1、壓力管道安裝安全質量監督檢驗申報書項目名稱：建設單位：申請日期：壓力管道安裝安全質量監督檢驗申報書工程項目名稱工程地址壓力管道級別建設性質管道直徑范圍管道長度預算造價（萬元）投資來源工程批準文號施工許可證號計劃開工日期計劃竣工日期建設單位名稱電話負責人現場代表設計單位名稱電話設計證書編號批準范圍負責人現場代表安裝單位名稱電話許可證編號許可證等級負責人現場代表監理單位名稱電話資質證書編號資質等級負責人現場代表檢測單位名稱電話資格證書編號資格范圍負責人現場代表提供的壓力管道相關資料廳 P資料名稱文件編號或合同號1可行性研究報告及批復文件21項目開工報告3勘察設計合同4監理合同51安裝合同6檢測合同

2、建設單位：（公章）經辦人：年月日安全監察機構：（公章）經辦人：年月日注：建設性質：建設性質即建設項目的性質，可分為新建、擴建、改建等。證書（許可證）的年檢要求，以上一年或當年審查的等級為準。 設 計 、 監 理 、 安 裝 、 檢 測 單 位 欄 填 寫 主 要 承 包 單 位 ， 其 它 承 包 單 位 填 寫 在 附 表 中 。附表一:典型壓力管道設計特性表管道名稱管道材質管道輸送介質管道設計壓力管道設計溫度附表二:承包單位登記表中標項目名稱合同號承包單位名稱資格等級負責人現場代表電話號碼備注注：備注欄中填寫承包內容，即設計、監理、安裝、檢測、防腐。編號:監督檢驗意見通知書經監督檢驗，你單

3、位在該壓力管道安裝過程中存在下述問題,請于年月日前將處理結果送交項目監督檢驗組。監督檢驗項目/部位監督檢驗時間項目監督檢驗負責人問題和意見注：有關證實性材料、記錄、報告可附后。監督檢驗單位簽發人：監督檢驗單位（公章）：受監督檢驗單位接收人：年月日年月日處理結果受監督檢驗單位負責人：受監督檢驗單位（公章）年月日整改結果的確認：注：有關證實性材料、記錄、報告可附后確認監督檢驗人員：年月日注：該通知書一式五份，一份項目監督檢驗組存檔；一份報送授權監督檢驗任務的安全監察機構；一份送交建設單位；兩份送交受監督檢驗單位，其中一份返還給項目監督檢驗組。壓力管道安裝安全質量監督檢驗報告項目名稱：建設單位：監督

4、檢當單位：（公章）監督檢驗時間：國家質量監督檢驗檢疫總局印制No:（檢驗報告編號）注意事項1.壓力管道安裝安全質量監督檢驗具有法定檢驗性質，監督檢驗單位對檢驗的公正性和抽樣的真實性及檢驗工作質量負責。2.監督檢驗單位檢驗資格許可證注冊編號為：；檢驗資格項目中包括級壓力管道安裝安全質量的監督檢驗資格。3 .本檢驗報告一式份：正本一份交建設單位；副本一份報授權監督檢驗任務的安全監察機構，副本各一份交個安裝單位，副本一份本單位存檔。4 .本檢驗報告書無檢驗、審核、批準的人員簽章和檢驗機構的檢驗專用章或公章無效。5 .受監督檢驗單位對檢驗結論如有異議，應在收到本檢驗報告之日15日內，以書面形式向監督檢

5、驗單位提出。壓力管道安裝安全質量監督檢驗項目目錄報告編號:序號項目頁數1壓力管道安裝安全質量監督檢驗結論艮告2監督檢驗的壓力管道基本情況3監督檢驗工作內容及工作基本情況4對建設單位安全質量管理行為的評價5對監理單位安全質量管理行為的評價6對安裝單位安全質量管理行為的評價7對檢測單位安全質量管理行為的評價8對防腐單位安全質量管理行為的評價9壓力管道兀件及焊接材料的材質審查報告10壓力管道焊接、裝配和防腐質量審查報告11壓力管道附屬設施和設備安裝質量審查報告12壓力管道穿跨越、隱蔽工程等項目安裝質量審查才跆13管道通球、掃線、干燥審查報告14壓力管道強度試驗、嚴密性試驗專項監督檢驗艮告15壓力管道安全保護裝置及其密封性能試驗專項監督檢驗報告16壓力管道單體試驗和整體試運行審查報告17壓力管道安裝竣工技術資料審查報告18對遺留質量問題的處理意見壓力管道安裝安全質量監督檢驗結論報告報告編號:工程概括工程名稱工程地址工程規模壓力管道級別設計壓力輸送介質開工時間竣工時間建設單位工程規劃許可證號管道設計單位設計證書編號安裝單位安裝許可證編號防腐施工單位防腐資質證書編號監理單位監理資質證書號檢測單位資格證書編號授權監督檢驗文號監督檢驗起止日期監督檢驗結論根據 壓力管道安全管理與監察規定 和 壓力督檢驗規則的規定，依據驗，該壓力管道安