1、-最新資料推薦- 慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探 慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)辨證分型模式研究初探 作者： 張惠勇, 鹿振輝, 吳定中, 鄭培永, 倪偉, 王飛 【摘要】 目的研究慢性阻塞性肺疾病(COPD) 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)及證型分布規(guī)律。 方法通過(guò)大樣本臨床流行病學(xué)/DME 的前瞻性調(diào)查, 采集了 616 例 COPD 患者 86 個(gè)相關(guān)中醫(yī)四診信息變量及肺功能、 生活質(zhì)量等客觀指標(biāo)； 借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)工具, 以聚類(lèi)分析、 因子分析、 方差分析、頻數(shù)分析為主, 在相關(guān)專(zhuān)家參與下, 擬定 COPD 的中醫(yī)臨床辨證模式； 探索性分析各證型臨床分布規(guī)律及與肺功能、 生活質(zhì)量的關(guān)系。 結(jié)果初步

2、擬定 COPD 臨床辨證分型模式(6 個(gè)證型) ： 肺氣虛型、 風(fēng)寒襲肺型、 肺脾氣陰兩虛型、 肺腎陰虛型、 痰飲伏肺兼肝郁脾虛型、 痰瘀交結(jié)兼心腎陽(yáng)虛型。 證型間存在一定的兼加規(guī)律； 隨著病程發(fā)展, 證型特征存在一定的演變規(guī)律。 證型與肺功能、 生活質(zhì)量關(guān)系存在規(guī)律性。 結(jié)論初步擬定了 COPD 辨證標(biāo)準(zhǔn)； 臨床證型分布及證型與肺功能、 生活質(zhì)量關(guān)系顯示出一定的規(guī)律性, 對(duì) COPD 臨床實(shí)踐及證型規(guī)范化研究有一定的參考價(jià)值。 【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病； 辨證標(biāo)準(zhǔn)； 證型分布； 肺功能；生活質(zhì)量； 臨床流行病學(xué)； 聚類(lèi)分析； 因子分析 Abstract： ObjectiveTostudy

3、generallawoftypingaccordingtosyndromedifferentiationofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD) . MethodBasedonlargesampleprospectiveClinicalEpidemiologyinvestigation,symptoms, conditionsoftongue, pulseaccordingtoTCMandpulmonaryfunction, qualityoflifein616patientsofCOPDwerecollected. BymeansofFrequen

4、ciesprocedure, factoranalysis, clusteranalysisandanalysisofvarianceinSPSS11. 5, analyzetheinvestigateddataandlaydifficienttypesofsyndromeofCOPDaccordingtoTCM. Meanwhile, exploreddistinctdistributionandtherelationbetweentypesofsyndromeandpulmonaryfunction, qualityoflifeinpatient5withCOPD. ResultThere

5、weresixtypesaccordingtosyndromedifferentiationofCOPD, deficiencyoflung-qi, pathogenicwind-coldattackinglung, deficiencyofpulmonosplenicbothvitalenergyandyin, yin-deficiencyofthelungandkidney, stagnationofphlegmandpathogenicfluid-reteneioninlungfollowingsplenicastheniaandstagnationofliver-qi, bloodst

6、asis-phlegmfollowingdeficiencyofheart-yangandkidney-yang. ThereweremultipletypesofsyndromeinCOPDpatients, therelationwasdetectedbetweeneachtypeofsyndromeandlungfunction, qualityoflife. ConclusionTodrawassistancefromclinicalepidemiologyandmathematicalstatisticsmethod, theinitialstandardofdifferentiat

7、ionofsymptomsandsignstoCOPDwaslayed. TheregularityoftypesofsyndrometoCOPDwasdetected. TheresultcouldbeusedindiagnosisofCOPD, andthem ethodcouldbecommunicatedinthestandardizationresearchofsyndromedifferentiation. Keywords： COPD； typingaccordingtosyndromedifferentiation；distributionofsyndrometype ；lun

8、gfunction ；qualityoflife ；clinicalepidemiology； clusteranalysis； factoranalysis 證候規(guī)范化、 標(biāo)準(zhǔn)化研究是目前中醫(yī)研究的一個(gè)熱點(diǎn)和難點(diǎn)。 現(xiàn)有的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)多是古代或現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)總結(jié), 很難形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 臨床辨證多隸屬于中醫(yī)多個(gè)證或病的范疇, 如： 咳嗽、 喘證、 肺脹、 痰飲等病證。 本研究從臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的角度, 對(duì) COPD 辨證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了研究, 以期能為證候標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化研究及 COPD 的臨床辨證提供一定的參考。 1 研究思路 通過(guò)大樣本臨床流行病學(xué)/DME

9、的前瞻性調(diào)查, 收集COPD患者相關(guān)中醫(yī)四診信息變量； 借助現(xiàn)代數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)理論和方法, 挖掘大量數(shù)據(jù)本身所蘊(yùn)含的內(nèi)部規(guī)律； 結(jié)合中醫(yī)理論, 分析數(shù)據(jù)規(guī)律的專(zhuān)業(yè)意義。 2 研究方法 2. 1 調(diào)查表格的設(shè)計(jì) 2. 1. 1 信息變量選取 查閱近 10 年文獻(xiàn)報(bào)道的有關(guān)中醫(yī)藥對(duì) COPD 認(rèn)識(shí)的文章(108 篇)及中醫(yī)診斷學(xué) (五版教材) 、中醫(yī)內(nèi)科學(xué) (五版教材) 、上海市診療常規(guī) 等屬咳嗽、喘證、肺脹 等范疇者, 從中收集所有涉及到的中醫(yī)四診的癥狀體征, 確定基本信息變量。 為保證信息采集的準(zhǔn)確性, 各變量中細(xì)分信息, 按不同變量處理, 如： 咯痰可分為痰質(zhì)、痰色、痰量； 痰色又可有黃、 白、

10、 其他之分。 依照此法, 共收集基本信息變量105 個(gè)。 2. 1. 2 信息變量的賦值 根據(jù)中醫(yī)辨證特點(diǎn)和信息處理的需要, 通過(guò)咨詢(xún)有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家和既往參與過(guò)類(lèi)似研究的專(zhuān)家, 變量賦值具體擬定如下： 將辨證特異性變量咳嗽、 咯痰、 喘息按臨床程度各分為 3 個(gè)不同等級(jí)變； 其余癥狀、 體征變量按二分類(lèi)變量賦值(即有該信息負(fù) 1 分, 無(wú)則負(fù) 0 分) ；舌象變量按舌體、 舌苔、 舌津分列 COPD 常見(jiàn)基礎(chǔ)項(xiàng)目, 均按二分類(lèi)變量賦值(即有該信息負(fù) 1 分, 無(wú)則負(fù) 0 分) ； 脈象變量按浮、 沉、 遲、數(shù)、 滑、 澀、 濡、 緊、 弦、 結(jié)、 代、 促等 12 條信息變量及左右脈是否相同選

11、項(xiàng), 均按二分類(lèi)變量賦值(即有該信息負(fù) 1 分, 無(wú)則負(fù) 0 分) 。 2. 2 臨床調(diào)查的實(shí)施 調(diào)查病例來(lái)自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、 曙光醫(yī)院、 岳陽(yáng)醫(yī)院和江蘇省泰州市中醫(yī)院, 2005 年 3 月2006 年 3 月住院及門(mén)診符合最新指南1-2COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)且能配合問(wèn)卷調(diào)查的患者, 排除已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并有氣流阻塞的一些疾病患者(如囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎或閉塞性細(xì)支氣管炎等) 。 由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的臨床醫(yī)師采用問(wèn)卷調(diào)查的方式共完成調(diào)查621 例, 其中 4例患者因缺少大部分調(diào)查信息而被剔除, 1 例患者缺失主要辨證信息而未進(jìn)行證型研究數(shù)據(jù)分析。 臨床診斷 COPD

12、急性加重期 442 例(71. 6%) , 緩解期 175 例(28. 4%) ； 男性 350 例(56. 7%) , 女性 267 例(43. 3%) ； 年齡最小 30 歲,最大 95 歲, 平均年齡(68. 1112. 15) 歲； 病程最短 1 年, 最長(zhǎng) 70 年,平均病程(14. 5912. 51) 年； 111 例(18%) 患者有家族性遺傳傾向； 250例(40. 5%) 患者有吸煙史。 2. 3 數(shù)據(jù)挖掘3-6 采用 SPSS13. 0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求完成數(shù)據(jù)庫(kù)的建立、 數(shù)據(jù)錄入、 核對(duì)和管理, 在統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家和中醫(yī)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家指導(dǎo)下完成。 2. 3. 1

13、調(diào)查對(duì)象一般資料的臨床分布特征描述性統(tǒng)計(jì)分析 包括性別、 年齡、 病程、 吸煙情況、 住院情況、 既往和家族疾病史等。 2. 3. 2 變量分類(lèi)(分型) 調(diào)查辨證信息變量進(jìn)行初步頻數(shù)統(tǒng)計(jì), 按照統(tǒng)計(jì)學(xué)慣例剔除頻數(shù)在 7%以下變量, 共保留 86 個(gè)信息變量。 將濾過(guò)后得到的 86 個(gè)辨證信息變量進(jìn)行分層聚類(lèi)(指標(biāo)聚類(lèi)) ,不斷嘗試后采用離均差平方和法(WardsMethod) 測(cè)算各數(shù)據(jù)間二分類(lèi)變量歐幾里得距離(BinarySquaredEuclideanDistance) , 將距離最近的兩條數(shù)據(jù)并為一個(gè)類(lèi)別, 從而成為 n-1 各類(lèi)別, 新產(chǎn)生的類(lèi)別與其他各個(gè)類(lèi)別間的距離形成新的距陣, 按

14、同樣原則, 再將距離最接近的兩個(gè)類(lèi)別合并, 以此類(lèi)推, 直到所有的數(shù)據(jù)都合并成為一個(gè)類(lèi)別為止。 根據(jù)聚類(lèi)分析的核心思想(同組類(lèi)變量間距離或差異最小, 不同組類(lèi)變量間距離或差異較大) , 通過(guò)聚類(lèi)樹(shù)狀圖分析, 將 86 個(gè)信息變量分為六組類(lèi)(證型) 。 分別對(duì)聚類(lèi)得來(lái)的 6 組類(lèi)變量進(jìn)行因子分析： A. 根據(jù)因子分析提取數(shù)據(jù)集主要信息的降維思想對(duì)各變量集進(jìn)行因子分析, 參考各公 因子因子載荷和方差貢獻(xiàn)率, 分析變量集中各變量的信息權(quán)重或稱(chēng)重要性, 結(jié)合專(zhuān)業(yè)理論及專(zhuān)家咨詢(xún), 擬定 COPD 辨證分型模式。 B. 結(jié)合專(zhuān)業(yè)特點(diǎn), 咨詢(xún)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家, 考慮本調(diào)查的信息采集特點(diǎn), 可能存在較多的混雜因素,

15、 因子分析提取的公因子對(duì)變量信息集解釋程度可能不是很高, 如果因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率大于 60%, 就認(rèn)為公因子反映了該變量集的主要信息。 為更明確顯示各公因子特征, 因子分析后作因子旋轉(zhuǎn)(旋轉(zhuǎn)后總含帶信息量不變) , 增加各因子間的距離, 并且因子載荷矩陣(ComponentMatrix) 表僅顯示大于等于 0. 5 的因子載荷。 C. 因子分析前,首先進(jìn)行抽樣適合程度統(tǒng)計(jì)量 KMO 和 Bartlett 球形檢驗(yàn), 判斷變量間的偏相關(guān)性和各變量是否各自獨(dú)立, 分析是否適用于因子分析。 參考因子共性方差大于 0. 5 的變量數(shù)占總變量數(shù)的比例, 當(dāng)該值越大時(shí), 表明大多數(shù)變量都能被因子加以解釋,

16、 另一個(gè)角度衡量應(yīng)用因子分析適宜性。 2. 3. 3 證型分布特征3 先將 616 例患者通過(guò)聚類(lèi)分析分類(lèi), 形成具有相同證型特征的患者群體, 再對(duì)每一類(lèi)患者群體的主要證型特征進(jìn)行分析。 根據(jù) SPSS 輸出函數(shù)系數(shù)矩陣, 采用回歸方法求出因子得分函數(shù),計(jì)算出各樣本在不同公因子上的公因子得分 faci_n(SPSS 能自動(dòng)生成) , 以此來(lái)表示各樣本函帶不同公因子信息的多少, 從專(zhuān)業(yè)上講就是 函帶不同證型(病機(jī)) 特點(diǎn)的分量。 再按如下公式計(jì)算每一基礎(chǔ)證型的綜合統(tǒng)計(jì)量 COMF-n(表示每一樣本函帶每一基礎(chǔ)證型主要病機(jī)特點(diǎn)的多少) 。 COMF-n 1/( 1 2 i) *fac1_n 2/(

17、 1 2 i) *fac2_n i/( 1 2 i) *faci_n 上述公式中, COMF-n 是樣本在第 n 個(gè)基礎(chǔ)證型上的綜合得分, i為方差貢獻(xiàn)率的權(quán)數(shù), faci_n 為樣本在第 n 個(gè)基礎(chǔ)證型上第 i 個(gè)公因子上的得分。 將綜合公因子(COMF-n) 作為自變量對(duì) 616 例樣本進(jìn)行快速聚類(lèi)(K-Means 聚類(lèi)) , 通過(guò)不斷迭代并使用 K-means 算法不斷更換聚類(lèi)中心(分別以 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10 類(lèi)為中心) , 把觀察各樣本不斷分配到與之最近的聚類(lèi)中心, 結(jié)合聚不同類(lèi)型時(shí)各反映基本病機(jī)特征的公因子分布情況和各類(lèi)中心間距離, 最后將調(diào)查對(duì)象歸

18、為 7 類(lèi)。 進(jìn)行各群組間綜合因子得分和各公因子得分單因素方差分析(各組方差齊性檢驗(yàn), 依據(jù)綜合因子得分反映不同證型信息, 按群組綜合因子得分均數(shù)大小及各組間差異, 找出反映相應(yīng)基礎(chǔ)證型綜合因子得分(COMF-n) 均值最大和最小者, 可認(rèn)為綜合因子得分均值最大患者群主要反映該證型特征信息, 得分均值最小患者群函帶很少的該證型信息。 結(jié)合各群組患者信息變量的頻數(shù)特征進(jìn)行分析。 2. 4 建立 COPD 基礎(chǔ)證型的思路和方法 A. 結(jié)合因子分析中公因子的特征(函帶專(zhuān)業(yè)意義但不可直接測(cè)量的隨機(jī)變量) 和方差貢獻(xiàn)率及因子載荷的不同, 分析各因子函帶的中醫(yī)病機(jī)特征。 B. 按臟腑定病位、 寒熱虛實(shí)定病

19、性原則, 給各組類(lèi)變量集命名。 C. 根據(jù)各公因子方差貢獻(xiàn)率和變量因子載荷的不同, 確定主癥和次癥。 D. 證型名稱(chēng)符合中醫(yī)證候辨治軌范 7規(guī)范的原則。 3 研究結(jié)果 3. 1 辨證分型 肺氣虛型。 主癥： 輕度咳嗽、 輕度喘息、 輕度咯痰； 次癥： 痰色白、 脈滑。 具備 1 項(xiàng)主癥, 同時(shí)具備 1 項(xiàng)或 2 項(xiàng)次癥者可辨為此型。 脾虛肝郁兼痰飲伏肺型。 主癥： 食少、 納呆、 口淡無(wú)味、 腕痞； 次癥： 時(shí)有太息、 胸脅滿(mǎn)門(mén)、 自汗、 中度咳嗽、 中度咯痰、 中度喘息、脈沉無(wú)力或脈弦。 具備 1 項(xiàng)主癥, 同時(shí)具備 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。 痰瘀交結(jié)兼心腎陽(yáng)虛型。 主癥： 尿

20、黃、 發(fā)熱、 痰色黃或唇甲青紫、 面浮肢腫、 重度喘息、 形寒肢冷或便溏、 舌有齒痕或脈促；次癥： 惡心、 嘔吐、 尿后余瀝、 小便清長(zhǎng)、 胸痛、 痰稠、 舌紅、 舌黯紅、 舌體瘦薄、 苔薄黃、 苔薄黃膩、 脈代或澀或結(jié)或遲或緊。 具備 2 項(xiàng)主癥, 同時(shí)具備 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。 風(fēng)寒襲肺型。 主癥： 惡風(fēng)、 怕冷； 次癥： 頭昏、 頭暈、 痰稀、 舌淡紅、 苔薄白、 脈浮有力或濡。 具備 1 項(xiàng)主癥, 同時(shí)具備 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。 肺脾氣陰兩虛型。 主癥： 神疲、 少氣懶言、 體倦乏力； 次癥： 胸悶、 痰粘、 脈數(shù)、 舌少津。 具備 1 項(xiàng)主癥, 同

21、時(shí)具備 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。 肺腎陰虛型。 主癥： 口渴、 口干、 盜汗、 便秘；次癥： 失眠、 多夢(mèng)、 健忘、 腰膝酸軟、 耳聾耳鳴、 夜尿頻多。 具備 1項(xiàng)主癥, 同時(shí)具備 2 項(xiàng)或 2 項(xiàng)以上次癥者可辨為此型。 3. 2 證型分布特征 借助因子分析方法, 分析調(diào)查了 COPD 患者的主要證型分布： 128例患者(20. 78%) 僅表現(xiàn)為肺氣虛型為主, 病變主要局限于肺, 臟腑虛損的征象不明顯； 183 例患者(29. 70%) 表現(xiàn)為肺脾氣陰兩虛型為主, 其中84 例(13. 64%) 兼見(jiàn)風(fēng)寒襲肺型, 病位主要在肺脾兩臟, 氣陰出現(xiàn)虧虛；167 例患者(27. 11

22、%) 痰飲實(shí)邪與肺脾腎虧虛、 陰陽(yáng)失衡并見(jiàn), 病變累及肺脾腎三臟, 氣虛同時(shí)出現(xiàn)臟腑陰陽(yáng)失恒, 多兼見(jiàn)痰飲實(shí)邪； 138 例患者(22. 41%) 痰瘀交結(jié)、氣虛運(yùn)行失常與陰陽(yáng)虛衰并見(jiàn), 病變累及肺脾腎心肝五臟, 臟腑陽(yáng)氣虛損明顯, 多表現(xiàn)為多臟腑虛衰(心腎為主) 與痰瘀實(shí)邪夾雜。 4 討論 中醫(yī)學(xué)按照古老的中國(guó)哲學(xué)思維方式對(duì)待人體的生理、病理, 其理論特征所決定的臨床信息采集和整合模式與現(xiàn)代科技(包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué))的思維方式有較大的差異, 使現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)很難充分利用目前科技飛速發(fā)展成果, 嚴(yán)重阻礙了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。 尋找中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科技的切入點(diǎn),充分利用科技信息豐富、發(fā)展中醫(yī)藥理論, 是當(dāng)代中醫(yī)藥工

23、作者面臨的緊迫問(wèn)題。 通過(guò)近半個(gè)世紀(jì)的摸索, 雖未實(shí)現(xiàn)理論的實(shí)質(zhì)性突破, 但形成了 一些認(rèn)識(shí)上的共識(shí), 其中證候作為聯(lián)系中醫(yī)理論基礎(chǔ)與臨床辨治的紐帶, 受到廣泛的關(guān)注, 并成為中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 辨證論治體系中辨證是論治的基礎(chǔ), 證候的提煉又是辨證的核心內(nèi)容, 進(jìn)一步加強(qiáng)證候的規(guī)范化、 標(biāo)準(zhǔn)化研究, 切實(shí)提高辨證論治水平已成為中醫(yī)藥界的共識(shí)。 現(xiàn)有的辨證分型主要根據(jù)古代或現(xiàn)代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn), 缺乏大型流行病學(xué)調(diào)查, 而現(xiàn)代人與古人在生活環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)水平以及治療條件等方面各有差異, 證型特征分布方面亦應(yīng)有所偏差。 本研究借助數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)模型, 將各證型的四診信息變量在辨證中的權(quán)重?cái)?shù)量化, 近而確定每一證型的主癥和次癥, 所得結(jié)果與傳統(tǒng)辨證分型及文獻(xiàn)分型不盡一致。 另外,在研究過(guò)程中, 數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)本身存在的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的局限性, 通過(guò)多位中醫(yī)藥專(zhuān)家咨詢(xún), 并和統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家協(xié)商的方法完成統(tǒng)計(jì)學(xué)與證型研究的結(jié)合。 本研究顯示, 128 例(20. 78%) COPD 患者病程相對(duì)較短(平均 7 年) ,僅主要表現(xiàn)為肺氣虛型為主。 183 例 COPD 患者(29. 70%) 病程平均 1113 年, 主要表現(xiàn)為肺脾氣陰兩虛型。 167 例患者(27. 11%) 病程平均約為1415 年, 主要表現(xiàn)為痰飲實(shí)邪與肺脾腎三臟虧虛