1、 鄭州大學附屬鄭州市中心醫院康復醫學部姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號：住院號：入 院 記 錄神經康復科住院病歷（第 次）姓名：性別：年齡：民族：婚姻狀況：籍貫：職業：身份證號：工作單位：住址：入院時間：病史采集時間：聯系電話：入院情況：病史陳述者：聯系人：與患者關系：聯系人電話：現病史：既往史：個人史及社會史：婚育史：家族史：職業史：心理史：體 格 檢 查T： P：次/分 R：次/分 Bp： /mmHg一般狀況：體型（正力型、無力型、超力型），發育（正常、畸形），營養（良好、中等、不良），體重 82 Kg神志（清晰、模糊、昏迷）言語（流利、不清、失語），體位（主動 、被動、強迫），查體（

2、合作、不合作）皮膚結膜：正常 ，異常 淋 巴 結：正常 ，異常 頭及器官：正常 ，異常 頭顱：正常 ，異常 眼：正常 ，異常 耳：正常 ，異常 鼻：正常 ，異常 口腔：正常 ，異常 頸：正常 ，異常 胸部：正常 ，異常 肺臟：正常 ，異常 心臟：正常 ，異常 腹部：正常 ，異常 肛門，直腸：正常 ，異常 未查 外生殖器：正常 ，異常 未查 脊柱：正常 ，異常 骨盆：正常 ，異常 四肢：正常 ，異常 神經系統：正常 ，異常 簡易精神狀態檢查量表（MMSE）序號檢查內容初期評定中期評定末期評定年 月 日年 月 日 年 月 日1今年的年份？現在是什么季節？現在是幾月份？今天是幾號？今天是星期幾？1.

3、 01 01 01 01 01. 01 01 01 01 0 1. 01 01 01 01 02咱們現在是在哪個城市？咱們現在是在哪個區？咱們現在是在哪個地方？1 01 01 0 1 0 1 01 01 0 1 0 1 03現在我告訴您三種東西，在我說完后，請您重復一遍這三種東西是什么。請記住這三種東西，過一會兒我還要問您：樹、鐘、汽車 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、0 3 、2 、1 、041007？連續五次5、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05、4、3、2、1、05現在請您說出我剛才讓您記住的那三種東西3、2、1、03、2、1、03、2、1、06(出示手表)這個東西叫什么

4、(出示鉛筆)這個東西叫什么1、01、01、01、01、01、07請您跟我說：四十四只石獅子1、01、01、08我給你一張紙，請你按我說的去做，現在開始：用右手拿著這張紙（1分），用兩只手把它對折起來（1分），放在您的左腿上（1分）3、2、1、03、2、1、03、2、1、09出示寫有“請閉上您的眼睛”的卡片。請您念一下這句話，并并按照上面的意思做1、01、01、010請您給我寫一個完整的句子（要有主語、謂語、而且要有意義。）1、01、01、011出示圖案。請您照樣把它畫下來。1、01、01、0 總分評定者 評分標準：滿分30分。正常標準：文盲17分；小學20分；中學（包括中專）22分；大學（包括

5、大專）24分 神經系統檢查表一、 利手 （右利手，左利手，混合利手）二、顱神經嗅神經（嗅覺）（正常、低下、消失、幻嗅） 視神經 視力 視野 眼底 動眼神經 滑車神經 外展神經 眼球位置 （正常，斜視，同側凝視） 眼球運動 （正常，異常） 軸 輻 （正常，減弱，不能） 眼瞼下垂 （-），（+） 復 視 （-），（+） 眼球震顫 （-），（+） 瞳孔大小 （左 mm，右 mm） 形狀 （圓，不整） 直接對光反射（正常，遲鈍，消失） 間接對光反射（正常，遲鈍，消失） 三叉神經顏面感覺 （正常，減退，消失、過敏）角膜反射 （正常，遲鈍，消失）咀嚼運動 （正常，減弱，不能）面神經 額 紋 （對稱，一側變

6、淺） 鼻 唇 溝 （對稱，一側變淺） 面肌痙攣 （-），（+） 舌前2/3味覺 （正常，減弱）聽神經聽力 （正常，減弱）氣導（，）骨導Weber實驗 （居中，偏左，偏右）舌咽神經 迷走神經 舌后1/3味覺 （正常、減弱） 軟腭活動 （對稱，一側變差，消失）發 生 （正常，嘶啞，構音不清，無聲）吞 咽 （正常，嗆咳，不能） 咽 反 射 （正常，遲鈍，消失）副神經 聳 肩 （正常，減弱，不能） 轉 頸 （正常，減弱，不能）舌下神經 伸 舌 （居中，偏左，偏右，不能） 舌肌萎縮 （-），（+）舌肌纖顫 （-），（+）三、反射，病理反射，感覺，共濟失調項目左右項目左右淺反射上腹壁感覺痛覺減退正常中腹壁

7、溫度覺減退正常下腹壁位置覺減退正常深反射肱二頭肌觸覺減退正常肱三頭肌震動覺減退正常膝腱實體覺減退正常跟腱二點辨別覺減退正常髕陣攣共濟運動指鼻試驗不能準踝陣攣跟膝脛試驗不能準病理反射HoffmanRomberg征不能不能Babinski植物神經皮膚溫度正常正常Chaddock濕度正常正常Oppenheim顏色正常正常Gordon排尿異常無下頜反射排尿方式自行排出吸吮反射余尿量（ml）未測掌頜反射排便情況正常檢查者： 檢查日期： 年 月 日肌痙攣評定（改良Ashworth法）部 位初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日左 右左 右左右頸 屈 伸 軀干 屈

8、 伸 上肢上肢 屈 伸 下肢 屈 伸 手 屈 伸評 定 者注：0級：無肌張力增加。 級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在活動范圍之末時出現最小阻力或突然出現的卡住和放松。+級：肌張力稍增高，在關節活動范圍50之內出現突然卡住，然后在關節活動范圍50之后均呈現最小阻力。級：肌張力增加較明顯，關節活動范圍的大部分肌張力明顯增加，但受累部分仍能較容易的被動活動。級：肌張力嚴重增高，被動活動困難。級：攣縮，受累部分被動屈伸時呈攣縮狀態而不能動。 肌 圍 度 評 定 部 位 初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日 左 右 左 右 左 右上臂鷹嘴突上（5c

9、m） 屈 伸前臂鷹嘴突下（5cm） 屈 伸大腿髕上 （10cm） 屈 伸 小腿髕下 （10cm） 屈 伸 評 定 者 簡化FuglMeyer運動功能評分法項 目 內 容初期評定中期評定末期評定 0 分 1 分 2 分 日年 月 日年 月 日年 月 日上肢 坐位上肢 坐位1.有無反射活動（1）肱二頭肌（2）肱三頭肌不能反射活動同上能引起反射活動同上2.屈肌協同運動（3）肩上提（4）肩后縮（5）肩外展90°（6）肩外旋（7）肘屈曲（8）前臀旋后完全不能進行同上同上同上同上同上部分完成同上同上同上同上同上無停頓地充分完成同上同上同上同上同上3.伸肌協同運動（9）肩內收、內旋（10）肘伸展（

10、11）前臀旋前同上同上同上同上同上同上同上同上同上4.伴有協同運動的活動（12）手觸腰椎（13）肩關節屈曲90°，肘關節伸直（14）肩0°肘屈90°，前臀旋前、旋后沒有明顯活動開始時手臂立即外展或肘關節屈曲不能屈肘或前臀不能旋前手僅可以后越過骼前上棘在接近規定位置時肩關節外展或肘關節屈曲肩、肘位正確，基本能旋前、旋后能順利進行能順利完成能順利完成5.脫離協同運動的活動（15）肩關節外展90°，肘伸直，前臀旋后（16）肩關節屈曲90°180°（前屈舉臂過頭），肘伸直，前臀中立位（17）前屈曲30°90°，肘伸直，前臀

11、旋前、旋后開始時肘就屈曲，前臀偏離方向，不能旋前開始時肘關節屈曲或肩關節發生外展前臀旋前、旋后完全不能進行或肩肘位不正確可部分完成此動作或在活動時肘關節屈曲或稍能旋前肩關節屈曲時肘關節屈曲、肩關節外展肩、肘位置正確，基本上完成旋前、旋后能順利完成能順利完成能順利完成6.反射亢進（18）檢查肱二頭肌，肱三頭肌和指屈肌三種反射至少2-3反射明顯亢進一個反射明顯亢進或至少兩個反射活躍活躍反射1個，且無反射亢進7.腕穩定性（19）肩0°，肘屈90°時，腕背屈（20）肩0°肘屈90°，腕屈伸不能背屈腕關節達15°不能隨意屈伸可以完成腕背屈，但不能抗阻力不

12、能在全關節活動范圍內主動活動腕關節施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進行8.肘伸直，肩前屈30度時（21）腕背屈（22）腕屈伸（23）腕環形運動不能背屈腕關節達15°不能隨意屈伸不能進行可完成腕背屈，但不能抗拒阻力不能在全關節活動范圍內主動活動腕關節活動費力或不完全施加輕微阻力，仍能保持腕背屈能平滑地你、不停頓地進行能正常完成9.手指（24）集團屈曲（25）集團伸展（26）鉤狀抓握（27）側捏（28）對捏（拇食指可捏住一支鉛筆）（29）圓柱狀抓握（30）球形抓握不能屈伸不能伸展不能保持要求的位置不能進行完全不能不能保持要求的位置同上能屈伸但不充分能放松主動屈曲的手指握力

13、微弱能用拇指捏住一張紙，但不能抵抗拉力捏力微弱握力微弱同上能完全主動屈曲能完全主動伸展能夠抵抗相當大的阻力可牢牢捏住紙能夠抵抗相當大的阻力能夠抵抗相當大的阻力同上10.協調能力與速度：手指指鼻實驗（連續五次）（31）震顫（32）辨距障礙（33）速度明顯震顫明顯的或不規則的辨距障礙較較健側長6s輕度震顫輕度或規則的辯距障礙較健側長2-5s無震顫無辯距障礙兩者差距2s下肢仰臥位坐位站位坐位 仰臥位1.反射活動（1）跟腱反射（2）膝腱反射無反射活動同上有反射活動同上2.屈肌協同運動（3）髖關節屈曲（4）膝關節屈曲（5）踝關節背曲不能進行同上同上部分進行同上同上充分進行同上同上3.伸肌協同運動（6）髖

14、關節伸展（7）髖關節內收（8）膝關節伸展（9）踝關節拓展沒有運動同上同上同上微弱運動同上同上同上幾乎與對側相同同上同上同上4.伴有協同運動的活動（10）膝關節屈曲（11）踝關節背曲無主動運動不能主動背曲膝關節能從微伸位屈曲，但屈曲90°主動背屈不完全屈曲90°正常背屈5.脫離協同運動的活動（12）膝關節屈曲（13）踝關節背曲在髖關節伸展位時不能屈膝不能主動活動髖關節0°時膝關節能屈膝，但90，或進行時髖關節屈曲時能部分背屈能自如運動能充分背屈6.反射亢進（14）查根腱、膝腱和膝屈肌三種反射2-3個明顯亢進1個反射亢進，或2個反射活躍活躍的反射17.協調能力和速度（

15、跟膝脛實驗快速連續做5次）（15）震顫（16）辨距障礙（17）速度明顯震顫明顯或不規則的辯距障礙較健側長6s輕度震顫輕度或規則的辯距障礙較健側長2-5s無震顫無辯距障礙兩者差距2s總 分 值 等 級 結論（障礙程度）注：各項最高分2分：上肢33項，共66分；下肢17項，共34分。上下肢合計100分FuglMeyer平衡功能評定項目評分標準初期評定中期評定末期評定 年 月 日 年 月 日 年 月 日1.無支撐坐位0分：不能保持坐位；1分：能坐，但少于5min；2分：能坐5min以上；2.健側伸展防護反應0分：肩部無外展或肘關節無伸展；1分：反應減弱；2分：反應正常；3.患側伸展防護反應0分：肩部

16、無外展或肘關節無伸展；1分：反應減弱；2分：反應正常；4.支撐站立0分：不能站立；1分：在他人最大的支撐下可以站立2分：能平衡站立1min以上5.無支撐站立0分：不能站立；1分：不能站立1min或身體搖晃；2分：能平衡站立1min以上6.健側單足站立0分：不能維護1-2s；1分：平衡站穩4-9s；2分：平衡站穩超10s以上7.患側單足站立0分：不能維護1-2s；1分：平衡站穩4-9s；2分：平衡站穩超10s以上 總 分 評 定 者結果分析：最高平衡評分14分，對訓練前后平衡能力變化進行比較。注：1.無支撐坐位時雙足應著地；2.檢查健側伸展防護反應時，術者要從患側向健側輕推患者至接近失衡點，觀察

17、有無反應，同理，檢查患側，要從健側輕推。腦損傷后并發癥以及手功能、下肢步行能力分級評定項 目 初 期 評 定 中 期 評 定 末 期 評 定 年 月 日 年 月 日 年 月 日手的功能分級 步行能力分級并 發 癥 評 定 者注：手功能分級五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）用患手懸空撐傘10s以上；（4）用患手剪指甲；（5）用患手系紐扣。廢用手：五個動作均不能完成。輔助手C：五個動作能完成1個輔助手B：五個動作能完成2個輔助手A：五個動作能完成3個使用手B：五個動作能完成4個使用手A：五個動作均能完成注：Holden功能步行分級（functio

18、nal amlulation classification，FAC）0級：病人不能行走或2人或更多的人幫助1級：病人需1人持續有力的幫助轉移重量和平衡。2級：病人持續或間斷需要1人幫助平衡和協助3級：病人需要1人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在臺階、斜面或不平的表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方。注：并發癥包括肩關節半脫位、肩痛、肩手綜合征、壓瘡、下肢靜脈血栓、骨質疏松、體位性低血壓、異位骨化、廢用綜合癥等。美國國立衛生研究院卒中量表檢查評 分初級評定中級評定末期評定年 月 日年 月 日年 月 日1a意識水平0=清醒，反應敏銳1=嗜睡，最小刺激能喚醒病人

19、完成指令、回答問題或有反應2=昏睡或反應遲鈍，需要強烈反復刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反應3=僅有反射活動或自發反應，或完全沒有反應、軟癱、無反應1b意識水平提問（僅對最初回答評分，檢查者不要提示）詢問月份，年齡。0=都正確1=正確完成一個2=兩個都不正確會不能說1c意識水平指令要求睜眼、閉眼：非癱瘓手握拳、張手。0=都正確1=正確完成一個2=都不正確2凝視0=正常1=部分凝視麻痹（單眼或雙眼凝視異常，但無被動凝視或完全凝視麻痹）2=別動凝視或完全凝視麻痹（不能被眼頭動作克服）3視野0= 無視野缺失1=部分偏盲2=完全偏盲3=雙側偏盲（全盲，包括皮質盲）4面癱0=正常1=最小（鼻唇溝變平、

20、微笑時不對稱）2=部分（下面部分完全或幾乎完全癱瘓、中樞性癱）3=完全（單或雙側癱，上下面部缺乏運動，周圍性癱）5上動運動上肢伸展：坐位90°，臥位45°，堅持10秒。0=上肢于要求位置堅持10秒，無下落1=上肢能抬起，但不能維持10秒2=能對抗一些重力，但上肢不能達到或維持坐位90°或臥位45°，較快下落到床3=不能抗重力，上肢快速下落4=無運動檢查評 分初級評定中級評定末期評定年 月 日年 月 日年 月 日6下肢運動下肢臥位抬高30，要求堅持5秒0=于要求位置堅持5秒，不下落1=在5秒未下落，不撞床2=5秒內較快下落到床，但可抗重力3=快速下落，不能抗重力4=無運動7共濟失調0=沒有共濟失調1=一側肢體有2=兩側肢體均有8感覺用針檢查0=正常，有感覺缺失1=輕到中度，患者針刺不明顯或鈍性或僅有觸覺2=嚴重到完全感覺缺失，無觸覺9言語要求病人叫出物品名稱，讀所列的句子0=正常無失語1=輕到中度，流利程度和理解能力有一定缺損，但表達無明顯受限。2=嚴重失語，交流是通過病人破碎的語言表達，聽者須推理、詢問、猜測，能交換的信息范圍有限，檢查者感交流困難3=啞或完全失語，不能講或不能理解10.構音障礙0=正常1=輕到中度，至少有一些發音伴不清，雖有困難，但能被理解2=言語不清，不能背理解11.忽視0=沒有忽