量頻數（DDD頻數） number of  Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。4 監測的管理與要求41 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。42 醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。43 醫院應建立醫

6、院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。431醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。 a）5例以上的醫院感染暴發。 b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。 c）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。432醫療機構發生以下情形時，應按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求在2h內進行報告： a）10例以上的醫院感染暴發事件。 b）發生特殊病原體或

7、者新發病原體的醫院感染。 c）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。433醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告。44  醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。45  醫院應按以下要求開展醫院感染監測： a）新建或示開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。 b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。 c）

8、醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。46  人員與設施461  人員要求   醫院應按每200張250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。462  設施要求   醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。5  監測51  醫院感染監測方法  根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。511 

9、0;全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。512  目標性監測5121  手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。5122  成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。5123  新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。5124  細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。52  醫院感染調查方法521  患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。522 

10、60;臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。53  監測信息的收集531  宜主動收集資料。532  患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。533  病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。534  收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。   附錄A（規范性附錄）醫院感染暴發報告表初次

11、0;   訂正A1 開始時間：     年   月    日          *至     年   月    日        A2

12、60;發生地點：              醫院（婦幼保健院）         病房（病區）A3 感染初步診斷：                   ；*醫院感染診斷：&

13、#160;                   A4 可能病原體：                    ； *醫院感染病原體：     &

14、#160;             A5 累計患者數：      例，             *感染患者數：     例A6 患者感染預后情況：痊愈    例，正在治療

15、    例，病危    例，死亡     例A7可能傳播途徑：呼吸道（  ）、消化道（  ）、接觸傳播（  ）、血液體液（  ）、醫療器械（侵入性操作）（  ）、不明（  ）、              

16、60; *傳播途徑：               A8 可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。                        

17、;               *感染源：               A9 感染患者主要相同臨床癥狀：               

18、60;                            A10 醫院環境衛生學主要監測結果：                 

19、0;                        A11 感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：                  A12 

20、感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：                                          

21、;         A13 暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗等）：   報告單位：                填表人：       

22、;報告日期：            聯系人電話（手機）：詳細通訊地址與郵政編碼： 填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂正報告時填寫。暴發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫。 附錄B（規范性附錄）全院綜合性監測B1 監測對象  住院患者(監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者)和醫務人員。B2 監測內容（最小數據量要求）B21 基本情況：監測月份、住院號、科室

23、、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。B22 醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。B23 監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術

24、切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。B3 監測方法  宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。B31 各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室工程師應及時報告醫院感染病例。B32 各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。B33 專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。B34 醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。B4 資料分析B41 醫院感染發病率 &#

25、160;      醫院感染（例次）發病率=同期新發醫院感染病例（例次）數×100%  （式B1）觀察期間危險人群人數        觀察觀察危險人群人數以同期出院人數替代。B42 日醫院感染發病率  日醫院感染（例次）發病率=觀察期間內醫院感染新發病例（例次）數×1000 （式B2）        

26、;                      同期住院患者住院日總數B5 總結和反饋  結合歷史同期和上月醫院感染發病率資料，對資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。   附錄C（規范性附錄）手術部位感染監測 C1 監測對象 被選定

27、監測手術的所有擇期和急診手術患者。C2 監測內容C21 基本資料  監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。C22 手術資料  手術日期、手術名稱、手術腔鏡使用情況、危險因素評分標準（見表C1），包括手術持續時間、手術切口清潔度分類、美國麻醉協會（ASA）評分（見表C2）、圍手術期抗菌藥物使用情況、手術醫師。C23 手術部位感染資料  感染日期與診斷、病原體。C3  監測方法C31 宜采用主動的監測

28、方法；也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合；宜住院監測與出院監測相結合。C32 每例監測對象應填寫手術部位感染監測登記表。表C1危險因素評分標準危險因素評分標準分值手術時間（h）75百分位數0 75百分位數1切口清潔度清潔、清潔污染0 污染1ASA評分I、II0 III、IV、V1 表C2  ASA評分表分級分值標準I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日常活動受限，但未喪失工作能力。如

29、重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術。如主動脈瘤破裂等。 C4 資料分析C41 手術部位感染發病率手術部位感染發病率=指定時間內某種手術患者的手術部位感染數×100%  （式C1）指定時間內某種手術患者數C42 不同危險指數手術部位感染發病率某危險指數手術感染發病率=指定手術該危險指數患者的手術部位感染數×100% （式C2）指定手術某危險指數患者的手術數C43 外科醫師感染發病專率C431 外科醫師感染發病專率 某外

30、科醫師感染發病專率=該醫師在該時期的手術部位感染病例數×100%  （式C3）某醫師在某時期進行的手術病例數 C432  不同危險指數等級的外科醫師感染發病專率 某醫師不同危險指數感染發病專率=該醫師不同危險指數等級患者的手術部位感染例數×100%  （式C4）某醫師不同危險指數等級患者手術例數 C433 平均危險指數平均危險指數=（危險指數等級×手術例數）         &

31、#160;  （式C5）手術例數總和 C434 醫師調正感染發病專率醫師調正感染發病專率=   某醫師的感染專率             （式C6）                     

32、         某醫師的平均危險指數等級 C5 總結和反饋  結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。      附錄D（規范性附錄）成人及兒童生病監護病房（ICU）醫院感染監測 D1 ICU感染指患者在ICU發生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉出ICU到其它病房后，48小時內發生的感染仍屬ICU感染

33、。D2 監測對象 ICU患者。D3 監測內容D31 基本資料  監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）。D32 醫院感染情況  感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。D33 ICU患者日志 每日記錄新住進患者數、住在患者數、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數、記錄臨床病情分類等級及分值（表D1）。 表D1 

34、0;臨床病情分類標準及分值分類級別分值分類標準A級1分需要常規觀察，不需加強護理和治療，（包括手術后只需觀察的患者）。這類患者常在48h內從ICU轉出。B級2分病情穩定，但需要預防性觀察，不需要加強護理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。C級3分病情穩定，但需要加強護理和/或監護的患者，如昏迷患者或出現慢性腎衰的患者。D級4分病情不穩定，需要加強護理和治療，需要經常評價和調整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現昏迷、休克、DIC）。E級5分病情不穩定，且處于昏迷或休克狀態，需要心肺復蘇或需要加強護理治療，并需要經常評價護理和

35、治療效果的患者。 D4 監測方法D41 宜采用主動監測，也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。D42 填寫醫院感染病例登記表。D43 每天填寫ICU患者日志，見表D2。D44 ICU患者各危險等級登記表，見表D3。   表D2   ICU患者日志ICU科別：內科、外科、婦科、兒科、綜合、其他監測月份：   年  月日期新住進患者數a住在患者數b留置導尿管患者數c中心靜脈插管患者數d使用呼吸機患者數e1  

36、0;  2     3     31     合計     a：指當日新住進ICU的患者。b：包括新住進和已住進ICU的患者。c、d、e：均指當日使用的患者數。f：為ICU患者日志各項的累計。 D45 臨床病情等級評定  對當時住在ICU的患者按“臨床病情分類標準及分值”（表D1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當時患者的病情進

37、行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數（見表D3）。 表D3  ICU患者各危險等級登記表臨床病情等級分值第1周第2周第3周第4周A1    B2    C3    D4    E5     D5  資料分析D51 病例感染發病率和患者日感發病率病例（例次）感染發病率=  感染患者（例次

38、）數  ×100%  （式D1）                                   處在危險中的患者數患者（例次）日感染發病率=  感染患者（例次）數 

39、 ×1000  （式D2）                                      患者總住院日數D52 器械使用率及其相關感染發病率D521 

40、;器械使用率尿道插管使用率= 尿道插管患者日數  ×100%  （式D3）患者總住院日數中心靜脈插管使用率= 中心靜脈插管日數  ×100%  （式D4）                           &

41、#160;    患者總住院日數呼吸機使用率=  使用呼吸機日數  ×100%  （式D5）患者總住院日數病例（例次）感染發病率=  感染患者（例次）數  ×100%  （式D6）                    

42、           患者總住院日數D522 器械相關感染發病率泌尿道插管相關泌尿道感染發病率= 尿道插管患者中泌尿道感染人數 ×1000 （式D7）                        &

43、#160;         患者尿道插管總日數血管導管相關血流感染發病率= 中心靜脈插管患者中血流感染人數  ×1000  （式D8）                          &#

44、160;      患者中心靜脈插管總日數呼吸機相關肺炎感染發病率=  使用呼吸機患者人中肺炎人數  ×1000  （式D9）                            

45、0;  患者使用呼吸機總日數D53  調整感染發病率D531 平均病情嚴重程度（分）平均病情嚴重程度（分）=  每周根據臨床病情分類標準評定的患者總分值  （式D10）                            

46、60;  每周參加評定的ICU患者總數D532  調整感染發病率調整感染發病率=  患者（例次）感染率               （式D11）平均病情嚴重程度 D6  總結和反饋  結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和分析建議。    

47、; 附錄E（規范性附錄）新生兒病房醫院感染監測 E1新生兒病房（包括新生兒重癥監護室）醫院感染：發生在新生兒病房或新生兒重癥監護室的感染。E2 監測對象  新生兒病房或新生兒重癥監護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。E3 監測內容E31 基本資料  住院號、姓名、性別、天數、出生體重（BW，分1000g，1001g1500 g，1501 g 2500 g，>2500 g四組。以下體重均指出生體重）。E32  醫院感染情況  感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相

48、關性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結果。E33  新生兒日志  按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數、住在新生兒數、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數。E4  監測方法E41  宜采用主動監測：也可專職人員監測與臨床醫務人員報告相結合。E42  新生兒發生感染時填寫醫院感染病例登記表。E43  填寫新生兒病房日志（表E1）和月報表（表E2）。表E1  新生兒病房日志監測月份：  

49、;  年   月 BW1000gBW 1001g1500gBW 1501g2500gBW2500g日期新入院新生兒數a已住新生兒數b臍/中心靜脈插管數c使用呼吸機數d新入院新生兒數a已住新生兒數b臍/中心靜脈插管數c使用呼吸機數d新入院新生兒數a已住新生兒數b臍/中心靜脈插管數c使用呼吸機數d新入院新生兒數a已住新生兒數b臍/中心靜脈插管數c使用呼吸機數d1               

50、                 31                合計                a：

51、指當日新住進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數。b：指當日住進機關報生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒數，包括新住進和已住進新生兒病房或新生兒重癥監護室的新生兒。c：指當日應用該器械的新生兒數。若患者既置臍導管又置中心靜脈導管，只記數一次。d：指當日應用該器械的新生兒數。 表E2  新生兒病房或新生兒重癥監護室月報表監測時間：   年  月體重組別（g）新住進新生兒數已經住在新生兒數臍或中心靜脈導管使用日數使用呼吸機日數1000    10011500 

52、0;  15012500    2500     E5  資料分析E51  日感染發病率不同體重組新生兒日感染發病率= 不同出生體重組感染新生兒數  ×1000  （式E1）                  

53、              不同出生體重組總住院日數E52器械使用率及其相關感染發病率不同體重組新生兒=  不同體重組新生兒臍或中心靜脈導管使用日數×100%  （式E2） 血管導管使用率           不同體重組新生兒總住院日數不同體重組新生兒=  不同體重組新

54、生兒使用呼吸機日數×100%             （式E3）  呼吸機使用率         不同體重組新生兒總住院日數不同體重組新生兒=  不同體重組新生兒器械（血管導管+呼吸機）應用日數×100%  （式E4） 總器械使用率     

55、;      不同體重組新生兒住院日數 E522  器械相關感染發病率不同體重組新生兒血管=   不同體重組臍或中心靜脈插管血流感染新生兒數×1000導管相關血流感染發病率     不同體重組新生兒臍或中心靜脈插管日數 （式E5）不同體重呼吸機相關=    不同體重組使用呼吸機新生兒肺炎人數 ×1000肺炎發病率    

56、;   不同體重組新生兒使用呼吸機日數 （式E6） E6 總結和反饋  結合歷史同期資料進行總結分析，提出監測中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋監測結果和建議。    附錄F（規范性附錄）細菌耐藥性監測 F1 細菌耐藥性監測：監測臨床分離細菌耐藥性發生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產超廣譜-內

57、酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。F2 監測調查對象：臨床標本分離的病原菌。F3 監測內容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結果。F4 監測方法：統計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結果。F5資料分析F51 不同病原體的構成比。F52 主要革蘭陽性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。F53 主要革蘭陰性細菌的構成比及對抗菌藥物的耐藥率。F54 MRSA占金黃色葡萄球菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。F55 泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構成比及絕對分離數。F56 VRE占腸球菌

58、屬細菌的構成比及分離絕對數，對抗菌藥物的耐藥率。F6  總結和反饋  結合以往資料總結并公布監測結果，向臨床醫師和醫院藥事管理機構反饋。   附錄G（規范性附錄）醫院感染率病率調查 G1 調查對象  指定時間段內所有住院患者。G2 調查內容G21 基本資料  監測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別 、年齡、調查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。G22 醫院感染情況  感染日期

59、、感染診斷、醫院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。G23 按科室記錄應調查人數與實際調查人數。G3 調查方法G31 應制定符合本院實際的醫院感染患病率調查計劃，培訓調查人員。G32 應以查閱運行病歷和床旁調查患者相結合的方式調查。G33 填寫醫院感染患病率調查表。G34 每病區（室）填寫床旁調查表。G4 資料分析G41 醫院感染患病率  

60、60;     醫院感染患病率=同期存在的新舊醫院感染例（次）人數×100%  （式G1）                         觀察期間實際調查的住院患者人數G42 實查率      &#

61、160; 實查率= 實際調查住院患者人數×100%                        （式G2）                  應調查

62、住院患者數 G5 總結和反饋  結合歷史同期資料進行總結分析，提出調查中發現問題，報告醫院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調查結果和建議。   附錄H（規范性附錄）臨床抗菌藥物使用調查 H1 目的：調查抗菌藥物使用情況，促進抗菌藥物的臨床合理應用，預防耐藥菌的產生。H2 調查對象住院（出院）病歷和門診處方。H3 調查內容H31 基本資料  調查日期、住院號、科室、床號、患者姓名、性別、年齡、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。H32 使用抗菌藥物資料  感染診斷（全身感染、局部感染、無感染），用藥方式（全身、局部），用藥目的（治療用藥、預防用藥、預防加治療用藥），聯合用藥（單用、二聯、三聯、四聯及以上），細菌培養結果，使用抗菌藥物名稱，使用日劑量，用藥天數，經藥途